經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展*

馮皓宇 何李明 綜述 馬 迅 審校

(山西大醫(yī)院骨科，太原 030032)

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·文獻(xiàn)綜述·

經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展*

馮皓宇**何李明 綜述 馬 迅 審校

(山西大醫(yī)院骨科，太原 030032)

開放手術(shù)治療腰椎間盤突出癥創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、費用高，隨著新技術(shù)及新材料的發(fā)展，在保證/提高療效的前提下，先后出現(xiàn)經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù)、經(jīng)皮激光汽化椎間盤減壓術(shù)、經(jīng)皮低溫等離子射頻消融髓核成形術(shù)、臭氧髓核消融術(shù)、膠原酶溶解術(shù)、顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)(micro endoscopic discectomy, MED)等，但以上方法適應(yīng)證窄，療效不確定，臨床應(yīng)用不廣泛。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤髓核切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)在局部麻醉下完成手術(shù)操作，術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少、視野清晰，具有安全、對脊柱的穩(wěn)定性破壞小、操作時不易損傷神經(jīng)、術(shù)后瘢痕組織極少造成椎管及神經(jīng)的粘連、治療失敗行后路補救手術(shù)較為容易等優(yōu)點[1～5]，適應(yīng)證相對較廣，可拓展性強。近年來，PELD被廣泛應(yīng)用于腰椎退變性疾病的治療，本文就其發(fā)展史、優(yōu)勢、臨床應(yīng)用、并發(fā)癥做一綜述。

1 椎間孔鏡技術(shù)的發(fā)展史

1983年Kambin 首次報道經(jīng)后外側(cè)關(guān)節(jié)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(arthroscopic micro discetomy，AMD)的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備。隨著光纖內(nèi)鏡及手術(shù)器械的發(fā)展，1996 年Ditsworth 研制出經(jīng)椎間孔入路的脊柱內(nèi)鏡(transforaminal spinal endoscopy，TFSE)，允許器械在工作管道內(nèi)靈活操作。1997 年Yeung 研制出第3 代脊柱內(nèi)鏡(Yeung endoscopy spine system，YESS)，其入路與經(jīng)皮髓核溶解術(shù)等入路相同。2003 年Hoogland 研發(fā)出脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)(Thomas Hoogland Endoscopy Spine Systems，THESSYS)，其倡導(dǎo)的THESSYS技術(shù)入路與YESS 技術(shù)相似，不同點在其進(jìn)針點離后正中線的距離比YESS 技術(shù)更遠(yuǎn)，與冠狀面的夾角也更小，尤其適用于游離或脫出的椎間盤突出。

目前，臨床上最常采用的2種術(shù)式為：Yeung等[3]介紹的YESS(Yeung endoscopic spine system)技術(shù)和Hoogland等[6]設(shè)計的TESSYS(transforaminal endoscopic spine system)技術(shù)。雖然這2種技術(shù)都是在局麻下經(jīng)后外側(cè)入路行腰椎間盤切除，但在手術(shù)理念、穿刺方向和手術(shù)工作套管的位置上都有所不同。YESS技術(shù)采用經(jīng)椎間孔內(nèi)Kambin安全三角區(qū)進(jìn)入椎間盤，由椎間盤內(nèi)向外逐步切除椎間盤組織，并在高速磨鉆、雙極射頻和側(cè)孔激光輔助下行椎間孔擴大成形的單通道或雙通道技術(shù)(in-out)。Hoogland設(shè)計了一套不同直徑的椎間孔鉸刀，通過逐級鉸除部分上關(guān)節(jié)突前下緣骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，擴大椎間孔。將手術(shù)工作導(dǎo)管直接置入椎管，在椎間孔內(nèi)鏡輔助下，經(jīng)硬脊膜前間隙直視下取出脫出或游離的腰椎間盤組織，并可同時行腰椎間孔擴大成形(out-in)。隨著技術(shù)的發(fā)展成熟，無論YESS還是TESSYS，目前均可達(dá)到髓核切除、神經(jīng)根減壓、椎間孔成形等目的，2種技術(shù)發(fā)展目的逐漸趨向一致，目前學(xué)者一般稱為PELD技術(shù)，可根據(jù)配置設(shè)備和醫(yī)生培訓(xùn)情況進(jìn)行選擇。Gu等[7]對YESS和TESSYS技術(shù)進(jìn)行了對比，結(jié)果顯示：TESSYS中穿刺針到神經(jīng)根的距離更長，YESS中穿刺針到硬膜的距離更長，設(shè)計理念的不同決定距離的不同。在2種技術(shù)中，內(nèi)鏡所致神經(jīng)根壓迫發(fā)生率一樣高。

