燒傷患者住院期間生存質(zhì)量評(píng)估

王國(guó)軍

成都市第五人民醫(yī)院燒傷整形科，四川成都610000

燒傷患者住院期間生存質(zhì)量評(píng)估

王國(guó)軍

成都市第五人民醫(yī)院燒傷整形科，四川成都610000

目的探討燒傷急性期住院患者的生存質(zhì)量（QOL）水平及其影響因素，為臨床醫(yī)療干預(yù)提供理論依據(jù)。方法選擇成都市第五人民醫(yī)院2012年4月～2014年3月118例燒傷急性期住院患者，應(yīng)用一般資料調(diào)查表和健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，分析人口學(xué)特征、疾病因素對(duì)患者QOL總分和各個(gè)維度的影響。結(jié)果患者QOL最終得分為（48.8±17.4）分，處于中等水平，其中軀體疼痛、情感職能和精神健康三個(gè)維度低分最低；單因素分析表明，性別、手部瘢痕、腳部瘢痕、婚姻狀況、機(jī)械通氣、文化程度組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），Pearson相關(guān)分析結(jié)果表明，總燒傷面積、上肢燒傷面積、下肢燒傷面積、頭部燒傷面積與QOL呈負(fù)相關(guān)（r=-0.57、-0.49、-0.38、-0.44，P＜0.05）；進(jìn)入多元回歸方程的影響因素有5個(gè)，分別為女性（OR=1.96，95%CI1.20～3.21）、機(jī)械通氣（OR= 2.42，95%CI1.52～3.86）、總燒傷面積（OR=2.81，95%CI1.05～3.71）、頭部燒傷面積（OR=3.70，95%CI2.40～5.71）、上肢燒傷面積（OR=2.82，95%CI1.17～5.05），共可解釋QOL變異的63.4%。結(jié)論軀體疼痛和心理精神壓力是影響燒傷急性期住院患者QOL的主要因素，女性、機(jī)械通氣、上肢燒傷、頭部燒傷及全身燒傷面積較大的患者QOL較低，就應(yīng)盡早考慮康復(fù)鍛煉和心理輔導(dǎo)的介入。

燒傷；急性期；康復(fù)；生活質(zhì)量

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年4月～2014年3月在成都市第五人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）診治的燒傷患者，均為燒傷后首次住院，其創(chuàng)面已完全修復(fù)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～60歲，性別不限；②燒傷面積≥10%；③住院時(shí)間＞14 d，燒傷后時(shí)間≤3個(gè)月；④了解研究?jī)?nèi)容并能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①住院期間死亡；②創(chuàng)面感染、截肢等嚴(yán)重并發(fā)癥；③合并精神或心理疾患、智力障礙者；④調(diào)查問(wèn)卷未填寫(xiě)或填寫(xiě)不完整。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 基本情況參考文獻(xiàn)［6］自行編制調(diào)查表，并通過(guò)前期研究進(jìn)一步完善。調(diào)查內(nèi)容包括：年齡性別、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、起病季節(jié)、手部瘢痕、腳部瘢痕、機(jī)械通氣、總燒傷面積、上肢燒傷面積、下肢燒傷面積、軀干燒傷面積、頭部燒傷面積、全層燒傷面積、燒傷后時(shí)間等。

1.2.2 QOL調(diào)查采用SF-36量表，該量表包括36個(gè)條目，評(píng)價(jià)8個(gè)健康概念：軀體功能、軀體角色、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感角色、心理健康，每個(gè)條目涉及的亞組不同。以各維度為單位計(jì)算原始分?jǐn)?shù)，并轉(zhuǎn)換成0～100分，分?jǐn)?shù)越高提示該方面功能狀態(tài)越好，總體評(píng)分＜30分為差、30～60分為中等，＞60分為良好［7］。

