自體腘繩肌腱、同種異體肌腱重建后交叉韌帶的療效比較

莫成敏 林秋喜

廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東潮州521000

自體腘繩肌腱、同種異體肌腱重建后交叉韌帶的療效比較

莫成敏 林秋喜

廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東潮州521000

目的比較膝關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱、同種異體肌腱兩種重建后交叉韌帶的療效。方法選擇2010年5月～2014年5月潮州市中心醫(yī)院收治的后交叉韌帶損傷患者21例，重建術(shù)式均由患者最后決定，其中自體腘繩肌腱重建組9例（自體腘繩肌腱重建組），同種異體肌腱重建組12例（異體肌腱重建組）。術(shù)后隨訪患者，記錄Lysholm評分、后抽屜試驗及KT-1000檢查膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)活動范圍、不良反應情況。結(jié)果隨訪8～36個月，兩組患者終末隨訪的Lysholm評分、KT-1000結(jié)果和后抽屈試驗陽性率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。自體腘繩肌腱重建組1例（11.1%）出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)10°屈曲受限；同種異體肌腱重建組2例（16.7%）出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)10°屈曲受限，屈曲受限發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。重建后患者均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、排斥反應、感染等并發(fā)癥。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱、同種異體肌腱重建后交叉韌帶均取得滿意的結(jié)果，并且療效相似。

后交叉韌帶；腘繩肌腱；同種異體肌腱；重建術(shù)；關(guān)節(jié)鏡

膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶（PCL）有防止脛骨過度后移、限制膝關(guān)節(jié)過伸、旋轉(zhuǎn)以及側(cè)方活動的功能，對保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定起到重要作用，在膝關(guān)節(jié)的運動中發(fā)揮著導向和限制作用［1］，斷裂后會引起膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)及旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)，繼發(fā)損害關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)，嚴重傷害膝關(guān)節(jié)［2］。膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)是一種治療后交叉韌帶損傷的新技術(shù)，因是鏡下操作，具有手術(shù)出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后整體病情恢復快［3-4］等特點，是當前治療嚴重后交叉韌帶損傷的首選方法。其中，移植物的選擇是手術(shù)治療的重要環(huán)節(jié)，影響術(shù)后患者的恢復情況。對于應用何種手術(shù)方式最好，目前尚無定論。潮州市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）骨外科應用關(guān)節(jié)鏡下重建后交叉韌帶，其中自體腘繩肌腱重建9例，同種異體肌腱重建12例，均取得良好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年5月～2014年5月潮州市中心醫(yī)院收治的后交叉韌帶損傷患者21例。診斷標準：①患者膝關(guān)節(jié)外傷后不穩(wěn)、打軟腿；②體格檢查提示后抽屜試驗陽性或Lachman征陽性；③MRI顯示PCL信號異常；④關(guān)節(jié)鏡下證實存在后交叉韌帶損傷。納入標準：經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下診斷為后交叉韌帶損傷的患者。排除標準：①全身情況較差暫無法接受手術(shù)患者；②合并血管神經(jīng)損傷或膝關(guān)節(jié)骨折患者。21例患者中男16例，女5例；年齡19～59歲，平均（30.5±0.1）歲；左膝9例，右膝12例；車禍13例，運動傷8例。術(shù)前檢查：16例患者有較明顯關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、局部按壓痛，關(guān)節(jié)屈伸活動明顯受限，9例后抽屜試驗陽性，21例Lachman征陽性。所有患者行MRI檢查，均提示后交叉韌帶損傷，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3例，半月板損傷8例。損傷到手術(shù)的時間：13例在受傷2個月以內(nèi)，7例在受傷后6個月以內(nèi)，1例在受傷后1年后。所有患者對治療均知情同意并簽署知情同意書，重建術(shù)式均由患者最后決定。根據(jù)重建術(shù)式不同，分為自體腘繩肌腱重建組（9例）和同種異體肌腱重建組（12例）。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

