瘢痕子宮分娩方式的研究進(jìn)展

呂 巖

（遼寧省錦州市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121001）

隨著近年來臨床剖宮產(chǎn)率的升高，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠者也隨之增加。由于瘢痕子宮易發(fā)生破裂，危及母嬰安全，剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再分娩已成為婦產(chǎn)科焦點(diǎn)問題，瘢痕子宮再次妊娠分娩方式的選擇，是產(chǎn)科醫(yī)師面臨的技術(shù)難題。

1 瘢痕子宮再次妊娠對(duì)母兒的影響

子宮破裂、前置胎盤、產(chǎn)時(shí)損傷、產(chǎn)后出血、感染、粘連加重、切口愈合不良等手術(shù)并發(fā)癥增加，另外，還可導(dǎo)致早產(chǎn)及新生兒病率及病死率增加。

2 瘢痕子宮不同分娩方式的利弊

瘢痕子宮陰道分娩的優(yōu)點(diǎn)：產(chǎn)后恢復(fù)快、費(fèi)用低、并發(fā)癥少、傷口小，分娩過程中子宮有規(guī)律的宮縮，能使胎肺得到鍛煉，有利于出生后呼吸的建立，促進(jìn)肺成熟；分娩時(shí)宮縮和產(chǎn)道的擠壓作用，減少新生兒濕肺和吸入性肺炎發(fā)生率。缺點(diǎn)：分娩前會(huì)有陣痛、分娩過程中會(huì)發(fā)生一些突發(fā)情況、陰道變得松弛、出現(xiàn)子宮脫垂和膀胱脫垂等后遺癥。

瘢痕子宮剖宮產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)：避免陰道分娩可能發(fā)生的突發(fā)狀況、陰道不易受到影響。缺點(diǎn)：盆腹腔粘連、子宮破裂、前置胎盤、胎盤植入、產(chǎn)后出血，甚至切除子宮，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和難度[1]，同時(shí)可能導(dǎo)致嬰兒窒息、新生兒濕肺、新生兒呼吸窘迫綜合征、肺吸入綜合征、免疫力下降、感覺統(tǒng)合失調(diào)等[2]。

3 分娩方式的選擇條件

3.1 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠經(jīng)陰道分娩在臨床上上存在一定風(fēng)險(xiǎn)，瘢痕子宮陰道試產(chǎn)適應(yīng)證：①只有一次剖宮產(chǎn)史；②瘢痕超過2年；③沒有首次剖宮產(chǎn)指征；④沒有妊娠合并癥和并發(fā)癥。⑤試產(chǎn)過程中產(chǎn)程進(jìn)展順利；⑥具備隨時(shí)剖宮產(chǎn)和輸血及搶救母嬰生命的條件。⑦患者及家屬充分了解經(jīng)陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)的利弊并同意試產(chǎn)。

3.2 瘢痕子宮剖宮產(chǎn)適應(yīng)證：許多資料表明瘢痕子宮再次妊娠有較高的陰道分娩率，但并非所有病例都適合陰道分娩，瘢痕子宮剖宮產(chǎn)適應(yīng)證：①子宮下段縱切口或術(shù)式不詳。②2次以上剖宮產(chǎn)史。③瘢痕＜2年；④存在明顯的產(chǎn)科手術(shù)指征。⑤存在嚴(yán)重內(nèi)外科并發(fā)癥；⑥多胎妊娠、胎位不正；⑦產(chǎn)婦強(qiáng)烈拒絕試產(chǎn)。⑧不具備隨時(shí)剖宮產(chǎn)和輸血及搶救母嬰生命的條件。

4 超聲檢查

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)級(jí)別：Ⅰ級(jí)瘢痕是指子宮子宮下段無變薄現(xiàn)象；Ⅱ級(jí)瘢痕是指子宮前壁下段變薄、失去連續(xù)性，但未見胎兒毛發(fā)或胎脂斑點(diǎn)；Ⅲ級(jí)瘢痕是指子宮下段變薄或缺失，可見胎兒毛發(fā)。其中，Ⅰ級(jí)瘢痕屬于愈合良好，Ⅱ、Ⅲ級(jí)瘢痕屬于愈合不良。

