醫(yī)保投訴的影響因素及對(duì)策

徐惟永

(廣西北海市鐵山港區(qū)人民醫(yī)院，北海市 536000，E-mail:xwy1990@126．com)

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和群眾參保意識(shí)的提高，各種類型的醫(yī)療保險(xiǎn)(簡(jiǎn)稱醫(yī)保)投訴數(shù)量正在快速增長(zhǎng)，這不僅影響到醫(yī)院的日常工作，同時(shí)也影響醫(yī)保發(fā)展速度。到醫(yī)院就診的患者大多數(shù)是醫(yī)保患者，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)院工作的客觀規(guī)律進(jìn)行管理，將整體運(yùn)行功能的作用充分發(fā)揮，最終取得最佳綜合效益［1］。我院在分析2012年有關(guān)醫(yī)保投訴的醫(yī)院管理因素后，于2013年進(jìn)行針對(duì)性的改進(jìn)，顯著地減少了患者醫(yī)保投訴，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 (1)對(duì)2012年在我院住院的享受醫(yī)?；颊? 659例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共發(fā)生60起投訴占2．26%;其中屬于醫(yī)院患者住院險(xiǎn)種確認(rèn)問(wèn)題18起占0．68%，屬于轉(zhuǎn)科室交接問(wèn)題20起占0．75%，屬于費(fèi)用問(wèn)題5起占0．19%，屬于搶救中引發(fā)的問(wèn)題12起占0．45%，屬于出院結(jié)賬問(wèn)題5起占0．19%。(2)門診投訴:對(duì)2012年我院門診醫(yī)?；颊?1 482例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，共發(fā)生78次投訴占0．25%，其中屬于辦理門診特殊病待遇問(wèn)題15起占0．05%，屬于就醫(yī)資料蓋印章問(wèn)題18起占0．06%，屬于刷卡掛號(hào)問(wèn)題13起占0．04%，屬于醫(yī)務(wù)人員政策解釋欠缺問(wèn)題18起占0．06%，屬于患者違規(guī)問(wèn)題14起占0．04%。

1．2 方法 分析2012年的醫(yī)保投訴現(xiàn)狀及影響因素，并在2013年采取對(duì)策以減少投訴，對(duì)比分析2012年與2013年的醫(yī)保患者投訴發(fā)生情況。

1．2．1 2012 年投訴現(xiàn)狀分析

1．2．1．1 住院部分:(1)入院就診。在醫(yī)?；颊咿k理醫(yī)保住院時(shí)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者參保險(xiǎn)種做出確認(rèn)，并加蓋相關(guān)險(xiǎn)種印章，發(fā)生投訴9起(15．0%)。筆者經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，這是由于醫(yī)務(wù)人員在接診時(shí)，對(duì)患者身份、參保險(xiǎn)種未仔細(xì)核實(shí)，沒(méi)有準(zhǔn)確掌握醫(yī)保政策，才引起患者投訴［2］。(2)住院期間。住院期間引發(fā)的投訴主要表現(xiàn)在3個(gè)方面，一是在患者轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科時(shí)，未交代清楚出科診斷，未及時(shí)記錄，從而引起投訴;二是在醫(yī)療項(xiàng)目自費(fèi)部分、政策范圍超數(shù)量使用部分這兩方面，有患者因自身病情需繼續(xù)使用，如果不及時(shí)與患者交代解釋清楚，就會(huì)引起投訴;三是在搶救危重患者中，一些特殊藥物使用或病情難以預(yù)料等解釋不清，在搶救實(shí)施后可能會(huì)出現(xiàn)患者家屬糾纏的情況，從而引發(fā)投訴。(3)出院辦理。依據(jù)我國(guó)醫(yī)保管理規(guī)定，醫(yī)?；颊咴诔鲈? d之內(nèi)，需將醫(yī)療費(fèi)信息上傳至市醫(yī)保結(jié)算中心，在這個(gè)環(huán)節(jié)，若不交代清楚患者，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)信息不能及時(shí)上傳，就會(huì)引發(fā)投訴［3］。

1．2．2 門診部分:(1)特殊病辦理手續(xù)問(wèn)題。在門診患者就診中，特殊病辦理手續(xù)較為復(fù)雜，很多患者不知道辦理手續(xù)的流程，以至于材料準(zhǔn)備不足，出現(xiàn)患者反復(fù)辦理而不成功的情況，從而引起投訴。(2)蓋印章問(wèn)題。在門診管理中，醫(yī)務(wù)人員并未嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)行患者就醫(yī)資料蓋印章的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致出現(xiàn)嚴(yán)重的盲目蓋印章現(xiàn)象，最后醫(yī)護(hù)人員不能說(shuō)服患者，從而引起投訴。(3)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例問(wèn)題。部分患者對(duì)于醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例不清楚，有費(fèi)用方面的擔(dān)憂，拿到手的收費(fèi)票據(jù)中報(bào)銷比例和相關(guān)提示內(nèi)容不足，從而引起投訴。(4)辦理退費(fèi)問(wèn)題。在患者刷卡掛號(hào)過(guò)程中，容易將普通門診與門診特殊病、生育保險(xiǎn)與普通門診混淆，當(dāng)患者發(fā)現(xiàn)各險(xiǎn)種報(bào)銷比例不同時(shí)，會(huì)辦理退費(fèi)，在辦理退費(fèi)過(guò)程中因其手續(xù)繁瑣或退費(fèi)困難時(shí)，會(huì)引起投訴。(5)患者違規(guī)問(wèn)題。部分門診患者未按照醫(yī)保政策就醫(yī)，不聽(tīng)醫(yī)生規(guī)勸，會(huì)引起投訴。

