200例斑疹傷寒患者的誤診分析

楊付章

(山西省忻州市人民醫(yī)院，034000)

200例斑疹傷寒患者的誤診分析

楊付章

(山西省忻州市人民醫(yī)院，034000)

斑疹傷寒作為以鼠蚤為傳播媒介、立克次體所導(dǎo)致的急性傳染病，臨床主要以皮疹、頭痛、發(fā)熱、食欲不振等表現(xiàn)為主，部分患者還會伴有脾臟腫大、食欲不振、中耳炎、心肌炎、支氣管肺炎等并發(fā)癥，臨床診斷過程中由于不少患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，因此容易造成誤診與漏診，影響患者及時治療[1]。為提升對斑疹傷寒的臨床認識、降低誤診率，我院選取自1984年1月—2014年9月診治的斑疹傷寒患者共200例作為研究對象進行分析，臨床報道如下。

一般材料

選取自1984年1月～2014年9月我院診治的斑疹傷寒患者共200例作為研究對象進行分析，所有患者均符合《斑疹傷寒》診斷標準，簽署治療同意書。200例患者中男158例，女42例，年齡14～65歲，平均(33.1±4.6)歲，發(fā)病至來院就診時間2～10 d，平均(4.1±1.2)d，職業(yè)比例情況農(nóng)民76%(152例)，工人12.5%(25例)，學(xué)生4%(8例)，干部7.5%(15例)，所有患者全年均有發(fā)病，高發(fā)期集中在8～9月份。

臨床表現(xiàn)與實驗室檢查：多數(shù)急性起病，均有發(fā)熱，頭痛及不同程度的精神神經(jīng)癥狀，部分有皮疹(69例)，肝功能異常(10例)，心動過緩(1例)，白細胞低于4000×106/L(1例)，血小板減少(12例)，肝大(60例)，脾大(125例)，頸抵抗(15例)，尿蛋白陽性(2例)。外斐反應(yīng)OX19≥1∶160者120例，等于1∶80者60例，小于1∶80者18例。

誤診情況

200例患者均治愈，無死亡病例。誤診患者共56例，誤診情況為感冒3例，病毒性感染2例，急性扁桃體炎5例，肺部感染6例，病毒性肝炎12例，傷寒9例，結(jié)核性腦膜炎1例，病毒性腦炎2例，流行性乙型腦炎2例，流行性出血熱12例，急性腎炎2例。

治療與轉(zhuǎn)歸

斑疹傷寒患者治療以臥床休息、供給足量水分及熱量、做好護理工作、防止并發(fā)癥的發(fā)生為主，病后治療應(yīng)首選多西環(huán)素(河北東風(fēng)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20033872)，每日1次，每次200 mg，副作用(尤其是消化道副作用)較四環(huán)素、氯霉素小，多在24 h后退熱，癥狀改善，繼續(xù)用藥3～4 d痊愈。

討論

斑疹傷寒主要分為流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒，前者主要是以人虱為傳播媒介，后者以鼠蚤為傳播媒介，患者會因病原體影響出現(xiàn)血管病變即小血管炎，另外毒素也會引起免疫變態(tài)反應(yīng)與毒血癥[2]。斑疹傷寒的臨床表現(xiàn)各自不一，缺乏特異性，會傷及患者肝脾臟、心腎腦、皮膚等多種部位，本次治療中200例患者均有不同程度的傷及多部位臟器表現(xiàn)，患者病因可能與該地區(qū)鼠患有一定關(guān)系，且發(fā)病患者中男性較多，與男性經(jīng)常外出、下地等因素可能有關(guān)。本次診療研究中所選擇的病例中男性患者較多，這與臨床諸多報道結(jié)果保持了一致[2]，男性群體發(fā)病中一般青中年比例較高，且發(fā)病高峰期主要集中在春季、晚夏與秋季，綜合患者年齡、發(fā)病時間、發(fā)病情況、性別比例等情況分析來看，患者的發(fā)病與居住環(huán)境衛(wèi)生較差、有虱鼠蚤接觸史、貓狗養(yǎng)殖率較高等因素有一定關(guān)系，該分析結(jié)果對于流行病學(xué)資料的總結(jié)有一定參考價值，可更好地指導(dǎo)臨床中斑疹傷寒的預(yù)防、診斷與治療工作。

