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    急性有機磷中毒綜合治療臨床分析

    2015-01-24 01:13:39曹國榮李志劉平鄒海軍
    中國現(xiàn)代藥物應用 2015年6期
    關(guān)鍵詞:膽堿酯酶阿托品有機磷

    曹國榮 李志 劉平 鄒海軍

    急性有機磷中毒綜合治療臨床分析

    曹國榮 李志 劉平 鄒海軍

    目的探討急性有機磷中毒患者的綜合治療方法。方法回顧性分析60例急性有機磷中毒患者的臨床資料。結(jié)果60例患者經(jīng)治療,56例康復出院,4例死亡, 綜合治療成功率為93.3%。結(jié)論在急性有機磷中毒患者的綜合治療中, 排毒和解毒要盡早進行, 根據(jù)臨床監(jiān)測適時調(diào)整治療方案,并重視支持治療。

    急性有機磷中毒;綜合治療;臨床效果

    有機磷中毒在急診科較為常見, 多為口服所致, 且發(fā)病急驟, 死亡率較高, 臨床治療較為棘手[1]。為了提高治療效果, 作者對采取綜合治療的60例急性有機磷中毒患者的資料進行回顧性分析, 現(xiàn)報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 研究對象為2011年3月~2014年5月本院收治的60例急性有機磷中毒患者。男22例, 女38例;平均年齡(48.1±5.9)歲;平均中毒至就診時間(7.8±1.9)h。中毒方式均為口服, 其中誤服9例, 自殺服毒51例。病情嚴重程度:輕度23例:全血或紅細胞膽堿酯酶在50%~70%, 輕微的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和毒蕈堿樣癥狀;中度25例:全血或紅細胞膽堿酯酶在30%~50%, 明顯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和毒蕈堿樣癥狀;重度12例:全血或紅細胞膽堿酯酶在30%以下, 伴有肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸麻痹等。

    1.2 方法 所有患者入院后均給予綜合治療, 主要如下。

    1.2.1 清毒 迅速脫去患者被農(nóng)藥或嘔吐物等污染的衣物和鞋襪, 用冷水或肥皂水清洗患者皮膚、頭發(fā)、眼睛、指甲等直至完全無農(nóng)藥味, 注意絕對禁止采用熱水, 以免血管擴張吸收殘留農(nóng)藥。

    1.2.2 排毒 主要包括以下幾方面:①洗胃:遵循先出后入、出入相當、多次少量的原則, 洗胃液溫度以30~37℃為宜,每次灌流300~500 ml, 直至洗出的液體澄清無味為止, 注意控制灌流速度, 預防相關(guān)并發(fā)癥, 如急性胃擴張或穿孔、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等。每次洗胃間隔采用60 mg蒙脫石散注入胃內(nèi), 以吸附胃內(nèi)殘留農(nóng)藥。②導瀉:口服40~60 g的硫酸鈉,酌情追加250 ml的甘露醇, 重度患者可采用活性炭經(jīng)胃管注入。酌情給予血液灌流、輸血、換血等療法。

    1.2.3 解毒 主要包括兩個方面:①阿托品化(顏面潮紅、瞳孔擴大、心率加速、口干無汗[2]):盡快達到并維持阿托品化, 輕度患者:皮下或肌內(nèi)注射[3]:2~4 mg/次, 每4小時1次, 達到阿托品化后改為口服, 0.3~0.6 mg/次,2~3次/d。中度患者:靜注注射,5~10 mg/次。重度患者:靜注注射,10~20 mg/次。中重度患者在首次注射后若15 min內(nèi)未達到阿托品化, 則繼續(xù)給予首劑量注射, 直至達到阿托品化, 之后改用靜脈滴注, 臨床癥狀基本恢復正常后, 若12 h病情無反復可停藥。②復能劑:采用解磷定, 輕中度患者給予0.5 g靜脈注射, 若無好轉(zhuǎn), 之后輕度患者2 h后重復1次, 中度患者1 h后重復1次。重度患者給予1~1.5 g靜脈注射, 若無好轉(zhuǎn), 0.5 h后重復1次, 之后改為靜脈靜滴, 速度控制在0.5 g/h以下, 一般連續(xù)用藥1~2 d , 根據(jù)臨床癥狀逐漸減量或停藥。

    1.2.4 支持治療 根據(jù)具體病情給予營養(yǎng)補充, 吸氧, 維持酸堿和水電解質(zhì)平衡, 呼吸機維持通氣或氣管插管, 脫水利尿, 保護腦細胞等。

    1.2.5 病情監(jiān)測 嚴密監(jiān)測患者相關(guān)生理指標(體溫、尿量、呼吸、神志、血壓、心跳、瞳孔、皮膚、血氧飽和度等)的變化以及治療過程中出現(xiàn)的副反應, 根據(jù)臨床反饋調(diào)整治療方案。注意要重點監(jiān)控阿托品中毒, 出現(xiàn)下列情況時要考慮中毒的可能[4]:①體溫持續(xù)增高, 心率明顯增高。②瞳孔過分擴大, 特別是達虹膜邊緣。③病情一度好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)反復者。④出現(xiàn)躁動, 繼續(xù)應用躁動停止但昏迷加深。⑤出現(xiàn)雙肺啰音或咯出血性分泌物。⑥心率逐漸變慢, 呼吸頻率變慢。⑦外周血管嚴重擴張充血, 有效循環(huán)量相對不足。⑧視網(wǎng)膜血管嚴重擴張、充血。⑨出現(xiàn)嚴重腸麻痹、尿失禁或尿潴留。