1.2.3 資料收集方法調(diào)查由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)生、護(hù)士共同完成，在病房進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷回答完畢，立即收回。在收集資料前向研究對(duì)象詳細(xì)說(shuō)明問(wèn)卷的填寫(xiě)方法和要求，基本情況調(diào)查表由研究者記錄，SF-36量表由患者根據(jù)自身的實(shí)際情況獨(dú)立完成，因病或不能理解內(nèi)容等原因無(wú)法填寫(xiě)者，由調(diào)查員逐條詢問(wèn)并記錄。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料使用Kolmogorov-Smirnov作正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，定性因素組間QOL比較采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析（one-way ANOVA），定量因素與QOL相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)，多元線性回歸評(píng)價(jià)各因素與QOL關(guān)聯(lián)強(qiáng)度，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

此次研究采用無(wú)記名方式問(wèn)卷調(diào)查，計(jì)劃調(diào)查燒傷患者200例，其中45例患者拒絕參加，37例未能按要求填寫(xiě)調(diào)查問(wèn)卷或問(wèn)卷無(wú)效，最后收回有效問(wèn)卷118例，回收率為59.0%。其中平均年齡為（43.0± 12.8）歲；男78例，女40例；病因：火燒傷71例，燙傷42例，其他5例；全身燒傷面積為（43.3±24.5）%，全層燒傷面積為（16.8±9.7）%；住院時(shí)間為（68.7±22.9）d。

2.2 QOL評(píng)價(jià)

118例燒傷患者中20.3%（24例）屬于良好，52.5%（62例）屬于中等，27.1%（32例）屬于差。對(duì)不同維度進(jìn)行分析，生理功能平均得分為（56.4±14.8）分、生理職能為（60.1±23.5）分、軀體疼痛為（21.5±10.9）分、總體健康為（45.3±17.2）分、活力為（55.7±20.3）分、社會(huì)功能為（42.3±15.8）分、情感職能為（34.8±9.4）分、精神健康為（38.9±11.5）分、總分為（48.8±17.4）分，其中軀體疼痛、情感職能和精神健康3個(gè)方面得分最低，而生理及社會(huì)功能得分較高。

2.3 燒傷患者QOL影響因素的單因素分析

采用t檢驗(yàn)或方差分析對(duì)8類(lèi)定性資料與QOL相關(guān)性進(jìn)行檢驗(yàn)，其中性別、手部瘢痕、腳部瘢痕、婚姻狀況、機(jī)械通氣、文化程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 燒傷患者生存質(zhì)量影響因素的單因素分析

項(xiàng)目例數(shù)生存質(zhì)量評(píng)分t/F值P值性別3.810.03男女78 40 57.3±20.1 41.2±16.8手部瘢痕6.420.00是否27 91 32.7±11.5 60.1±19.6腳部瘢痕2.880.01是否33 85 37.5±10.4 55.3±19.7婚姻狀態(tài)4.320.00是否93 25 53.5±19.2 43.7±16.9機(jī)械通氣4.120.01是否48 70 40.8±17.2 56.9±18.7文化程度文盲中學(xué)及以下大學(xué)及以上醫(yī)療費(fèi)用支付方式公費(fèi)醫(yī)保自費(fèi)起病季節(jié)4.380.01 11 76 31 41.8±15.1 50.5±19.9 57.3±16.3 1.780.10 26 79 13 56.3±19.0 48.1±17.2 46.8±16.4 1.470.12春夏秋冬24 30 39 25 50.3±20.1 47.1±16.5 46.8±19.2 51.4±17.7

2.4 定量因素與QOL相關(guān)性分析

采用Pearson相關(guān)分析對(duì)8類(lèi)定量資料與QOL關(guān)聯(lián)程度進(jìn)行比較，其中總燒傷面積、上肢燒傷面積、下肢燒傷面積、頭部燒傷面積與QOL呈負(fù)相關(guān)（r= -0.57、-0.49、-0.38、-0.44，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.5 燒傷患者QOL影響因素的多元回歸分析

在上述單因素分析共有10個(gè)變量（包括女性、手部瘢痕、腳部瘢痕、婚姻狀況、機(jī)械通氣、文化程度、總燒傷面積、上肢燒傷面積、下肢燒傷面積和頭部燒傷面積）對(duì)燒傷患者QOL產(chǎn)生影響，將上述變量引入以QOL總分為因變量的多元回歸方程，以逐步篩選法探討各自變量與因變量之間的數(shù)量依存關(guān)系，最后5個(gè)變量進(jìn)入回歸方程，可解釋QOL變異的63.4%。見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 燒傷患者早期QOL評(píng)價(jià)