L5～S1具有獨特的解剖結(jié)構(gòu)，包括大的關(guān)節(jié)突，狹窄的椎間孔，狹窄的椎間隙和一個寬大的椎板間隙。PLED有2種入路，椎板間和經(jīng)椎間孔。僅根據(jù)術(shù)者喜好和髂骨與椎間隙的解剖結(jié)構(gòu)決定手術(shù)入路是可疑的。Choi等[8]對2家醫(yī)療機構(gòu)椎間孔入路TF-PELD(transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，TF-PELD)和經(jīng)椎板間入路IL-PELD(interlaminar percutaneous endoscopic lumbar discectomy，IL-PELD)治療30例L5～S1椎間盤突出進(jìn)行臨床觀察，分析椎間盤突出類型、大小、位置、遷移、椎間盤高度、椎間孔大小、髂腰部的角度、髂骨的高度、椎板間間隙的大小，術(shù)前后疼痛采用VAS評分，功能狀態(tài)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)進(jìn)行評估，對重返工作崗位時間進(jìn)行評估。結(jié)果顯示：TF-PELD適用于神經(jīng)根肩部、中央型和復(fù)發(fā)性的椎間盤突出，而IL-PELD適用于神經(jīng)根腋部和脫出移位的椎間盤突出，尤其適用于高平面的椎間盤脫出。

2 PELD 操作方法

目前，經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡術(shù)大多數(shù)學(xué)者采用俯臥位、腰部稍后凸下手術(shù)，也有不少學(xué)者采取側(cè)臥位下進(jìn)行手術(shù)[9]。Matsumoto等[10]認(rèn)為側(cè)臥位下手術(shù)可以墊枕，有利于開放患者術(shù)側(cè)椎間孔，可以使硬膜囊偏向?qū)?cè)，有利于患者術(shù)中操作，手術(shù)安全性相對較高。楚磊等[11]認(rèn)為側(cè)臥位及俯臥位手術(shù)療效均顯著，可根據(jù)患者術(shù)中耐受情況選擇。

YESS定位[12]：在前后位X線透視下，用克氏針沿腰椎棘突中點標(biāo)定一條縱線，再沿椎間隙中央標(biāo)定一條橫線，兩線交點為正位像椎間盤中點。在上、下椎弓根之間標(biāo)定纖維環(huán)安全穿刺三角區(qū)。在側(cè)位X線透視下，沿椎間盤的傾斜方向標(biāo)定出椎間盤的側(cè)位線，該側(cè)位線與經(jīng)椎間的橫線之間的交點為穿刺點。L2～3和L3～4的穿刺點位于棘突中線外側(cè)8～10 cm，L4～5和L5～S1穿刺點位于棘突中線外側(cè)12～14 cm。根據(jù)患者椎間孔的大小和體形調(diào)整穿刺點的位置，椎間孔越小、身體越胖，穿刺點越偏外側(cè)。標(biāo)準(zhǔn)的YESS穿刺點為C形臂X線機正位透視下穿刺針尖位于上、下椎弓根中心點的連線上；側(cè)位透視下穿刺針尖位于上、下椎體后緣連線上。TESSYS[12]定位：于C形臂X線機正位透視下標(biāo)定腰椎棘突中線和經(jīng)椎間盤上緣的水平線，側(cè)位透視下沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條經(jīng)下位椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與經(jīng)椎間盤上緣水平線的交點為穿刺點。對于L5～S1椎間盤，應(yīng)在正位透視下標(biāo)定髂嵴最高點連線和經(jīng)嵴和椎間盤上緣的水平線，側(cè)位透視下標(biāo)定一條經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突到S1椎體后上緣的側(cè)位線，該側(cè)位線與髂嵴最高點連線的交點為穿刺點。穿刺方向為S1椎體后上緣，通常L4～5的外展穿刺角為30°～40°，L5～S1為40°～50°。