在對200例斑疹傷害患者進行臨床診療的過程中，通過分析患者臨床表現(xiàn)情況發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患者誤診的一大原因是因為臨床病癥表現(xiàn)缺乏特異性，但是均有發(fā)熱現(xiàn)象，高熱作為常見且典型的癥狀，多數(shù)表現(xiàn)為不規(guī)則熱，臨床早期診斷時考慮到其可能與患者不規(guī)則使用抗生素、誤服感冒藥、退燒藥等有一定關(guān)系，頭痛腹瀉等癥狀雖然也較為多見，但是因缺乏典型性因此對瘢痕傷寒診斷的價值不大。皮疹、肝功異常、脾臟腫大雖然可作為臨床診斷依據(jù)，但是因為患者中比例較低，因此也不能作為臨床準確診斷依據(jù)；外斐反應(yīng)OX19凝集效價升高雖然可作為瘢痕傷寒的診斷依據(jù)，但是因為受早期陽性率偏低等因素影響，無法作為確切診斷依據(jù)，最佳選擇時在患者不同病周進行動態(tài)監(jiān)測以確定病情；并發(fā)癥方面，患者以中毒性肝炎較為常見，其余還可見支氣管炎、心肌缺血、腦炎、急性腎炎等癥狀，這些表現(xiàn)都干擾了臨床中瘢痕傷寒的早期準確診斷，影響了后期準確診療計劃的制定。就目前臨床大部分研究資料來看，瘢痕傷寒在臨床表現(xiàn)上與敗血癥存在較多相似之處，二者都是以皮疹、感染中毒、持續(xù)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、肝脾腫大等為主表現(xiàn)，這也是為何臨床中被誤診為敗血癥幾率較高的原因，雖然本次研究中無患者被誤診為敗血癥，但是可作為臨床日后診療的重要參考依據(jù)以便及時排除干擾因素。瘢痕傷寒診斷中外裴氏反應(yīng)和血培養(yǎng)結(jié)果作為重要診斷依據(jù)需要其他多項信息進行確診，若患者出現(xiàn)中樞神經(jīng)異常癥狀如頭暈頭疼且腦電圖顯示異常，則很有可能被誤診為病區(qū)性腦炎，本次研究中有2例患者被誤診后病毒性腦炎；若患者有胸悶、憋氣、心肌酶譜改變、心電圖異常等癥狀則較易被誤診為心肌炎，本次研究中雖無患者誤診為心肌炎，但是臨床其他報道中心肌炎誤診率較高，必須在臨床診斷中加以重視；肺部胸片明顯異常且有咳嗽、憋喘癥狀者則容易誤診為肺炎、肺部感染等，本次研究中有不少患者誤診，需要加以注意。在治療方面，抗生素是斑疹傷害治療首選，為保證療效、降低臨床副作用及不良反應(yīng)，一般多選擇多西環(huán)素聯(lián)合洛美沙星、氯霉素、克拉霉素等二聯(lián)抗生素治療，本次臨床治療中選用了多西環(huán)素治療，效果較為出眾，患者副作用小，并且在治療過程中配以全面優(yōu)質(zhì)的身體護理，及時改善了患者發(fā)熱癥狀，在持續(xù)治療中取得了較為滿意的臨床效果，因此值得臨床大力推廣應(yīng)用。

斑疹傷寒早期癥狀不典型導(dǎo)致臨床容易誤診，在本次治療中200例患者有56例，誤診為其他病況，造成情況的原因主要有以下幾種:一是對斑疹傷寒的認識性與警惕性不足導(dǎo)致臨床誤診率偏高，由于斑疹傷寒主要通過鼠蚤、人虱等傳播感染，隨著衛(wèi)生條件的改善目前群體患病率不斷下降，因此臨床診斷中容易忽視對該種疾病的考慮，由于狗蚤、貓蚤也可能造成傳播與感染，因此要加以重視。二是患者臨床表現(xiàn)缺乏特異性，以頭痛、發(fā)熱、皮疹、肝脾腫大、肝功異常、心動過緩等癥狀為主要表現(xiàn)導(dǎo)致極易被判斷為感冒、傷寒、病毒性肝炎、腦炎、腎炎等癥狀。比如臨床中發(fā)熱、咽痛、咽部充血會被誤診為上呼吸道感染，發(fā)熱寒戰(zhàn)、肝脾腫大及腹脹可能被誤診為傷寒，發(fā)熱寒戰(zhàn)、皮疹、肝脾腫大、白細胞升高會誤診為流行性出血熱；上消化道癥狀加肝功損害可能被誤診為病毒性肝炎，肌肉酸痛加出血點、頭痛發(fā)熱等會被誤診為急性腎炎[3]。三是臨床實驗室檢查時由于外裴氏反應(yīng)早期陽性率偏低也容易導(dǎo)致誤診，因OX19效價多在患者發(fā)病兩周后開始呈現(xiàn)明顯升高，因此早期結(jié)合實驗室結(jié)果確診病情潛在誤診幾率較大[4]。

在本次患者的臨床診斷中，對患者實施血清學(xué)檢查時間過早導(dǎo)致誤診幾率偏高，一般而言患者在發(fā)病一周后才會呈現(xiàn)陽性結(jié)果，本次診斷時并未嚴格把握好這個檢查時間導(dǎo)致對最終確診結(jié)果影響較大。本次檢查中患者外斐氏反應(yīng)<1∶80者18例，臨床表現(xiàn)十分可疑，但是因排除較早所以干擾最終結(jié)果，對這些患者應(yīng)用抗立克次體進行治療后癥狀明顯得到好轉(zhuǎn)，治療一周后復(fù)查外裴氏反應(yīng)及時避免了漏診。臨床有報道顯示部分斑疹傷寒患者中外裴氏反應(yīng)假陽性較高，少部分可能會出現(xiàn)多尿癥狀，還有很多因多尿癥狀及血小板計數(shù)低被誤診為流行性出血熱，這些都干擾了臨床診斷與治療[3]。因此，面對臨床特異性表現(xiàn)不明顯的斑疹傷寒，要在結(jié)合患者臨床癥狀表現(xiàn)的基礎(chǔ)上通過詳細問詢患者病史、全面細致的實驗室檢查以實現(xiàn)最終準確診斷，減少誤診率與漏診率，保證患者獲得及時治療。

綜上所述，斑疹傷害臨床表現(xiàn)缺乏特異性易造成誤診，因此要詳細問詢患者情況配合實驗室檢查以做到準確診斷，方便臨床及時救治。

[1]范冬梅,劉昌軍.傷寒33例誤診分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2014，34(9):116-117.

[2]余榮華,梁潔,許紅梅.兒童傷寒125例臨床分析[J].中國實用兒科雜志,2010，25(7):539-542.

[3]田愛國,傅光軍.地方性斑疹傷寒誤診30例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2012，12(18):5023-5023.

[4]高捷,余亮科,韓秀紅.兒童斑疹傷寒的臨床特點及誤診分析[J].臨床兒科雜志,2010，28(9)：858.

2015-05-25)