3例會陰部壞死性筋膜炎的護理體會

張靖

3例會陰部壞死性筋膜炎的護理體會

張靖

目的研究會陰部壞死性筋膜炎的護理方法。方法密切觀察并記錄3例壞死性筋膜炎患者的病情并細心護理。護理內容包括在手術前對患者進行心理疏導,協(xié)助患者盡快去除緊張情緒和恐懼心理；做好術前會陰部護理,為手術做準備；手術后要認真監(jiān)測患者的生命體征；手術后及時換藥,做好手術后創(chuàng)面的維護,記錄創(chuàng)面的大小,監(jiān)測創(chuàng)面的愈合情況；預防會陰部濕疹,以及其他部位的感染等；積極處理并發(fā)癥,預防敗血癥和毒血癥,如有異常及時配合醫(yī)生搶救并護理。結果3例會陰部壞死性筋膜炎患者全部治愈出院。結論對會陰部壞死性筋膜炎患者術前和術后的精心護理極其重要,正確的護理有利于手術的正常進行、術后創(chuàng)面的恢復,以及并發(fā)癥的預防和處理。

會陰部；壞死性筋膜炎；護理方法

壞死性筋膜炎是一種急性壞死性軟組織感染,主要是由細菌侵襲人體的皮下組織和筋膜引起的。會陰部壞死性筋膜炎是其中的一種。肛周會陰部壞死性筋膜炎比較少見,臨床上已有多例報道。在美國,每年大概有10000～15000人患有該病。但是其病情的發(fā)展非常迅速,主要會導致人體皮下的組織、筋膜廣泛性的壞死,病死率為36％～45％[1],但是和氣性壞疽不同的是,該病不侵犯肌肉層。同時,該類患者經常伴隨有全身的中毒情況。在祖國醫(yī)學中,會陰部壞死性筋膜炎隸屬“疽”的范疇。如果醫(yī)務工作者對該類患者治療和護理不當,那么患者很可能死于敗血癥和毒血癥等并發(fā)癥。2013年6月～2014年9月,本院肛腸病診療中心共收治3例壞死性筋膜炎患者。從患者入院到出院,無一例出現(xiàn)護理并發(fā)癥。現(xiàn)將本院肛腸病診療中心的護理方法以及課題組的護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例壞死性筋膜炎患者。年齡35～73歲,平均年齡(38.2±4.8)歲。1例于發(fā)病后6 d收治本科,1例于發(fā)病后7 d收治本科,1例在下級醫(yī)院做過手術,12 d后因繼發(fā)感染轉入本院肛腸病診療中心。3例患者均有不同程度的糖尿病。在疾病早期,患者均出現(xiàn)肛周疼痛癥狀,但未引起重視,病情呈進行性加重。該病急性發(fā)展過程中的臨床表現(xiàn)有：肛周紅腫熱痛,陰囊腫脹、癢痛,肛周和陰囊潰破、有膿液溢出,皮下捻發(fā)音,奇臭。隨后,病灶向其他部位迅速擴散,1例局限于會陰部,1例擴散至雙側大腿根部,1例向下腹部擴散。3例患者,陰囊均有不同程度的腫大,肛周和陰囊壓痛明顯,潰破后,伴有大量黃褐色的膿液,惡臭。3例患者都有發(fā)熱癥狀,體溫達39.8℃。血常規(guī)示：白細胞為12×109/L～42×109/L,中性細胞比率為78％～98％。血生化示：空腹血清葡萄糖為8～15 mmol/L。術中切開引流,膿液黃褐色,惡臭,見皮下筋膜組織廣泛壞死。

1.2 治療方法

1.2.1 手術清創(chuàng) 患者入院后,應積極做好術前準備以及術前評估,簽署術前同意書,做好術前醫(yī)患溝通工作。早期診斷、早期治療、盡早手術清創(chuàng)是會陰部壞死性筋膜炎成功的關鍵。但是,及早做好醫(yī)患溝通,囑咐患者手術只是治療的第一步,對手術的期望值不要太高,術后護理更是重中之重。術后患者出現(xiàn)感染、并發(fā)敗血癥和毒血癥,都是會陰部壞死性筋膜炎常見的并發(fā)癥,并不是手術造成的。對于會陰部壞死性筋膜炎患者必須手術,但手術不是萬能的,是否出現(xiàn)手術后并發(fā)癥并不在醫(yī)患工作者的掌控之內,醫(yī)患人員能做的就是嚴密監(jiān)測患者生命體征,一旦出現(xiàn)疾病并發(fā)癥及時處理。