穿刺完畢行椎間盤造影：經(jīng)穿刺導(dǎo)針注入造影劑碘海醇和亞甲藍(lán)混合液(3∶1) ，對椎間盤造影，詢問患者是否感到腰痛或根性疼痛，進(jìn)行疼痛誘發(fā)實驗[13]。造影完畢后用不同大小的經(jīng)皮軟組織擴張管道逐級擴張軟組織，對狹窄的椎間孔進(jìn)行擴大成形；最后置入工作套管，椎間孔鏡經(jīng)工作套管在直視下清除椎管內(nèi)及椎間盤內(nèi)的髓椎組織，探查和松解神經(jīng)根，雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)。

3 PELD 在腰椎疾病中的應(yīng)用

3.1 治療腰椎間盤突出癥

Yeung等[3]報道PELD治療腰椎間盤突出癥307例，采用MacNab方法評估，手術(shù)滿意率89.3%。Schubert等[14]報道PELD 558例，術(shù)后隨訪2年，優(yōu)良率95.3%，術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥，也無感染病例，術(shù)后復(fù)發(fā)率僅為3.6%。Kafadar 等[15]對42例PELD 隨訪15個月，優(yōu)良率為77%，其中6 例脫垂游離型效果尤其明顯，說明PELD可治療脫垂游離型椎間盤突出癥。Ahn等[16]對45例上位腰椎PELD 進(jìn)行隨訪，優(yōu)良率77.8%，VAS 評分由8.38分降至2.36分(P<0.0001)。Kim等[17]報道53例(單節(jié)段34例，多節(jié)段19 例)脫垂游離型椎間盤突出行可彎曲導(dǎo)針PELD，術(shù)前腿部疼痛VAS評分(9.32±0.43)分，術(shù)后(1.78±0.71)分，ODI術(shù)前(79.82±4.53)分，術(shù)后(15.27±3.82)分。Zhou等[18]報道采用YSEE、METRx、X-tube治療不同類型極外側(cè)型椎間盤突出52例，取得滿意療效，3組對比顯示，YESS組比其余2組有手術(shù)時間縮短、手術(shù)創(chuàng)傷更小等優(yōu)勢。Jasper等[19]回顧195例腰腿痛，這些患者曾經(jīng)接受一個或者多個節(jié)段椎間孔鏡下椎間盤切除合并椎間孔成形手術(shù)，結(jié)果顯示單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者行單節(jié)段PELD改善率達(dá)83.9%，而多節(jié)段腰椎間盤突出癥患者行單節(jié)段手術(shù)患者改善率為69.7%，改善率取決于術(shù)前對責(zé)任間隙的準(zhǔn)確判斷。綜上，PELD治療腰椎間盤突出癥是一種安全、有效、復(fù)發(fā)率較低的手術(shù)，適用于各種類型椎間盤突出癥。

3.2 治療椎間盤源性腰痛

目前認(rèn)為除影像學(xué)檢查確定的神經(jīng)根受到壓迫引起的慢性腰痛，由椎間盤本身結(jié)構(gòu)及功能紊亂所致的腰痛即為椎間盤源性腰痛[20]。慢性椎間盤源性腰痛的治療比較困難，保守治療通常無法滿意地緩解疼痛[21]。內(nèi)鏡經(jīng)后外側(cè)椎間孔入路直接置入椎間盤，在直視下摘除退變髓核組織，用機械切除器械結(jié)合頭部可屈曲射頻切除及消融退變的髓核組織及纖維環(huán)裂隙內(nèi)的髓核組織和肉芽組織。內(nèi)鏡下可以看到纖維環(huán)缺損處在射頻消融后出現(xiàn)回縮，肉芽組織和炎性組織被完全消融。射頻電極熱凝被認(rèn)為可以消融長入纖維環(huán)裂隙內(nèi)的過敏的神經(jīng)終末感受器而達(dá)到止痛的目的，同時術(shù)中持續(xù)的鹽水灌洗可以沖洗出殘留的髓核碎片、炎性介質(zhì)，這些具有神經(jīng)刺激性的物質(zhì)是產(chǎn)生腰痛的部分原因。治療結(jié)束時內(nèi)鏡下只能觀察到少許的碳化組織[22]。側(cè)后路經(jīng)椎間孔鏡下椎間盤髓核切除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)是慢性椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)治療方法， 該手術(shù)由Yeung 在1997 年開始用于臨床。Tsou等[23]對113例PELD治療慢性腰椎間盤源性疼痛進(jìn)行回顧分析，隨訪最少2年，采用改良MacNab評分，83例(73.5%)效果滿意，包括優(yōu)17例(15%)、良32例(28.3%)、可34 例(30.1%)；30例(26.5%)效果差，8 例行腰椎融合手術(shù)，7例再次行內(nèi)鏡下手術(shù)，3 例行腰椎椎板切除術(shù)。李振宙等[24]采用PELD、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療25 例經(jīng)椎間盤造影證實的間盤源性腰痛，隨訪6～10個月，術(shù)后腰痛VAS評分較術(shù)前有明顯降低，且術(shù)后6個月內(nèi)腰痛VAS評分無明顯反彈，術(shù)前伴有下肢疼痛不適的4例術(shù)后下肢癥狀均明顯緩解，按MacNab 評分標(biāo)準(zhǔn)，6個月隨訪優(yōu)良率為92.0%(23/25)。吳聞文等[22]對2007年4 ～9月25例經(jīng)椎間盤造影證實的椎間盤源性腰痛進(jìn)行分析，12個月隨訪時優(yōu)11例，良12例，可2例，總有效率100%，優(yōu)良率92%?？梢?，對椎間盤源性腰痛的治療，PELD聯(lián)合射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)能獲得較為滿意的療效。