1．2．2 2013 年采取對(duì)策

1．2．2．1 入院環(huán)節(jié):強(qiáng)化入院流程管理，明確接診流程。在醫(yī)院護(hù)理服務(wù)流程管理中，加入服務(wù)管理，為每位患者辦理住院登記的護(hù)士，對(duì)住院證上的印章應(yīng)仔細(xì)核實(shí)，并與醫(yī)生完成交接工作。另外，值班護(hù)士應(yīng)輔助醫(yī)師對(duì)患者的參保身份進(jìn)行識(shí)別，最終將雙方責(zé)任明確。

1．2．2．2 住院期間:依據(jù)我國(guó)醫(yī)保管理有關(guān)條例［4］，對(duì)患者自費(fèi)和醫(yī)保限制的項(xiàng)目，例如超過(guò)4萬(wàn)元的醫(yī)用材料費(fèi)，必須爭(zhēng)取患者同意簽字后，方可使用。在危重患者搶救實(shí)施環(huán)節(jié)，由于交代環(huán)節(jié)的復(fù)雜性，在有關(guān)患者病情和經(jīng)濟(jì)支出等問(wèn)題時(shí)，醫(yī)師必須與患者家屬交代清楚，完善患者病危通知書，說(shuō)明清楚有關(guān)患者醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，同時(shí)要統(tǒng)一做好轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科患者的記錄［5］。

1．2．2．3 出院環(huán)節(jié);對(duì)出院辦理流程進(jìn)行調(diào)整，派護(hù)工為患者統(tǒng)一辦理出院手續(xù)，在患者即將出院時(shí)，值班護(hù)士發(fā)放溫馨提示，寫明注意情況和聯(lián)系方式。

1．2．2．4 聯(lián)合治理醫(yī)保投訴問(wèn)題:依照患者投訴現(xiàn)狀與醫(yī)院管理服務(wù)流程缺陷，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)召集職能科室協(xié)調(diào)會(huì)，根據(jù)患者投訴突出問(wèn)題，制定相應(yīng)修改措施。并做好醫(yī)院專科交接、搶救交代、窗口人員培訓(xùn)、門診特殊病宣傳、醫(yī)院績(jī)效管理以及醫(yī)保投訴等工作。見(jiàn)表1。

表1 聯(lián)合治理醫(yī)保投訴問(wèn)題匯總

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 12．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2013年住院醫(yī)?；颊哚t(yī)保投訴情況 在2013年2 264例住院醫(yī)保患者中共發(fā)生醫(yī)保投訴28起占1．24%，其中屬于住院險(xiǎn)種確認(rèn)問(wèn)題8起占0．35%，屬于轉(zhuǎn)科交代問(wèn)題5起占0．22%，屬于醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題10起占0．44%，屬于出院結(jié)費(fèi)問(wèn)題5起占0．22%。

2．2 2013年門診醫(yī)?；颊哚t(yī)保投訴情況 在2013年29 871例門診醫(yī)?；颊咧?，發(fā)生醫(yī)保投訴40起占0．13%，其中屬于辦理門診特殊病待遇問(wèn)題8起占0．03%，屬于患者就醫(yī)資料蓋印章問(wèn)題12起占0．04%，屬于醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題5起占0．02%，屬于刷卡掛號(hào)問(wèn)題5起占0．02%，屬于醫(yī)務(wù)人員政策解釋欠缺問(wèn)題5起占0．02%，屬于患者違規(guī)問(wèn)題5起占0．02%。

2．3 2012年與2013年的醫(yī)保患者醫(yī)保投訴發(fā)生率比較 2013年門診醫(yī)?；颊哚t(yī)保投訴發(fā)生率為0．13%，明顯低于 2012年的 0．25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10．350，P=0．001)。2013 年住院醫(yī)?；颊哚t(yī)保投訴發(fā)生率為1．24%，明顯低于2012年的2．26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7．243，P=0．007)。

3 討論

本文結(jié)果顯示，2013年門診醫(yī)保患者醫(yī)保投訴發(fā)生率為0．13%，明顯低于2012年的0．25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05);2013年住院醫(yī)?；颊哚t(yī)保投訴發(fā)生率為1．24%，明顯低于2012年的2．26%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。說(shuō)明，經(jīng)過(guò)分析2012年的投訴現(xiàn)狀，找出影響醫(yī)保投訴發(fā)生的關(guān)鍵因素，并在2013年從入院、住院、出院、門診等全方位采取有針對(duì)性的管理措施，取得了良好的效果。本文結(jié)果提示，即使我院在2013年采取全面針對(duì)性的管理措施，但2013年門診、住院醫(yī)?；颊哚t(yī)保投訴發(fā)生仍占一定比例(0．13%和1．24%)，說(shuō)明仍有大量患者對(duì)醫(yī)保問(wèn)題存在不少誤區(qū)及質(zhì)疑，這需要我們進(jìn)一步采取有效措施，以方便患者就醫(yī)、享受醫(yī)保實(shí)惠。