1.2.2 藥物治療 為了預防術后出現(xiàn)敗血癥、毒血癥、感染性休克等并發(fā)癥,術后藥物抗感染是關鍵。在手術清創(chuàng)和引流之后,需要用強大的抗生素和營養(yǎng)支持療法。及早做藥敏試驗,選用恰當的抗生素。另外,要積極治療患者的原發(fā)病、檢測生命體征、控制血壓和血糖、及時補液、注意腸外營養(yǎng)、糾正水電解質紊亂,預防酸中毒。如果患者蛋白低,及時補充蛋白,加強全身支持療法,必要情況下可以輸血治療。

2 護理

2.1 術前的護理

2.1.1 心理疏導 會陰部壞死筋膜炎的患者通常忍受著巨大的痛苦,焦慮、恐懼時刻影響著患者的心理狀況。在本院肛腸病診療中心,該類患者的思想包袱一般都很重,對治療缺乏應用的信心,另外,擔心術后肛門的功能會受限、術后陰囊的情況、生育是否會影響等。因此,做好術前心理疏導非常重要。護理人員要充分發(fā)揮和調動會陰部壞死性筋膜炎患者的主觀能動性,提高患者的依從性,積極的面對手術治療。經課題組的心理疏導,本組3例患者心理負擔得到很大減輕,依從性得到很大提高。

2.1.2 術前準備 做好術前準備事項,包括術區(qū)備皮、術前灌腸、術前6 h禁食水等。如果是急診手術患者,應積極與手術室溝通,詳述患者情況,以預防麻醉意外發(fā)生。術前應建立靜脈通道,遵醫(yī)囑進行輸液治療。

2.2 術后護理

2.2.1 健康教育 做好術后的健康教育非常重要。積極向患者和家屬講解糖尿病知識,預定每日的糖尿病餐。耐心向患者講解血糖對傷口愈合和預防感染的重要性,注意用藥和飲食。另外,血糖低也是危險的,應隨時檢測血糖,做好應急措施。

2.2.2 監(jiān)測病情 會陰部壞死性筋膜炎病情發(fā)展迅速,術后,很容易發(fā)生感染的擴散,尤其是年紀過大或者體質虛弱的患者,比如蛋白低、血糖高居不下的患者,都是術后并發(fā)癥的高危人群,術后很容易發(fā)生感染性休克癥狀。因此,護理人員要嚴密監(jiān)測患者的生命體征,如有異常及時處理。

2.2.3 保持二便通暢 術后患者畏懼疼痛,一般不愿多飲食。護理人員應耐心告知患者正常飲食對身體恢復和創(chuàng)面愈合的重要性,若血糖高應定制糖尿病餐。術后應讓患者盡早下床活動,多食蔬菜水果,預防便秘。特殊情況下,患者仍排便困難,應盡早告知醫(yī)生,給予通便藥物治療。如果因為麻醉的問題或者前列腺肥大的問題,應盡早下尿管并留置導尿。為了防止泌尿系感染,膀胱沖洗2次/d,并用0.5％的碘伏溶液擦拭尿道口。二便后要及時清洗,防止排泄物污染創(chuàng)面,不利于創(chuàng)面的恢復。