3.3 治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥

PELD可以避開原手術(shù)瘢痕到達(dá)手術(shù)部位，在局麻下進(jìn)行，及時發(fā)現(xiàn)任何損傷神經(jīng)根的可能，降低腦脊液漏、神經(jīng)損傷、感染等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥在開放性手術(shù)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥中發(fā)生率較PELD高。Ruetten等[25]對87例傳統(tǒng)手術(shù)后復(fù)發(fā)的腰椎間盤突出癥行PELD，術(shù)后隨訪2年，79%的患者不再有腿痛，16%的患者偶感疼痛，再次復(fù)發(fā)率僅為5.7%。Hoogland等[5]對238 例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果表明：在2年隨訪期內(nèi)，術(shù)后優(yōu)良率達(dá)85.71%，僅4.62%的患者效果不理想；VAS評分患者背部疼痛和腿部疼痛平均提高5.71分和5.85分。Shin等[26]回顧41例PELD治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥，平均隨訪16個月(13～42個月)，術(shù)前后VAS評分比較有統(tǒng)計學(xué)差異，滿意度90.2%，無患者發(fā)生大出血，2例復(fù)發(fā)后行開放手術(shù)，4例發(fā)生并發(fā)癥。

3.4 治療腰椎感染性疾病

Yang等[27]回顧性分析21例PELD治療后期腰椎感染，有嚴(yán)重神經(jīng)癥狀及脊柱不穩(wěn)的患者不被納入治療范圍。根據(jù)患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)研究將患者分為3組：并發(fā)椎旁肌膿腫、術(shù)后感染復(fù)發(fā)、多節(jié)段感染。臨床結(jié)果的評估：體格檢查、奧多姆標(biāo)準(zhǔn)，定期實驗室檢查，影像學(xué)研究，用于決定繼續(xù)保守治療還是手術(shù)治療。21例標(biāo)本中，19例(90.5%)細(xì)菌培養(yǎng)陽性，給予患者應(yīng)用敏感抗生素。3例2周內(nèi)再次行前路清創(chuàng)、融合手術(shù)，其余患者均獲得滿意的恢復(fù)，總體感染控制率達(dá)86%。1例硬膜外膿腫5個月后因L5～S1滑脫行融合手術(shù)，2例術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)節(jié)段短暫的感覺減退。表明PLED在治療腰椎感染疾病上取得成功：獲取細(xì)菌學(xué)診斷、緩解患者癥狀、幫助清除病灶。手術(shù)適應(yīng)證可以擴展至椎旁膿腫、術(shù)后復(fù)發(fā)感染。對多節(jié)段感染的患者好處有限，原因在于控制感染的作用有限和相應(yīng)節(jié)段的脊柱不穩(wěn)。