筆者認(rèn)為，應(yīng)從以下幾方面考慮采取治本措施:(1)發(fā)揮職能作用?，F(xiàn)代化的醫(yī)保管理，不同于其他醫(yī)院管理的地方，醫(yī)保管理與醫(yī)患行為直接觸及，與供、求雙方直接面對(duì)。因此，醫(yī)院與門診醫(yī)保管理人員在職能管理中，良好的心理素養(yǎng)和寫作能力是首要要求，其在工作過(guò)程中充分發(fā)揮職能作用。另外，醫(yī)保管理人員應(yīng)與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行深層溝通，爭(zhēng)取達(dá)成共識(shí)將醫(yī)保管理融入醫(yī)院管理的大范圍［6］。(2)全體參與?，F(xiàn)階段實(shí)施的醫(yī)保政策，改變了大部分醫(yī)院的工作程序，存在工作范疇不清晰和輔助系統(tǒng)不健全等問(wèn)題，導(dǎo)致大量非醫(yī)療范疇的工作只能由醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，使其無(wú)法全身心投入醫(yī)療工作。最顯著的問(wèn)題包括:醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定太過(guò)復(fù)雜，且醫(yī)?；鹩邢蓿@些都導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員花費(fèi)大量時(shí)間精力去考慮，從而影響臨床工作［7－8］。所以在醫(yī)保管理流程中，需要各個(gè)級(jí)別的醫(yī)務(wù)人員充分發(fā)揮作用和優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)?；颊咛峁M意的醫(yī)療服務(wù)。(3)社會(huì)支持。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，群眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員的期望值普遍提高。但是醫(yī)務(wù)人員并非萬(wàn)能，醫(yī)學(xué)并不能包治百病。雖然現(xiàn)行的醫(yī)保制度給人民帶來(lái)了很多實(shí)惠，使人民有了最基本的醫(yī)療保障，但是，眾多社會(huì)因素仍在影響著醫(yī)保管理的規(guī)范化和科學(xué)化。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)保患者違規(guī)和隨意就醫(yī)的現(xiàn)象也比較明顯［9－10］，這不僅給醫(yī)務(wù)人員工作帶來(lái)壓力，更為醫(yī)保管理增加阻礙。因此，解決醫(yī)療投訴，不僅要找出醫(yī)院管理的影響因素，更需要社會(huì)廣泛支持［11］。

綜上所述，在醫(yī)保管理過(guò)程中，要重視醫(yī)保投訴帶來(lái)的負(fù)面影響，采取針對(duì)性措施，處理好醫(yī)保投訴問(wèn)題，以方便患者就醫(yī)、享受醫(yī)保實(shí)惠。

［1］ 任真年，宋 煒，張國(guó)榮．現(xiàn)代醫(yī)院卓越績(jī)效考評(píng)與管理［M］．北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012:1 586－1 589．

［2］ 徐雪艷，陳麗英．任桂芳，等．我院增強(qiáng)醫(yī)生心理資本的實(shí)踐探討［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2013，29(6):477 －479．

［3］ 徐愛(ài)軍，周春紅，謝蓉蓉，等．我國(guó)醫(yī)院社會(huì)責(zé)任的影響因素分析［J］．中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(7):12 －14．

［4］ 高 瑤．我國(guó)異地醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度研究［J］．科技情報(bào)開(kāi)發(fā)與經(jīng)濟(jì)，2010，20(2):138 －139．

［5］ 陳校云，姚樹(shù)坤，焦雅輝．基于可比性的醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)體系初探［J］．中華醫(yī)院管理學(xué)雜志，2010，26(6):401 －404．

［6］ 文光慧．醫(yī)保投訴及醫(yī)院管理因素影響的評(píng)價(jià)［J］．中國(guó)醫(yī)院，2014，18(2):56 －58．

［7］ 張 華．新醫(yī)改下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的思考［J］．經(jīng)營(yíng)管理者，2014，(32):62 －64．

［8］ 楊秀玲，蔣 帥，范 麗，等．基本醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例的影響因素與對(duì)策——以廣西為例［J］．衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2013，(3):37 －39．

［9］ 劉石柱，詹長(zhǎng)春，周綠林．醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用影響因素及控制對(duì)策［J］．中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，31(8):33 －35．

［10］繆嫵霞．淺析影響醫(yī)?；鹬С龅囊蛩丶捌鋵?duì)策［J］．企業(yè)導(dǎo)報(bào)，2012，(9):18．

［11］王美秋，梁秀娟，宋麗麗．影響醫(yī)院醫(yī)保管理績(jī)效的因素與對(duì)策［J］．臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志(電子版)，2015，2(3):580，582．