慢性腎功能衰竭的治療探討

高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院 血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

慢性腎功能衰竭的治療探討

高 華

（遼寧省丹東市寬甸縣中心醫(yī)院 血液凈化科，遼寧 丹東 118200）

目的探討慢性腎功能衰竭的治療。方法結(jié)合我院1例CRF患者的臨床資料進(jìn)行治療分析。結(jié)果該患者經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論CRF是一個(gè)復(fù)雜的過程，從腎功能減退失代償發(fā)展到ESRD，有多方面的病理機(jī)制，解決不同階段的主要問題和注意早、中期防治有重要意義。

慢性腎功能衰竭；治療；探討

慢性腎功能衰竭（chronic renal failure，CRF）是指各種腎臟疾病引起的緩慢進(jìn)行性腎功能損害，是多種腎臟病發(fā)展到最后階段的臨床綜合征，它以腎小球硬化，腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化為病理特征，最后導(dǎo)致尿毒癥和腎功能完全喪失，引起一系列臨床癥狀和生化、內(nèi)分泌等代謝紊亂。伴隨著這些病理變化所表現(xiàn)出來的臨床表現(xiàn)主要有代謝廢物的潴留，酸堿和水電解質(zhì)失衡等。從原發(fā)病起病到腎功能不全的開始，間隔時(shí)間可為數(shù)年到十余年。CRF是威脅人類健康及生命的常見病之一，近年來平均每年以約8%的速度在增長(zhǎng)[1-3]。為探討慢性腎功能衰竭的臨床治療，現(xiàn)結(jié)合我院1例CRF患者的臨床資料進(jìn)行治療分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例摘要：患者男性，33歲，雙下肢水腫伴厭食、乏力2個(gè)月，加重伴呼吸困難3 d。2個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫伴厭食、乏力，未予特殊檢查及治療。3 d前因感冒后上述癥狀加重伴夜間陣發(fā)性呼吸困難，咳嗽、咳少量白色泡沫痰，偶有頭痛，無肉眼血尿，無夜尿增多。既往：10年前患腎小球腎炎，治療后好轉(zhuǎn)，因無臨床癥狀未進(jìn)行常規(guī)復(fù)查。家族中無類似疾病者。查體：體溫36.8 ℃，血壓150/90 mm Hg，瞼結(jié)膜及口唇略蒼白，心界正常，心臟聽診無明顯異常，雙肺底可聞及少量濕啰音，腹平軟，無壓痛，肝、脾肋下未觸及，叩診移動(dòng)性濁音陰性。雙下肢輕度凹陷性水腫。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)病史、癥狀和體征，應(yīng)首先考慮的疾病：根據(jù)腎小球腎炎的病史，以及患者目前厭食、乏力、呼吸困難及咳嗽、咳泡沫痰的癥狀及血壓高、貧血、雙肺濕啰音的體征，考慮該患者可能為慢性腎功能衰竭。

1.2.2 慢性腎功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)：各種原因引起的慢性身結(jié)構(gòu)和功能障礙（腎損傷病史＞3個(gè)月），包括腎小球?yàn)V過率（GFR）正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，影像學(xué)檢查異?；虿幻髟虻腉FR下降（GFR＜60 mL/min）超過3個(gè)月，稱為慢性腎病（CKD）。而慢性腎功能衰竭則是指慢性腎病引起的腎小球?yàn)V過率下降及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。

1.2.3 住院后陽性結(jié)果。住院后血常規(guī)及尿常規(guī)回報(bào)：血紅細(xì)胞2.95× 1012/L，血紅蛋白84 g/L，尿蛋白++，雙腎彩色超聲示雙腎萎縮。