1.2.1 關(guān)節(jié)鏡檢查及并發(fā)癥處理8例合并半月板損傷行半月板成形；5例對髁間窩較狹窄的行髁間窩成形；關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)，清晰顯示后交叉韌帶殘端，在不影響視野及操作的前提下盡可能多地保留原后交叉韌帶殘端及其包繞的滑膜，有時為確保手術(shù)術(shù)程可完全切除韌帶殘端，21例患者中完全切除韌帶殘端的有8例。

1.2.2 移植物準備自體腘繩肌腱重建：膝關(guān)節(jié)屈曲90°，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣1～2 cm處做約3 cm縱行切口，找到半腱肌、股薄肌，用取腱器完整取出。取出肌腱需徹底清創(chuàng)，不能有肌肉組織殘留。將半腱肌、股薄肌肌腱對折合成為4股肌腱，用0號可吸收線在肌腱兩端連續(xù)套縫、編織，用約60 N的拉力牽拉肌腱5 min，生理鹽水及碘伏浸泡后放入鹽水紗布中備用。同種異體肌腱重建：超低溫同種異體肌腱由湖北聯(lián)結(jié)生物有限公司提供。用慶大霉素鹽水浸泡15 min，修整，兩端2號聚乙烯線編織，工作臺牽拉10 min備用。

1.2.3 脛骨、股骨隧道的準備膝關(guān)節(jié)屈曲90°，使用PCL專用脛骨定位器，內(nèi)口定位在脛骨后髁下1 cm、后正中偏外1 cm處，外口定位在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)2 cm處。導針沿套管鉆入脛骨，突破脛骨后側(cè)皮質(zhì)后取下定位器，與移植肌腱相同直徑空心鉆沿導針建立后交叉韌帶脛骨隧道。完成以上操作要注意避免損傷膝后神經(jīng)、血管組織。股骨隧道入口位于髁間窩內(nèi)側(cè)壁約1點（左膝）或11點（右膝）位置，入口距軟骨前緣約10 mm、距遠端緣約5 mm處。在定位點放隧道定位器并向內(nèi)上方鉆入克氏針，并從股骨遠端皮下穿出?？拷P(guān)節(jié)的部分沿導針鉆一與移植物直徑相同的粗隧道，長度為25 mm，余靠近外側(cè)的隧道部分使用4.5 cm的鉆頭鉆出。之后將股骨及脛骨的隧道內(nèi)口銼平。

1.2.4 植入、固定移植材料用牽引導針將牽引線與翻轉(zhuǎn)線通過兩隧道，從股骨隧道拉出。近端牽拉牽引線，使縫線鋼板呈縱向，依次將鈕扣鋼板和肌腱近段拉入股骨隧道。當肌腱上的標記線達到股骨隧道內(nèi)口時，證實移植肌腱已進入股骨隧道，微型鋼板也已完全從股骨隧道外口牽出。牽拉翻轉(zhuǎn)線，將微型鋼板由縱向轉(zhuǎn)為橫向使之卡于股骨隧道外口處。從脛骨入口處回拉肌腱，鋼板橫架于股骨隧道外口上。同種異體肌腱重建者在移植肌腱股骨端固定上有2例采用界面螺釘擠壓固定辦法，用一枚長3 cm可吸收的界面螺釘從關(guān)節(jié)腔內(nèi)沿股骨隧道方向擰入固定。處理移植肌腱脛骨端固定上，先屈伸膝20次后，之后于膝關(guān)節(jié)屈曲90°拉緊移植物，用可吸收的界面螺釘從脛骨隧道外擰入固定。去除脛骨外口外露的肌腱，關(guān)節(jié)鏡下探針檢查重建韌帶的張力和穩(wěn)定性。檢查后抽屜試驗陰性，放置關(guān)節(jié)內(nèi)引流管接負壓球，閉合傷口。

1.2.5 術(shù)后處理給予常規(guī)抗感染治療。重建后以石膏托外固定于膝伸直位，小腿后方用棉墊墊高以防脛骨下沉。關(guān)節(jié)周圍持續(xù)冰敷3 d，于48～72 h拔除關(guān)節(jié)內(nèi)引流管。麻醉清醒后即行患肢股四頭肌等長收縮、直腿抬高及足背伸跖屈活動。術(shù)后14 d拆線。術(shù)后2周開始在膝卡盤支具保護下進行膝關(guān)節(jié)屈伸活動鍛煉，必須于術(shù)后4周達到屈膝90°，于術(shù)后8周達到屈膝120°。術(shù)后4周開始，支具調(diào)于固定伸0°情況下進行下地負重鍛煉。支具佩戴時間為3個月。術(shù)后3～6個月進行患肢肌肉力量訓練，6個月后逐漸恢復一般性運動（提倡騎自行車鍛煉），1年后恢復體力勞動及體育運動。