4 PELD 的并發(fā)癥及預(yù)防

術(shù)中并發(fā)癥包括髓核遺漏、神經(jīng)根損傷、腦脊液漏。術(shù)后并發(fā)癥包括椎間隙感染、復(fù)發(fā)、神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛[28]。嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)證、無菌技術(shù)、手術(shù)熟練度和適度的術(shù)后康復(fù)鍛煉是減少并發(fā)癥的有效方法。術(shù)后神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛是經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡術(shù)后最常見的并發(fā)癥，術(shù)后感覺異常的發(fā)生率為7%～25%[29]，一般為一過性，通常發(fā)生在術(shù)后數(shù)日或數(shù)周。雖然經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡手術(shù)后發(fā)生神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛的確切原因尚不完全清楚，但不少學(xué)者認(rèn)為手術(shù)操作過程中過度刺激或損傷神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)，特別是術(shù)中反復(fù)的椎間孔穿刺，因工作套管安置太靠椎間孔近端從而擠壓神經(jīng)根和脊神經(jīng)節(jié)，以及雙極射頻電刀或激光的過度使用都是導(dǎo)致術(shù)后神經(jīng)根充血水腫和脊神經(jīng)節(jié)炎的主要原因[30]。Ahn等[31]統(tǒng)計816例PELD，9例(1.1%)發(fā)生有癥狀的腦脊液漏。Ahn等[32]統(tǒng)計9821例PELD，其中12例(0.12%)發(fā)生椎間隙感染，他們認(rèn)為術(shù)后感染發(fā)生率極低，一旦發(fā)生進(jìn)展快，較開放手術(shù)嚴(yán)重，需要嚴(yán)密預(yù)防。Ahn 等[33]統(tǒng)計412例PELD，4例(0.97%)發(fā)生后腹膜血腫，其中2例經(jīng)保守治療好轉(zhuǎn)，2例經(jīng)再次手術(shù)清除血腫。對于熟練的微創(chuàng)外科醫(yī)生，并發(fā)癥發(fā)生率很低。規(guī)范的培訓(xùn)學(xué)習(xí)機臨床經(jīng)驗對降低手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)療效有重要的意義。

5 學(xué)習(xí)曲線

Morgenstern等[34]對1名外科醫(yī)生學(xué)習(xí)使用PELD治療腰椎間盤突出癥進(jìn)行觀察研究，該醫(yī)生具有豐富的脊柱開放手術(shù)、膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗，行PELD 144例，采用MacNab標(biāo)準(zhǔn)評估患者滿意度。結(jié)果顯示學(xué)習(xí)曲線在第72例時發(fā)生明顯陡峭的改變，患者滿意度從75%良、18%可、7%差改變?yōu)?0.3%良、9.7%可、0差。雖然研究結(jié)果受培訓(xùn)條件、之前的技術(shù)水平等因素影響，仍可說明PELD具有較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，但學(xué)習(xí)成熟后，療效滿意，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。Wang等[35]對2名外科醫(yī)生進(jìn)行的前60例PELD進(jìn)行臨床觀察，觀察結(jié)果顯示經(jīng)過嚴(yán)格PELD技術(shù)培訓(xùn)的醫(yī)生，從各方面均優(yōu)于缺乏培訓(xùn)的醫(yī)生。周躍等[36]認(rèn)為經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下手術(shù)有陡峭的學(xué)習(xí)曲線，但通過正規(guī)培訓(xùn)后每個脊柱外科醫(yī)生都能掌握。在學(xué)習(xí)任何一個新技術(shù)的過程中，手術(shù)早期并發(fā)癥的發(fā)生率都比較高，但隨著手術(shù)操作經(jīng)驗和技巧的提高，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率會迅速降低。

6 展望

目前，PELD已廣泛應(yīng)用于臨床，技術(shù)逐漸成熟，被廣大醫(yī)生及患者所接受，并且該技術(shù)有較強的可拓展性，在未來將成為脊柱微創(chuàng)技術(shù)的主要發(fā)展方向，如經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)腰椎間融合和椎間盤的再生。經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下手術(shù)的未來一片光明，伴隨新的影像系統(tǒng)、內(nèi)鏡、內(nèi)鏡器械的迅速發(fā)展，經(jīng)皮椎間孔內(nèi)鏡下的微創(chuàng)腰椎融合、髓核置換和干細(xì)胞移植促進(jìn)椎問盤的修復(fù)與再生等手術(shù)，必將成為未來最具發(fā)展?jié)摿妥钗?chuàng)的脊柱內(nèi)鏡技術(shù)之一。

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(修回日期：2014-10-03)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

*山西省衛(wèi)生廳科技攻關(guān)項目(項目編號：2011009) **

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R681.5+3

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1009-6604(2015)03-0272-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.03.023

2014-05-13)