5 臨床分析

經(jīng)過超聲診斷，瘢痕子宮的級(jí)別成為瘢痕子宮再次妊娠選擇分娩方式的依據(jù)。I級(jí)瘢痕子宮再次妊娠，符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件，可以進(jìn)行陰道分娩；Ⅱ級(jí)瘢痕子宮，符合瘢痕子宮陰道試產(chǎn)條件，可以在超聲診斷的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道試產(chǎn)，可以進(jìn)行陰道助產(chǎn)，如果出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征，需要進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)；Ⅲ級(jí)瘢痕子宮，需要在懷孕38～39周期間進(jìn)行再次剖宮產(chǎn)，避免瘢痕子宮在臨產(chǎn)前或產(chǎn)程中突然破裂，給母嬰帶來生命危險(xiǎn)[3]。

6 圍生期管理

6.1 孕期管理：孕期管理主要包括：一是加強(qiáng)孕期保健和高危妊娠的管理，進(jìn)行孕期指導(dǎo)，建立檔案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥、合并癥，促使孕婦達(dá)到陰道試產(chǎn)條件；二是進(jìn)行陰道試產(chǎn)評(píng)估，詳細(xì)了解上次手術(shù)情況，經(jīng)過陰道檢查判斷骨產(chǎn)道、軟產(chǎn)道、胎兒有無異常；完善各項(xiàng)檢查，通過超聲掌握胎盤及子宮瘢痕情況，判斷是否符合陰道試產(chǎn)條件；三是與孕婦及家屬良好的溝通，詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)與陰道分娩的利弊，充分尊重孕婦及其家屬的選擇權(quán)，并簽署知情同意書。

6.2 產(chǎn)程管理：對(duì)于瘢痕子宮陰道分娩，產(chǎn)程管理主要包括：一是分娩過程中應(yīng)專人全程監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察生命體征、宮縮的強(qiáng)度及頻率、下腹壓痛情況、胎心情況，提前預(yù)見子宮破裂，出現(xiàn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征時(shí)，轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)；二是適當(dāng)?shù)乩弥a(chǎn)技術(shù)，盡量縮短第二產(chǎn)程，第二產(chǎn)程適當(dāng)運(yùn)用會(huì)陰側(cè)切、產(chǎn)鉗術(shù)、胎吸術(shù)等，避免子宮破裂；三是使用催產(chǎn)素，可以改善孕婦在陰道試產(chǎn)過程中宮縮乏力的現(xiàn)象，提高陰道分娩的成功概率；四是產(chǎn)后陰道出血情況，詳細(xì)檢查子宮下段瘢痕是否開裂、陰道是否出血等[4]。對(duì)于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)，產(chǎn)程管理主要包括：一是手術(shù)時(shí)機(jī)，一般選擇預(yù)產(chǎn)期前1～2周，通過超聲診斷，具備剖宮產(chǎn)指征時(shí)，可以隨時(shí)手術(shù)；二是切口選擇，一般選在前次切口上方1～1.5 cm；三是縫合，切口要修剪平整，組織厚薄要處理均勻，再實(shí)行縫合；四是使用縮宮素，可以減少羊水栓塞的發(fā)生；五是胎盤粘連時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行剝離處理。

7 總 結(jié)

對(duì)于瘢痕子宮再次妊娠，一方面是剖宮產(chǎn)具有安全性和便捷性，但也給母嬰帶來損害；另一方面是陰道分娩對(duì)母嬰有益處，但也存在著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，陰道試產(chǎn)與剖宮產(chǎn)相比利大于弊，這就要求產(chǎn)科醫(yī)師具有良好的責(zé)任感，嚴(yán)格遵循手術(shù)指征，要從多方面綜合考慮，認(rèn)真評(píng)估分娩條件，針對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦的具體情況制定人性化的分娩方案，與產(chǎn)婦和家屬充分溝通，消除產(chǎn)婦和家屬對(duì)瘢痕子宮陰道分娩的恐懼感，盡可能提供陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)，利用精湛的業(yè)務(wù)技能、先進(jìn)的醫(yī)學(xué)設(shè)備、規(guī)范的圍生期管理，保障母嬰安全和健康，最大限度地減少不必要的剖宮產(chǎn)術(shù)。

[1]郭英花,韓素慧.瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)的相關(guān)問題[J].中國(guó)婦幼保健,2009,24(25):3512-3515.

[2]滕金巧,王晶瑤.剖宮產(chǎn)對(duì)嬰兒的影響[J].醫(yī)學(xué)綜述,2010,16(18):2795-2796.

[3]孫靜,譚晶,韓志安.剖宮產(chǎn)術(shù)后妊娠婦女子宮瘢痕狀態(tài)與陰道分娩[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2009,7(6):56-57.

[4]李林,徐華英.瘢痕子宮分娩方式的研究進(jìn)展[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師,2010,12(25):11-12.