隨著社會(huì)進(jìn)步、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)模式由傳統(tǒng)的單一生物模式逐漸為現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)綜合醫(yī)學(xué)模式所取代。QOL是個(gè)廣泛而抽象的概念，作為一種評(píng)價(jià)技術(shù)在國(guó)外已有幾十年的歷史，最初對(duì)QOL的研究起源于20世紀(jì)，當(dāng)時(shí)是將其作為一個(gè)社會(huì)學(xué)指標(biāo)來(lái)使用，伴隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會(huì)文明程度進(jìn)步，QOL的研究引入了醫(yī)學(xué)界，并逐漸形成了一個(gè)醫(yī)學(xué)QOL的研究熱潮。影響住院期間患者生活質(zhì)量的因素是多方面的，從住院患者所處的特殊生理、心理狀態(tài)、特定生活環(huán)境、社交情境來(lái)定義，其內(nèi)涵主要包含住院患者對(duì)自身健康主觀的、動(dòng)態(tài)的感受，也有對(duì)生理健康、精神健康和生活環(huán)境適應(yīng)等方面的評(píng)價(jià)［8］。燒傷具有突發(fā)性、嚴(yán)重性、遷延性等創(chuàng)傷特點(diǎn)，常常導(dǎo)致個(gè)體自我形象完整性的破壞和軀體功能殘障，傷后早期極易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲傷、憂郁、自閉等心理問(wèn)題［9］。有研究顯示，超過(guò)半數(shù)的人受傷1個(gè)月內(nèi)會(huì)經(jīng)?；貞洘齻那樾?，并伴有失眠、逃避與燒傷有關(guān)的想法和感覺(jué)，而且早期的心理癥狀與其傷后長(zhǎng)期的心理疾病呈顯著相關(guān)［10］。

改善燒傷患者QOL是專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員和社會(huì)團(tuán)體共同面臨的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)對(duì)于燒傷患者的QOL有了一定的研究，但大多數(shù)局限于研究康復(fù)期患者QOL的影響因素［11］?？祻?fù)期患者通常已經(jīng)融入社會(huì)、家庭，此時(shí)QOL主要受社會(huì)支持力度、重返崗位、傷后時(shí)間等因素影響，尤其是重返工作崗位后，自我價(jià)值肯定和社會(huì)支持對(duì)患者軀體和精神健康均有積極影響［12-13］。住院期間至出院前這段時(shí)間內(nèi)，燒傷患者既要承受來(lái)自軀體的疼痛，又要適應(yīng)新的環(huán)境，應(yīng)對(duì)來(lái)自自身與環(huán)境的雙重壓力［5］，此時(shí)QOL及其主要影響因素的探索有重要的臨床意義。國(guó)內(nèi)外對(duì)燒傷后患者QOL的評(píng)價(jià)工具數(shù)量眾多，其中以燒傷專(zhuān)用健康量表（burn specific health scale，BSHS）使用最廣泛［6］，近年來(lái)中文版BSHS在國(guó)內(nèi)也多有報(bào)道［14］，但因?yàn)樵摿勘砩婕暗饺穗H關(guān)系、性生活等評(píng)價(jià)，不適合住院患者使用。SF-36量表較之以往各種量表，具有不受疾病種類(lèi)、不區(qū)分患者和一般正常人群的優(yōu)點(diǎn)，并具有較高的信度和效度，漢化的SF-36量表還具有適用于中國(guó)人群的優(yōu)點(diǎn)［7］，因此本研究采用了SF-36量表。調(diào)查結(jié)果表明，燒傷早期QOL處于較低水平，而軀體疼痛和心理精神壓力是影響患者QOL的主要因素，同時(shí)與康復(fù)期稍有不同，醫(yī)務(wù)工作者在臨床診治工作中應(yīng)加以重視。