    2 結(jié)果

    60例急性有機磷中毒患者經(jīng)治療,4例死亡,56例康復出院, 治療成功率為93.3%。

    3 討論

    有機磷農(nóng)藥的毒性作用主要是對乙酰膽堿酯酶的抑制。有機磷農(nóng)藥與乙酰膽堿酯酶的酯解部位結(jié)合成磷?;憠A酯酶, 使其喪失分解乙酰膽堿的能力, 活性受到抑制, 引起乙酰膽堿蓄積, 使膽堿能神經(jīng)過度興奮, 導致先興奮后抑制的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀, 嚴重者可導致患者死亡[5]。臨床治療主要從三個方面加以干預:一是清毒。有機磷農(nóng)藥大都呈油狀或結(jié)晶狀, 在堿性條件下易分解失效, 難溶于水, 對皮膚和黏膜附著性強, 因此采用清水或肥皂水進行徹底沖洗, 可以減少殘留毒物對患者的繼續(xù)損害, 為正式治療創(chuàng)造良好條件。然后是排毒, 主要通過各種方式減少已經(jīng)進入體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥, 可以看做是清毒的進一步深化[6]。本次采用了多種方式排毒, 例如洗胃, 主要經(jīng)口排出已經(jīng)進入體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥, 導瀉則是經(jīng)生殖器官排出已經(jīng)進入體內(nèi)的有機磷農(nóng)藥, 其中也用到蒙脫石散、硫酸鎂等, 因此既涉及到物理途徑, 也涉及到生化途徑。血液灌流主要是通過活性炭等物質(zhì)的吸附作用, 降低血液中的有機磷濃度, 從而達到改善臨床癥狀的目的。但是僅僅排毒是不夠的, 僅僅對于尚未發(fā)生的有機磷農(nóng)藥有效, 還不足以徹底清除[7]。因此需要給予解毒。

    阿托品化是解毒治療中的重要內(nèi)容, 其目的主要是抑制膽堿能神經(jīng)過度興奮, 緩解毒蕈堿樣癥狀和呼吸中樞抑制。由于阿托品化不足以達到治療的效果, 過量則可能導致阿托品化中毒, 因此使其維持在中毒前的臨界狀態(tài)非常重要[8]。有研究顯示[9], 阿托品化不足的后果相對更為嚴重, 患者可能因病情持續(xù)進展而失去了有利的治療時間。作者根據(jù)早期和足量原則, 首先給予靜脈注射, 達到阿托品化后給予靜脈滴注并嚴密監(jiān)測, 相比較于間斷給藥, 一方面降低了單位時間內(nèi)的血藥濃度, 從而減少了中毒風險, 其次是萬一中毒時,也可以在早期通過調(diào)整滴注速度來改善。復能劑主要是通過競爭作用奪取磷酰化膽堿酯酶基, 促進膽堿酯酶釋放, 或者直接與有機磷結(jié)合, 使毒性物質(zhì)水解。從作者的臨床體會來看, 復能劑要與阿托品配合使用[10], 根據(jù)綜合臨床指標決定給藥劑量和速度。

    支持治療雖然對于解毒無直接作用, 但對于維持患者機體功能, 降低中毒對患者導致的繼發(fā)損害具有很重要的意義。例如維持呼吸功能可促進患者新陳代謝, 加快毒物的代謝,吸氧可促使毒物從呼吸道排出體外, 并對血液中的毒物有一定的氧化作用。病情監(jiān)測是臨床綜合治療的重要參考, 對于發(fā)現(xiàn)異常, 調(diào)整治療方案具有重要意義。從本次結(jié)果來看, 治療成功率為93.3%, 顯示了較好的治療效果。臨床治療效果主要與患者基礎(chǔ)體質(zhì)、攝入毒性物質(zhì)量、發(fā)病至救治時間和治療方案等因素有關(guān)。本次死亡的4例患者中,1例入院時已經(jīng)超過24 h,1例入院后仍然拒絕治療, 依從性差,1例攝入農(nóng)藥量大,1例為老年患者, 體質(zhì)較差。從作者的治療體會來看,在急性有機磷中毒患者的綜合治療中, 排毒和解毒要盡早進行, 根據(jù)臨床監(jiān)測適時調(diào)整治療方案, 并重視支持治療。

    [1]朱袁青, 陳秀梅.系統(tǒng)綜合治療在搶救有機磷農(nóng)藥中毒病人中的應用.全科護理,2014 ,12(18):1705-1706.

    [2]劉延紅.綜合性治療急性有機磷中毒29例臨床探討.中國醫(yī)藥指南,2008,6(16):518-519.

    [3]王聰敏, 招建玲.10例重癥有機磷中毒搶救探討.中外醫(yī)療,2013,8(10):87,89.

    [4]郎風琴, 王金珠, 曲輝, 等.急性有機磷中毒的急救與護理體會.中國實用醫(yī)藥,2011,6(1):209.

    [5]黃育強.急性有機磷農(nóng)藥中毒治療進展.海南醫(yī)學,2009,20(7):290-292.

    [6]劉義, 康娟.重度有機磷中毒的綜合治療45例分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(11):50,104.

    [7]楊建中, 高冉冉, 孫樹強, 等.兩種不同阿托品給藥方式治療有機磷中毒的臨床療效Meta分析.中國全科醫(yī)學,2014,17(6):671-674.

    [8]李志, 何偉峰, 皺海軍.阿托品不同給藥方式治療有機磷中毒的療效分析.中國醫(yī)藥導刊,2012,14(1):66-69.

    [9]劉廣松. 急性有機磷中毒45例臨床治療分析. 中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學專業(yè)),2012,10(14):149.

    [10]丁宗發(fā), 伍松濤.急性有機磷中毒臨床綜合治療分析.中國美容醫(yī)學,2011,20(4):442-443.

    10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.06.022

    2014-12-09]

    528100 廣東醫(yī)學院附屬三水醫(yī)院, 佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院

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