后天麻痹性斜視的中西醫(yī)診療進(jìn)展

【摘要】后天麻痹性斜視為眼科常見(jiàn)病，多急性發(fā)作，無(wú)明顯性別差異，大多數(shù)是全身性疾病的一種表現(xiàn)。該病病因復(fù)雜，治療方法多種，以下對(duì)近年在臨床上中西醫(yī)診療方面的進(jìn)展做一綜述。

【關(guān)鍵字】麻痹性斜視；中西醫(yī)；治療

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1002-4379（2015）01-0074-03

DOI：10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.023

作者單位：1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津300193 2天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

通訊作者：李志勇，

E-mail：lizhiyongtj123@sina.com

Diagnosis and treatment progress of Chinese and western medicine on acquired paralytic strabismus

WANG Li, LI Zhiyong.

Tianjin University of Traditional Chinese Medicine, Tianjin 300193, China

【Abstract】Acquired paralytic strabismus is a common and acute attacked ophthalmic disease, having no significant gender differences, most of which is a manifestation of systemic disease. There are many therapeutic methods, though the causes of the disease are complex. Following is a summary about the clinical treatment progress of traditional Chinese medicine and western medicine.

【Key words】paralytic strabismus; traditional Chinese and western medicine; treatment

麻痹性斜視是由于多種原因?qū)е卵弁饧”旧砘蛑溲弁饧∵\(yùn)動(dòng)的神經(jīng)發(fā)生器質(zhì)性病變，致使眼球向受累眼肌作用方向轉(zhuǎn)動(dòng)不足或不能的一種疾病?？梢允菃螚l或多條眼外肌完全或部分麻痹所致的眼位偏斜。有先天和后天之分，后天麻痹性斜視為眼科常見(jiàn)病，多急性發(fā)作，無(wú)明顯性別差異，大多數(shù)是全身性疾病的一種表現(xiàn)?；颊叱３霈F(xiàn)復(fù)視、混淆視、眩暈、惡心嘔吐、眼球運(yùn)動(dòng)異常、眼位偏斜等，影響患者的工作和生活。麻痹性斜視屬中醫(yī)學(xué)“目偏視”、“風(fēng)牽偏視”、“視一為二”、“視歧”等范疇，合并上瞼下垂稱為“上胞下垂”、“瞼廢”?！吨T病源候論·目偏視》曰：“目，是五臟六腑之精華。人臟腑虛而風(fēng)邪入于目……睛不正則偏視。”《證治準(zhǔn)繩·七竅門(mén)》中稱為“神珠將反”，并將目珠偏斜為主，黑睛幾不可見(jiàn)稱為“瞳神反背”?！妒?jì)總錄》中將其稱為“墜睛”。古代醫(yī)家多認(rèn)為本病與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。該病病因復(fù)雜，治療方法多樣，現(xiàn)將近年來(lái)文獻(xiàn)中提及的病因及治療綜述如下。

1　分類及病因

1.1　臨床上可分為三類：神經(jīng)源性、肌源性及機(jī)械性 〔1〕

神經(jīng)源性居首位：①外傷，受累神經(jīng)以外展神經(jīng)最多，其次為動(dòng)眼神經(jīng)和滑車神經(jīng)，外展神經(jīng)是三對(duì)顱神經(jīng)中最多受損的 〔2〕，也有文獻(xiàn)報(bào)道動(dòng)眼神經(jīng)受累最多，其次為外展神經(jīng) 〔3〕。②血管性疾病，多見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗塞、高血壓和糖尿病的老年人，此類約一半的患者在6個(gè)月內(nèi)康復(fù)，且預(yù)后比較好 〔4〕。③感染，炎癥可直接侵犯周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)，包括急性顱神經(jīng)炎和慢性非特異性炎癥。前者指病毒直接侵犯顱神經(jīng)，常伴有急性感染癥狀，病前有感染史，不同程度地發(fā)熱頭痛，后者為原因不明的炎性疾病，往往無(wú)明確的感染史，實(shí)驗(yàn)室檢查正常 〔5〕。上呼吸道感染引起者往往預(yù)后良好。

肌源性：常見(jiàn)Graves病和重癥肌無(wú)力。①Graves眼病是累及眼外肌的全身病，多數(shù)患者伴有甲狀腺腫大，也可無(wú)全身癥狀，出現(xiàn)Graves眼病，CT檢查可見(jiàn)伴有一條或多條眼外肌肥大。②重癥肌無(wú)力以上瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙和復(fù)視等初發(fā)癥狀首診眼科，各條肌肉均可累及，晨輕暮重，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性。