3.2 QOL影響因素

身體意象包括身體外表、部位、功能、健康、健美、疾病、體型、胖瘦等的意識(shí)與無(wú)意識(shí)的情感、態(tài)度、關(guān)注程度、關(guān)愛(ài)程度、滿意度及對(duì)其采取的相應(yīng)的行為方式。心理健康狀況與個(gè)體的身體意象感密切相關(guān)，感覺(jué)值越高，心理健康狀況就越好。個(gè)體性別影響到性別心理及性別社會(huì)心理，對(duì)身體意象的影響同樣存在差別［15］。外貌的改變是燒傷患者最主要的壓力源，女性往往比男性更為重視外貌，燒傷使女性患者外貌發(fā)生重大改變，尤其是對(duì)于頭面部燒傷患者，給患者帶來(lái)的可謂是毀滅性打擊，而男性在身體不適以及精神狀態(tài)不佳的情況下耐受能力和情緒自我調(diào)節(jié)能力較女性強(qiáng)，這一點(diǎn)貫穿燒傷治療的全過(guò)程［16-17］。

燒傷患者因?yàn)橥庥^形象上的巨大改變，心理上受到沉重打擊，性格也隨之發(fā)生變化，而外觀治療效果的不肯定及重要器官功能喪失是壓力的重要來(lái)源?；颊咴谛睦砩蠘O力想恢復(fù)到以前的生活狀態(tài)，而目前整形修復(fù)的技術(shù)也越來(lái)越高，燒傷患者想通過(guò)整形來(lái)恢復(fù)以前的容貌或功能來(lái)增強(qiáng)的自信心。手部作為人類(lèi)最主要的勞動(dòng)器官，其損傷程度和功能恢復(fù)重要性不亞于頭面部的損傷。筆者在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，盡管燒傷患者在即將出院時(shí)有新生皮膚瘙癢、顏色改變、瘢痕形成等問(wèn)題，但患者自評(píng)的心理壓力較低，這是因?yàn)轳：垡饠伩s、畸形、功能障礙的后果，只有在燒傷后3～12個(gè)月才會(huì)明顯感覺(jué)到，使得患者情緒變得急躁、焦慮［18］，因此本研究中肢體瘢痕、燒傷后時(shí)間長(zhǎng)短等因素均未能進(jìn)入回歸方程。

機(jī)械通氣通常應(yīng)用于中重度燒傷患者，同類(lèi)研究也表明，氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣措施等可能會(huì)影響燒傷患者的QOL［19］。因此臨床上應(yīng)嚴(yán)格把握氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣的指征，盡量減少損害性操作，在救治生命的同時(shí)，充分考慮醫(yī)源性操作對(duì)患者造成的影響及日后的功能恢復(fù)。

大學(xué)以上文化程度的燒傷患者獲得的客觀支持較高，可能因?yàn)樵摬糠只颊呱鐣?huì)地位較高，經(jīng)濟(jì)收入相對(duì)穩(wěn)定；另一方面，高學(xué)歷者一般有較廣泛的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，在單位也能得到組織上的關(guān)心和幫助，得到的客觀支持也會(huì)較高。燒傷患者的治療期很長(zhǎng)，醫(yī)療費(fèi)用是許多燒傷患者早期救治和后期修復(fù)重建所擔(dān)心的問(wèn)題。但本研究中文化程度、醫(yī)保支付方式未能進(jìn)入方程，原因與我院特殊情況有關(guān)。我院為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，燒傷患者多為文化程度較低的務(wù)工人員，醫(yī)療費(fèi)用多為用人單位支付，所以在多元回歸分析方程中該因素未能入選。但大多的工人和農(nóng)民在醫(yī)院外只能享受基本的生活保障，沒(méi)有好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，并不能完全否認(rèn)此類(lèi)因素對(duì)后期QOL的影響。

雖然通過(guò)本研究了解了燒傷患者住院期間的生活質(zhì)量和各種影響因素，對(duì)創(chuàng)傷救治、護(hù)理工作及健康教育有較好的指導(dǎo)作用，但由于時(shí)間有限，課題研究尚存在一些不足，樣本的選擇局限于本地區(qū)的燒傷患者，樣本量相對(duì)較小，對(duì)總體的代表性有限。而且對(duì)重度燒傷患者QOL可能有其他的影響因素，如接受植皮手術(shù)的次數(shù)、接受功能康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間的長(zhǎng)短等均未涉及，尚需進(jìn)一步的研究［20-21］。