2.2.4 創(chuàng)面的護理 嚴密觀察術后創(chuàng)面的滲液、滲血、顏色等情況。正常情況下,創(chuàng)面的顏色是新鮮紅潤的,肉芽組織生長良好。如果創(chuàng)面是蒼白色的,就說明血管內有栓塞。若創(chuàng)面是灰黑色的,就說明傷口有壞死組織,應再次手術清創(chuàng)。如果出現(xiàn)創(chuàng)面出血等情況,則可能是血管被感染組織破壞。創(chuàng)面分泌物的顏色可以鑒別細菌的種類,黃色多為金黃色葡萄球菌感染,綠色多為綠膿桿菌感染,灰黑色多為多種菌混合感染[2]。氣味可以判斷感染的性質,如有惡臭,多為需氧菌和厭氧菌混合感染,有泡沫說明皮下有氣體,若有酮臭,說明可能合并有糖尿病酮癥。及時換藥,做好術后清創(chuàng)。換藥一般為1次/d,但是分泌物多時可以2次/d。換藥時,用稀釋的雙氧水反復沖洗創(chuàng)面,然后再用甲硝唑沖洗3遍,隨后用生理鹽水沖洗3遍,從而預防術后創(chuàng)面感染擴散。

2.2.5 并發(fā)癥的護理 會陰部壞死性筋膜炎通常病情緊急,發(fā)展迅速,可能產生嚴重的并發(fā)癥,如果處理失當,則會危及患者生命。嚴密監(jiān)測患者生命體征,積極預防感染中毒性休克、敗血癥和毒血癥。如有異常,應在第一時間告知醫(yī)生。監(jiān)測24 h出入量、血糖、酮體等情況,做好記錄,詳細告知醫(yī)生。若出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒情況,應迅速配合醫(yī)生積極搶救,必要時心肺復蘇。

3 結果

3例會陰部壞死性筋膜炎患者全部治愈出院。

4 討論

壞死性筋膜炎病情發(fā)展迅速,且容易誤診為肛周膿腫[3],處理失當則會危及生命,故需要醫(yī)護人員根據臨床癥狀,在第一時間內做出診斷,及時手術清創(chuàng)和藥物治療,精心護理,以挽回患者的生命[4]。Kickuth等[5]報道,CT對該病的診斷和手術治療有著積極的意義,而若要準確分析感染波及筋膜的壞死層次,則當推MRI。臨床上,如果出現(xiàn)皮下筋膜廣泛壞死并向周圍擴散,全身性重度中毒癥狀伴隨甚至改變,未累及肌肉層,但有重要的血管阻塞癥狀,清創(chuàng)組織檢查顯示有廣泛的炎癥細胞浸潤,則要高度懷疑會陰部壞死性筋膜炎的發(fā)生。大多數護理人員對本病沒有很深刻的認識,缺乏相關知識,因此必須進行培訓。會陰部壞死性筋膜炎往往并發(fā)敗血癥、毒血癥、感染中毒性休克,因此,護理人員在術后應嚴密監(jiān)測患者的生命體征、血糖、酮體,以及24 h出入量等,積極告知醫(yī)生并給予正確處理。另外,本病發(fā)展迅速、多變,壞死的筋膜可能呈進行性發(fā)展,很多時候需要多次清創(chuàng)和護理。因此,護理人員應掌握創(chuàng)面的換藥技巧和觀察重點,并做好記錄,告知醫(yī)生。該病雖然是臨床上少見的疑難重癥,但是,只要醫(yī)生、護理人員及時并正確的處理,家屬積極配合,是可以有效降低死亡率的。

總之,對會陰部壞死性筋膜炎患者的護理極其重要,在一定的程度上,它對術前患者心理的調整、術后患者創(chuàng)面的恢復,以及并發(fā)癥的預防和處理起著決定性的作用。

[1]Laucks SS. Foumier’s gangrens. Surg Clin North Am,1994,74(6): 1339-1352.

[2]Lee TC,Carrick MM,Scott BG,et al. Incidence and clinical characteristics of methicillin-resistant Staphylococcus necrotizing fasciitis in a large urban hospital. Am J Surg,2007,194(6):809-813.

[3]Kihiczak GG,Schwartz RA,Kapila R. Necrotizing fasciitis: a deadly infection. JEADV,2006,20(4):365-369.

[4]虞敏斐.急性壞死性筋膜炎的術后護理.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育,2010(21):114.

[5]Kickuth R,Adams S,Kirchner J,et al. Magnetic resonance imaging in the diagnosis of Fournier’s gangrene. Eur Radiol,2001,11(5): 787-790.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.03.132

2014-11-05]

450000 河南中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院