機(jī)械性：對(duì)眼外傷常規(guī)做眼眶CT水平和冠狀掃描，詳詢病史 〔6〕。

1.2　病因

伴有明顯頭痛的眼肌麻痹的常見(jiàn)原因有動(dòng)脈瘤、痛性眼肌麻痹、腫瘤、結(jié)核性腦膜炎、高顱壓等。高顱壓最容易壓迫位于斜坡走行的外展神經(jīng)，多為兩側(cè)。痛性眼肌麻痹屬于非特異性炎癥，激素治療明顯見(jiàn)效 〔5〕。結(jié)核性腦膜炎眼外肌麻痹的嚴(yán)重程度及治療效果與腦膜炎的病情輕重密切相關(guān)。顱內(nèi)占位性疾病的患者早期往往表現(xiàn)為眼部的癥狀，容易漏診，要結(jié)合相應(yīng)的影像學(xué)檢查。另有鼻咽部及全身其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移引起者，應(yīng)做詳細(xì)的全面檢查才能發(fā)現(xiàn)。臨床中雙眼復(fù)視有可能存在全身疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病。單眼復(fù)視常與神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)關(guān)，多是因?yàn)榍獠徽?、老視、白?nèi)障初期晶狀體不規(guī)則折射、晶狀體脫位等眼病引起 〔7〕。

2　治療

在治療上，該病沒(méi)有特效治療方法和藥物，一般采取針對(duì)病因治療，積極治療原發(fā)病，保護(hù)神經(jīng)血管，控制感染。對(duì)于眼眶部外傷引起者，有些早期應(yīng)用激素可減輕組織水腫及炎癥反應(yīng)，經(jīng)保守治療多可恢復(fù)，嚴(yán)重者應(yīng)盡早實(shí)行手術(shù)治療。頭顱外傷引起的器質(zhì)性改變、顱腦占位疾病和某些由眼部鄰近器官組織發(fā)生病變引起者應(yīng)去相應(yīng)科室進(jìn)行診治。

2.1　中醫(yī)治療

針刺：針刺可有效改善頸內(nèi)動(dòng)脈和眼動(dòng)脈的血流情況，改善眼局部缺血缺氧癥狀。眼周取穴使針刺效應(yīng)通過(guò)神經(jīng)-體液系統(tǒng)的傳導(dǎo)刺激神經(jīng)末梢，為麻痹肌提供良好的營(yíng)養(yǎng)環(huán)境，調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能，而達(dá)到治療目的。眼肌直刺達(dá)到的即時(shí)效應(yīng)，可直接興奮病理狀態(tài)下的麻痹肌，使其收縮力增加，斜視度減小，在局部取穴的基礎(chǔ)上增強(qiáng)療效，縮短病程 〔8〕。常用穴位有攢竹、承泣、四白、睛明、上明、魚(yú)腰、太陽(yáng)、風(fēng)池、百會(huì)、合谷、曲池、太沖、血海等。通過(guò)針刺，可以明顯促進(jìn)麻痹肌的功能恢復(fù)，縮短病程，改善視覺(jué)質(zhì)量，且操作方便，治療安全，療效確切。

中藥：中醫(yī)認(rèn)為，其病機(jī)多由氣血不足，腠理不固，風(fēng)邪乘虛侵入，致筋脈遲緩；脾失健運(yùn)，風(fēng)痰阻絡(luò)；頭部外傷，脈絡(luò)受損，經(jīng)絡(luò)瘀阻至經(jīng)脈弛張不收。多屬本虛標(biāo)實(shí)之證 〔9〕。再根據(jù)久病必虛，久病必瘀的特點(diǎn)。多用散風(fēng)祛邪通絡(luò)，輔以健脾。常用的中藥方劑以正容湯、牽正散、補(bǔ)中益氣湯最多，其次為補(bǔ)陽(yáng)還五湯、血府逐瘀湯，根據(jù)辨證論治，適當(dāng)加減。常用中藥有天麻、鉤藤、白附子、僵蠶、羌活、防風(fēng)、川芎、黨參、茯苓、白術(shù)、半夏、桃仁、紅花等。

2.2　西醫(yī)治療

主要是營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)。另外還有：

A型肉毒毒素注射:非肌電圖儀引導(dǎo)的Tenon氏囊下注射A型肉毒毒素對(duì)輕中度麻痹性斜視有良好的治療效果，對(duì)重度斜視可以減少斜視度。雖然該方法簡(jiǎn)單，安全有效，但仍需由熟悉眼外肌解剖結(jié)構(gòu)的斜視?？漆t(yī)師操作，注射時(shí)注意入針?lè)较蚝蜕疃?，避免穿通眼?〔10〕。該方法對(duì)部分患者有效，且存在過(guò)矯的可能。局部副作用有：上瞼下垂、瞳孔散大、瞳孔調(diào)節(jié)減弱、結(jié)膜下出血及鞏膜穿通等 〔11〕。

復(fù)方樟柳堿注射：應(yīng)用復(fù)方樟柳堿在患側(cè)顳淺動(dòng)脈旁皮下注射，提高了外傷性麻痹性斜視的治療率 〔12〕。有研究發(fā)現(xiàn)穴位注射治療滑車神經(jīng)麻痹效果最佳，其次是外展神經(jīng)，最后是動(dòng)眼神經(jīng)。發(fā)病1~2 d內(nèi)的滑車神經(jīng)麻痹單純應(yīng)用復(fù)方樟柳堿穴位注射就可以取得良好效果 〔13〕。