綜上所述，軀體疼痛和心理精神壓力是影響燒傷急性期患者QOL的主要因素，女性、機(jī)械通氣、上肢燒傷、頭部燒傷及全身燒傷面積較大的患者早期QOL較低，就應(yīng)盡早考慮康復(fù)鍛煉和心理輔導(dǎo)的介入，幫助患者早日恢復(fù)。

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Evaluation on quality of life in patients with burn during hospitalization

WANG Guojun
Department of Burns and Plastic Surgery,the Fifth People's Hospital of Chengdu City,Sichuan Province,Chengdu 610000,China

ObjectiveTo investigate the quality of life(QOL)in patients at acute burn period in hospitalization and its influencing factors.MethodsFrom April 2012 to March 2014,in the Fifth People's Hospital of Chengdu City,118 patients at acute burn period were selected and investigated by general information questionnaire and short form health survey(SF-36),and the impact of demographic characteristics and disease factors to QOL were analyzed.ResultsQOL was in the middle level and the score was(48.8±17.4)scores.Dimensions of physical pain,emotional and mental were the lowest.Univariate analysis showed that female,hand scar,foot scar,marital status,mechanical ventilation,the degree of education between groups had statistically significat differences(P＜0.05).Pearsoncorrelation analysis showed that the total burn area,upper extremity burns,leg burns,head burns were negatively relative with QOL(r=-0.57,-0.49, -0.38,-0.44,P＜0.05).Multiple regression equations included 5 factors,there were gender(OR=1.96,95%CI1.20-3.21),mechanical ventilation(OR=2.42,95%CI1.52-3.86),total burn area(OR=2.81,95%CI1.05-3.71),burn area of head(OR=3.70,95%CI2.40-5.71),burn area of upper limb(OR=2.82,95%CI1.17-5.05),and which explained 63.4%variation in the QOL.ConclusionPhysical pain and mental stress is the main factor affect QOL in acute burn period patients.QOL are low in female,mechanical ventilation,larger burn area of upper limbs,head and body.Early rehabilitation exercise and psychological counseling intervention should be considered.

Burn;Acute;Rehabilitation;Quality of life

R644［

］A［

］1673-7210（2015）04（a）-0094-05

王國(guó)軍（1966.8-），男，黑龍江佳木斯人，成都市第五人民醫(yī)院燒傷整形科科主任；研究方向：大面積重癥難治性燒燙傷及小兒、老年燒燙傷等的救治與醫(yī)學(xué)美容整形。身心的康復(fù)，幫助其早日重返社會(huì)提供參考依據(jù)。

2015-01-02本文編輯：蘇暢）

近年來(lái)，隨著燒傷救治技術(shù)的迅速發(fā)展和醫(yī)療資源的大量投入，燒傷患者存活率明顯升高，學(xué)界的目光已逐步轉(zhuǎn)向幸存者嚴(yán)重下降的生存質(zhì)量（quality of life，QOL）［1］。燒傷患者治愈時(shí)間長(zhǎng)，治療期間長(zhǎng)期與外界隔離以及頻繁的創(chuàng)面換藥、切痂、多次手術(shù)植皮、后期整形、功能障礙、難以忍受的瘙癢、愈合創(chuàng)面反復(fù)破潰等，這些痛苦都會(huì)嚴(yán)重影響患者QOL。對(duì)燒傷患者進(jìn)行QOL評(píng)估，不僅能了解燒傷對(duì)患者造成的影響，同時(shí)可對(duì)臨床治療效果進(jìn)行評(píng)估，為多學(xué)科合作提供治療方案和重建患者QOL奠定必要的基礎(chǔ)［2］，但目前QOL的研究以慢性期和康復(fù)期為主，急性期的研究重點(diǎn)仍然放在功能恢復(fù)和并發(fā)癥預(yù)防。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道燒傷患者出院前有較高的心理壓力［3-5］，而其壓力對(duì)QOL的影響報(bào)道較少。本文a在調(diào)查分析急性期燒傷患者住院期間QOL情況，為更好地促進(jìn)燒傷患者