1.3 觀察指標

①Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分：從患者跛行、疼痛、支撐、交鎖、腫脹、不穩(wěn)定、爬樓梯和下蹲共8項進行評分，滿分100分，分數(shù)越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。②后抽屜試驗及KT-1000：后抽屜試驗檢查方法是患者取仰臥位屈膝90°，檢查者雙手放在患者膝關(guān)節(jié)后方，拇指放在伸側(cè)，重復向后推壓小腿近端，出現(xiàn)脛骨在股骨上向后移動為陽性，后抽屜試驗陽性提示后交叉韌帶部分或完全斷裂。③KT-1000：通過測量雙側(cè)膝關(guān)節(jié)前后向松弛度的差異，評估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。④患膝關(guān)節(jié)的活動范圍。⑤不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 13.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

21例均獲得隨訪，隨訪時間為8～36個月，無中途退出者。兩組術(shù)后影像學情況見圖1～2。

2.1 兩組治療前后Lysholm評分、后抽屜試驗、KT-1000結(jié)果

術(shù)前與終末隨訪兩組的Lysholm評分比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明上述重建后交叉韌帶的兩種方法均能使患者術(shù)后獲得較良好的膝關(guān)節(jié)功能。兩組患者終末隨訪的Lysholm評分組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種重建后交叉韌帶辦法術(shù)后的膝關(guān)節(jié)整體功能相同。終末隨訪后抽屜試驗結(jié)果兩組患者均為陰性。術(shù)前與終末隨訪兩組的KT-1000結(jié)果比較，差異均有高度統(tǒng)計學意義（P＜0.01），說明兩種不同移植物重建后交叉韌帶均能獲得較滿意的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。兩組患者終末隨訪的KT-1000結(jié)果組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者Lysholm評分及KT-1000的結(jié)果

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.01

組別Lysholm評分（分）KT-1000（mm）自體腘繩肌腱重建組（n=9）術(shù)前終末隨訪同種異體肌腱重建組（n=12）術(shù)前終末隨訪41.4±1.3 88.1±2.0*9.0±1.0 1.1±0.4*39.7±2.1 87.1±2.8*8.3±1.3 1.0±0.3*

2.2 兩組關(guān)節(jié)活動范圍檢測結(jié)果

自體腘繩肌腱重建組1例（11.1%）出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)10°屈曲受限；同種異體肌腱重建組2例（16.7%）出現(xiàn)10°屈曲受限。兩組屈曲受限發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

兩組患者重建術(shù)后均未發(fā)生血管神經(jīng)損傷、排斥反應、感染等并發(fā)癥。

3 討論

后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)最強的韌帶，強度是前交叉韌帶2倍，其損傷將直接導致膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)，影響關(guān)節(jié)運動功能，遠期繼發(fā)關(guān)節(jié)內(nèi)其他結(jié)構(gòu)損傷，可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。目前，對于后交叉韌帶損傷，關(guān)節(jié)鏡下韌帶重建是恢復關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的最常用治療辦法。

選擇PCL重建移植物時，需要考慮其生物相容性、生物力學及機械性能［5-6］，同時需要考慮移植物應能給予可靠固定，并能使其較順暢通過骨隧道。目前常用的移植物包含自體肌腱、同種異體肌腱及人工材料。早期的各種人工韌帶因存在結(jié)構(gòu)缺陷、組織相容性較差等方面的問題，術(shù)后易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液、膝關(guān)節(jié)滑膜增生變性和重建韌帶疲勞斷裂等現(xiàn)象，臨床上未能廣泛應用，現(xiàn)在已基本被淘汰了。第4代人工LARS（ligament advanced reinforcement system）韌帶已應用于臨床，良好的生物強度、充足的資源使其有一定的優(yōu)勢，但因隨訪時間不夠長，其臨床療效仍有待進一步論證。另外，第4代人工韌帶高昂的價格也限制其推廣應用。目前，自體肌腱仍是移植重建后交叉韌帶最常用的材料，而同種異體肌腱作為移植物也越來越多地出現(xiàn)在后交叉韌帶重建領(lǐng)域［7］。