甲鈷胺：甲鈷胺在對(duì)麻痹性斜視患者進(jìn)行治療的總有效率顯著高于維生素B 12，并且在改善速度和幅度方面的優(yōu)勢(shì)均十分突出，甲鈷胺在麻痹性斜視中的效果和安全性均較佳，且顯效快 〔14〕。以糖尿病引起的麻痹性斜視療效最好 〔15〕。有研究提示復(fù)方樟柳堿聯(lián)合甲鈷胺治療血管性麻痹性斜視，可在較短的時(shí)間內(nèi)取得較好的治療效果，避免長(zhǎng)期神經(jīng)麻痹造成的不可逆性神經(jīng)損傷，減少患者痛苦 〔16〕。

糖皮質(zhì)激素：適用于痛性眼肌麻痹、原因不明的年輕患者、部分眼眶部外傷患者和頑固性眼肌麻痹。甲基強(qiáng)的松龍作為臨床上激素沖擊治療的藥物，該藥具有保護(hù)受損的神經(jīng)組織，改善微循環(huán)，提高神經(jīng)興奮性，阻止水腫及炎癥反應(yīng)，阻止腦神經(jīng)細(xì)胞的凋亡等作用，但大于65歲的患者慎用沖擊療法 〔17〕。既往禁忌使用糖皮質(zhì)激素的麻痹性斜視患者，可局部使用曲安奈德。燈盞花素可以改善支配眼外肌的神經(jīng)供血，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞生長(zhǎng)。當(dāng)眼部鈍挫傷后出現(xiàn)復(fù)視和原因不明的復(fù)視（排除腦梗塞及顱內(nèi)占位性病變存在的可能），盡早采用曲安奈德聯(lián)合燈盞花素治療，可迅速緩解癥狀，消除復(fù)視，恢復(fù)眼位，明顯縮短病程 〔18〕。

眼肌按摩聯(lián)合復(fù)方樟柳堿太陽(yáng)穴注射：此治療可明顯縮短麻痹性斜視治療時(shí)間，降低麻痹性斜視的手術(shù)率，也可避免長(zhǎng)期麻痹導(dǎo)致的不可逆神經(jīng)損傷。方法：患眼滴1%地卡因1~2次，常規(guī)消毒患眼，用無(wú)菌玻璃棒（涂紅霉素膏）在球結(jié)膜面麻痹肌止端處，沿麻痹肌解剖部位往返滑動(dòng)按摩2 min，再用有齒鑷子夾住麻痹肌止端處或患側(cè)角膜緣，牽引眼球按麻痹肌作用方向往返輕輕運(yùn)動(dòng)1 min，每周2~3次，按摩牽引力量適中 〔19〕；聯(lián)合復(fù)方樟柳堿2 ml患側(cè)太陽(yáng)穴注射，每天1次，14 d為1個(gè)療程。

高壓氧：高壓氧能夠增加機(jī)體組織的氧供，改善體內(nèi)低氧狀態(tài)；高壓氧可有效地改善循環(huán)，阻止神經(jīng)軸突變性 〔20〕。

2.3　中西醫(yī)結(jié)合治療

（1）中藥加局部球后注射：有研究表明，通過(guò)口服桃紅四物湯加減配合鹽酸布比卡因加醋酸地塞米松球后封閉治療后天麻痹性斜視，共治療170例（175眼），治愈147只眼，總有效率93.7%，平均治愈時(shí)間25.3 d，具有療程短，療效佳，簡(jiǎn)便易行的特點(diǎn) 〔21〕。（2）針刺配合電離子導(dǎo)入:針刺取麻痹肌附近的眼穴，辨證取配穴。眼部藥物直流電離子導(dǎo)入可以使藥物在眼內(nèi)保持較高的濃度和持久的時(shí)間，使有效藥物離子發(fā)揮最佳效應(yīng)，且避免了口服或注射藥物可能產(chǎn)生的毒副作用，達(dá)到治療眼病的目的 〔22〕。常用的中藥有紅花、川芎等。周紅勤 〔23〕觀察的42例中，治愈34例，好轉(zhuǎn)6例，未愈2例，總有效率為95.2%。（3）針刺聯(lián)合睛明穴注射彌可保：針刺取睛明、攢竹、瞳子髎、陽(yáng)白、后溪、申脈。穴位注射主穴取睛明，配穴取攢竹、陽(yáng)白、瞳子髎中任意一個(gè)穴位，每次2穴，每穴注射0.5 ml，于每個(gè)療程的第1、3、5天注射 〔24〕。該研究治療動(dòng)眼神經(jīng)麻痹23例，總有效率為95.65%。

總之，在臨床上，中醫(yī)治療的效果得到了肯定，病因治療結(jié)合藥物和針刺能明顯縮短病程；采用中西醫(yī)結(jié)合治療效果也得到了研究證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用能達(dá)到相得益彰的效果。但是中醫(yī)治療缺乏標(biāo)準(zhǔn)化，所以在今后可以更多的研究確切的中醫(yī)治療方案，并進(jìn)行療效分析，以提供更有力的臨床治療依據(jù)。