2 結(jié) 果

該患者確診為慢性腎功能衰竭。經(jīng)積極治療好轉(zhuǎn)出院。

3 討 論

3.1 慢性腎功能衰竭早期采取的預(yù)防其進(jìn)展方式：加強(qiáng)早中期CRF的防治，對(duì)已有的腎病或可能引起腎損害的疾?。ㄈ缣悄虿　⒏哐獕旱龋┻M(jìn)行及時(shí)有效的治療，防止CRF的發(fā)生。這是降低CRF發(fā)生率的基礎(chǔ)工作或稱初級(jí)預(yù)防。其基本對(duì)策是：①堅(jiān)持病因治療，如對(duì)高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等，堅(jiān)持長(zhǎng)期合理治療。②避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素。③阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。對(duì)患者血壓、血糖、尿蛋白定量、血肌酐上升幅度、GFR下降幅度等指標(biāo)，都應(yīng)當(dāng)控制在“理想范圍”。

3.2 慢性腎功能衰竭的一般治療原則

3.2.1 營(yíng)養(yǎng)治療：CRF患者蛋白攝入量一般為0.6～0.8 g/（kg·d）。磷攝入量一般應(yīng)＜600～800 mg/d；對(duì)嚴(yán)重高磷血癥患者，還應(yīng)同時(shí)給予磷結(jié)合劑。飲食中動(dòng)物蛋白與植物蛋白應(yīng)保持合理比例，各占50%左右；對(duì)蛋白攝入量限制較嚴(yán)格的患者，可占50%～60%，以增加必須氨基酸的攝入比例。如有條件，患者在低蛋白飲食的基礎(chǔ)上，可同時(shí)補(bǔ)充適量的必需氨基酸和（或）α-酮酸，α-酮酸的優(yōu)點(diǎn)在于它與氨基生成必需氨基酸，有助于尿素氮的再利用和改善蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況，由于ct-酮酸制劑中含有鈣鹽，對(duì)糾正鈣磷代謝紊亂、減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥也有一定療效。無論應(yīng)用何種飲食治療方案，都必須攝入足夠熱量，每日至少給予熱量125.6 kJ/kg，以使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。

3.2.2 藥物治療：①糾正酸中毒和水、電解質(zhì)紊亂：代謝性酸中毒的處理，主要是為輕者口服碳酸氫鈉，中、重度患者可靜脈輸入。為防止出現(xiàn)水鈉潴留需適當(dāng)限制鈉鹽攝入量，一般應(yīng)不超過6～8 g/d。有明顯水腫、高血壓者，鈉攝入量一般為2～3 g/d。個(gè)別嚴(yán)重病例可限制為1～2 g/d。也可根據(jù)需要應(yīng)用襻利尿藥（呋塞米、布美他尼等），噻嗪類利尿藥及潴鉀利尿藥對(duì)CRF患者不宜應(yīng)用，因此時(shí)療效甚差。對(duì)嚴(yán)重肺水腫急性左心衰竭者，常需及時(shí)給予血液透析或持續(xù)性血液濾過，以免延誤治療時(shí)機(jī)。對(duì)慢性腎功能衰竭患者輕、中度低鈉血癥，一般不必積極處理，應(yīng)分析其不同原因，只對(duì)真性缺鈉者謹(jǐn)慎地進(jìn)行補(bǔ)充鈉鹽。對(duì)已有高鉀血癥的患者，還應(yīng)采取更積極的措施：a.積極糾正酸中毒。b.給予袢利尿劑。c.應(yīng)用葡萄糖-胰島素溶液輸入。d.口服聚磺苯乙烯。②高血壓的治療：對(duì)高血壓進(jìn)行及時(shí)、合理的治療，不僅是為了控制高血壓的某些癥狀，而且是為了積極主動(dòng)地保護(hù)靶器官（心、腦、腎）。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、鈣通道拮抗藥，襻利尿藥、β-受體阻滯藥、血管擴(kuò)張藥等均可應(yīng)用，以血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥、鈣通道拮抗藥的應(yīng)用較為廣泛。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥有使鉀升高及一過性血肌酐升高的作用，在選用和應(yīng)用過程中，應(yīng)注意檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。③貧血的治療和重組人紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用：排除失血等因素后，Hb＜100～110 g/L或Hct＜30%～33%，即可開始應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素治療。影響重組人紅細(xì)胞生成素療效的主要原因是功能性缺鐵，應(yīng)同時(shí)重視補(bǔ)充鐵劑，否則療效常不滿意。④低鈣血癥、高磷血癥和腎性骨病的治療：當(dāng)GFR＜30 mL/min時(shí)，除限制磷攝入外，可應(yīng)用磷結(jié)合劑口服，以碳酸鈣較好。⑤防治感染：預(yù)防各種病原體的感染?？股氐倪x擇和應(yīng)用原則，與一般感染相同，唯劑量要調(diào)整。在療效相近的情況下，應(yīng)選用腎毒性最小的藥物。⑥高脂血癥的治療：透析前慢性腎功能衰竭與一般高脂血癥治療原則相同，應(yīng)積極治療。但對(duì)維持透析患者，高脂血癥的標(biāo)準(zhǔn)宜放寬，血膽固醇水平保持在6.5～7.8 mmol/L，血三酰甘油水平保持在1.7～2.3 mmol/L為好。⑦口服吸附療法和導(dǎo)瀉療法：口服氧化淀粉或藥用炭制劑、口服大黃制劑或甘露醇（導(dǎo)瀉療法）等，均是應(yīng)用胃腸道途徑增加尿毒癥毒素的排出。這些療法對(duì)減輕患者氮質(zhì)血癥起到一定輔助作用，但不能依賴這些療法作為治療的主要手段。