自體腘繩肌腱最重要的優(yōu)勢是其生物相容性好，重建術(shù)后骨-韌帶組織間易發(fā)生真正愈合，且其橫截面積較大，一般能提供足夠強度，還有其取材簡便、切口小，以上使其臨床上易得到廣泛應用，已被廣大醫(yī)生所認可［8］。四股半腱肌/股薄肌初始強度可達4000 N，是骨-髕腱-骨的2.5倍。自體腘繩肌腱移植后一般不會出現(xiàn)缺血壞死，重建的韌帶有良好的剛強度。不足之處，首先半腱肌腱、股薄肌腱有可能出現(xiàn)解剖學上的變異，造成移植物原料過短或過細，若移植物不能提供足夠強度及韌性，遠期可能出現(xiàn)松弛或自斷。有時為確保韌帶強度，需雙側(cè)取材。其次自體腘繩肌腱所取組織是膝關(guān)節(jié)原有結(jié)構(gòu)的一部分，對維護關(guān)節(jié)穩(wěn)定有一定輔助作用，部分重建患者術(shù)后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈伸肌力減弱現(xiàn)象，且持續(xù)時間較長［9］。膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量雖能通過鍛煉恢復，但對于較高體能要求的患者，以上現(xiàn)象難以接受。有學者通過增加肌腱數(shù)量來獲得更滿意的效果，由7股半腱肌和股薄肌重建后交叉韌帶比四股肌腱重建效果更好［10］，但因取材增加，創(chuàng)傷也增加，且一旦出現(xiàn)重建韌帶需二期翻修，醫(yī)生也難以應對。同種異體肌腱作為后交叉韌帶的重建材料，除能減少手術(shù)時間，主要優(yōu)勢是其不改變原有膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，不改變髕股關(guān)節(jié)運動關(guān)系，對膝關(guān)節(jié)周圍肌肉肌力也無明顯影響［11］，術(shù)后患者基本能完全恢復原有膝關(guān)節(jié)功能。同種異體肌腱還可依實際需要進行取材，在自體肌腱來源受到限制時，如出現(xiàn)重建韌帶需二期翻修，更能顯示其重要性。經(jīng)深低溫冷凍的異體肌腱，移植后能被受體接受，移植物與骨隧道能發(fā)生血管化現(xiàn)象，容易產(chǎn)生組織間的愈合。本組應用同種異體肌腱重建后交叉韌帶12例，無持續(xù)性滑膜炎和關(guān)節(jié)內(nèi)感染發(fā)生，也證實其是良好的重建材料。要注意的是，同種異體肌腱植入前的滅菌、修整、編織、牽拉工作很重要，須系統(tǒng)、嚴格操作，這是確保韌帶重建手術(shù)順利完成的重要環(huán)節(jié)。凍干的同種異體肌腱需用慶大霉素鹽水反復沖洗，并復溫至室溫。不可長時間浸泡肌腱，要避免肌腱因吸漲增粗而改變其實際周徑，從而難以通過骨隧道。實驗結(jié)果顯示，兩種移植物重建后交叉韌帶均取得良好療效，且療效相似。與骨-髕腱-骨移植物比較，上述兩種移植材料更易通過兩隧道轉(zhuǎn)折處，操作較簡單。在移植物選擇上，筆者認為：自體腘繩肌腱重建較適合于日常運動強度不大、初次韌帶重建的患者；對存在膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷、自體組織供給不足或不愿取自體組織、重建韌帶二期翻修以及希望盡早參與較高強度體育運動的患者，同種異體肌腱是較合理的選擇。PCL由前外側(cè)束及后內(nèi)側(cè)束兩部分纖維束組成，單束重建主要重建了PCL的前外側(cè)束。Adler［12］的研究支持單束重建，隨訪結(jié)果說明單束重建已能滿足大多數(shù)患者需要，且雙束重建存在精確定位難度大、手術(shù)時間長、操作困難等現(xiàn)象，長時間使用止血帶也帶來下肢血栓等風險。Fanelli等［13］長期隨訪發(fā)現(xiàn)PCL單、雙束重建臨床療效上無明顯差異。本組21例患者均采用單束重建，療效滿意。