3.2.3 慢性腎功能衰竭的替代治療方式：①血液透析；②腹膜透析；③腎移植。

3.2.4 中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療：文獻(xiàn)報(bào)道[4]，金水寶膠囊結(jié)合西藥治療可顯著延緩慢性腎功能的減退。劉詩清[5]根據(jù)中醫(yī)辨證施治原則，將慢性腎功能衰竭分為腎陽虛衰，氣機(jī)不利；熱毒熾盛，濕濁壅滯；脾陽虧虛，氣血不足；痰瘀阻絡(luò)，升降失常等四型進(jìn)行辨證治療。結(jié)果經(jīng)多年臨床驗(yàn)證，能明顯延緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展。認(rèn)為慢性腎功能衰竭要辯證施治，扶正而不助邪，祛邪而不傷正。戴雙明[6]采用辨證分型（主證：分為脾腎氣（陽）虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛；兼證：濕濁上逆、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)型分別以補(bǔ)中益氣湯加減、參芪麥味地黃湯、參芪知柏地黃湯加減、金匱腎氣湯加減、蘇葉黃連湯合黃連溫膽湯加減、五苓散加減、四物湯加減為主）配合西藥治療本病254例。結(jié)果總有效率89.40%。該本方法對(duì)本病有標(biāo)本兼顧、主次協(xié)同和扶正固本、祛邪治標(biāo)的功效。

綜上所述，CRF是一個(gè)復(fù)雜的過程，從腎功能減退失代償發(fā)展到ESRD，有多方面的病理機(jī)制，解決不同階段的主要問題和注意早、中期防治有重要意義。

[1]王磊,王玨,付強(qiáng),等.慢性腎功能衰竭的治療現(xiàn)狀及研究前景[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2012,12(10):1983-1985.

[2]玉奇生.慢性腎功能衰竭患者一體化治療[J].臨床醫(yī)學(xué),2006,26 (5):87-88.

[3]周朝陽,孫世瀾,方建國(guó).中藥狄克片治療慢性腎功能衰竭的臨床療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志,2009,29(2):134-137.

[4]殷姍刪.金水寶膠囊對(duì)慢性腎功能衰竭的治療效果[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(9):110-111.

[5]劉詩清.慢性腎功能衰竭的中醫(yī)治療[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10 (21):257.

[6]戴雙明,劉建紅,樊平.辨證論治配合西藥治療慢性腎功能衰竭254例[J].陜西中醫(yī),2012,33(8):962-964.

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1671-8194（2015）07-0221-02