移植物的選擇固然重要，但手術(shù)過程中精確定位、牢固固定是手術(shù)成功的關(guān)鍵［14］。后交叉韌帶重建手術(shù)技術(shù)要求較高，作者的體會主要有如下三點：①骨-韌帶緊密固定是保證療效的主要因素，骨隧道的寬度須與植入物的周徑相符。②在建立脛骨隧道時易發(fā)生膝關(guān)節(jié)后方血管、神經(jīng)組織誤傷情況，故用電鉆時要嚴格控制脛骨鉆入深度。脛骨隧道一般不會超過70 mm，筆者在制作脛骨隧道時，都先將鏡頭置于膝關(guān)節(jié)后室，直視下進行操作，控制電鉆剛穿出脛骨后方皮質(zhì)。③植入物要置入后交叉韌帶的脛骨隧道和股骨隧道，二隧道間轉(zhuǎn)折角度為銳角，完成置入操作有難度，故在制作植入物時，要嚴格按操作規(guī)程，編織、牽拉植入物要規(guī)范，尤其植入物的周徑要嚴格把握。二骨隧道關(guān)節(jié)內(nèi)口處要銼平，這能減少減輕切割現(xiàn)象，減少重建韌帶斷裂。④在后交叉韌帶重建時要盡量保留有張力的殘端組織，這有助于保留后交叉韌帶內(nèi)部的感受器，能加快周邊神經(jīng)長入植入物，促使移植物血管化和細胞增殖，有助于組織間的愈合，有積極的臨床意義。有研究說明保留殘端重建PCL較傳統(tǒng)的清理殘端重建在移植物愈合方面更有優(yōu)勢［15］。不同的手術(shù)方式對患者術(shù)后療效均有不同的影響，要依患者具體情況制訂合理手術(shù)方案，這樣才能產(chǎn)生良好的臨床效果。

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Effect comparison between autologous hamstring tendon reconstruction and allogenic tendon reconstruction in rebuild posterior cruciate ligament

MO ChengminLIN Qiuxi
Department of Orthopedics,Chaozhou Central Hospital,Guangdong Province,Chaozhou521000,China

ObjectiveTo compare the clinical effects between autologous hamstring tendon reconstruction and allogenic tendon reconstruction in rebuild posterior cruciate ligament with arthroscopy.MethodsFrom May 2010 to May 2014,in Chaozhou Central Hospital,21 patients with posterior cruciate ligament were selected.Reconstruction formula was selected by each patient with informed consent signed,9 patients were given autologous hamstring tendon reconstructions (autologous hamstring tendon reconstructions group),12 patients were given allogenic tendon reconstructions(allogenic tendon reconstructions group).All 21 cases were followed-up,Lysholm knee scroe,posterior drawer test,KT-1000 to test knee stability,range of joint motion,adverse reactions were recorded.ResultsAll patients were followed up for 8 to 36 months.Lysholm knee scroe,KT-1000 results,positive rate of posterior drawer test in two groups were compared, the differences were not statistically significant(P＞0.05).1 case(11.1%)in the autologous hamstring tendon reconstruction group showed knee 10°flexion restriction;and 2 cases(16.7%)also in the allogenic tendon reconstruction groups showed that,the difference was not statistically significant(P＞0.05).No complications appeared such as neurovascular injury,rejection,infection etc in two groups.ConclusionAutologous hamstring tendon reconstruction and allogenic tendon reconstruction to rebuild posterior cruciate ligament by arthroscopy have satisfied and similar clinical effects.

Posterior cruciate ligament;Autologous hamstring tendon;Allogenic tendon;Reconstruction;Arthroscopy

R687.4［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0098-05

2014-12-15本文編輯：蘇暢）