春季卡他性結(jié)膜炎的治療進(jìn)展

【摘要】春季卡他性結(jié)膜炎是以反復(fù)發(fā)作、眼內(nèi)奇癢為特點(diǎn)的免疫性結(jié)膜炎，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，近年來中西醫(yī)在治療春季卡他性結(jié)膜炎上均取得新的研究進(jìn)展，本文就此進(jìn)行簡要綜述。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1002-4379（2015）01-0068-04

DOI：10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.021

作者單位：成都中醫(yī)藥大學(xué)，成都610000

通訊作者：周華祥，

E-mail：zhouhx004@126.com

Progress in treatment of vernal keratoconjunctivitis

LIU Ling, ZHOU Huaxiang, WANG Xiangrui. Chengdu University of Tradi-

tional Chinese Medicine, Chengdu 610000,China

【Abstract】Vernal keratoconjunctivitis is an immunity conjunctivitis charactered by recurrent, ocular itching , seriously declining the quality of life. In recent years, traditional Chinese medicine and western medicine in the treatment of vernal keratoconjunctivitis has made new research developments, and this paper gives a brief review of it.

【key words】vernal keratoconjunctivitis（VKC）; itchy eyes; integrative treatment of TCM and western medicine

春季卡他性結(jié)膜炎（Vernal keratoconjunctivitis，VKC）又名春季角結(jié)膜炎，是結(jié)膜對(duì)外界過敏原的一種超敏性免疫反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)累及角膜，誘發(fā)角膜潰瘍、角膜血管翳甚至圓錐角膜 〔1〕，影響視力，給患者帶來極大的痛苦。中醫(yī)病名首見于《眼科菁華錄·時(shí)復(fù)之病》，《秘傳眼科龍木論》稱之為“癢極難忍外障”，《銀海精微》記載“癢極難忍”、“眼內(nèi)風(fēng)癢”，《審視瑤函》載為“目癢”、時(shí)復(fù)癥”，均形象地概括了其周期性發(fā)作，目癢難忍，白睛紅赤，至期而發(fā)，過期乃愈的特性，中西醫(yī)長期探索春季卡他性結(jié)膜炎的治療方法，近年來取得新的研究進(jìn)展，簡要論述如下。

1　西醫(yī)治療

1.1　一般治療

避免接觸過敏原，如花粉、塵螨，切勿揉眼，行冷敷等物理治療，黎卾蘭等 〔2〕通過指導(dǎo)藥物的使用、切斷過敏源、眼睛日常護(hù)理、飲食護(hù)理、心理護(hù)理、健康教育等方面辨證施護(hù)，從而達(dá)到了扶正祛邪、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、減少復(fù)發(fā)的作用。

1.2　常規(guī)藥物治療

（1）肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑：常用4%色甘酸鈉、0.1%的洛度沙胺和0.1%吡嘧司特鉀等。抗變態(tài)反應(yīng)藥曲尼司特（tranilast），由于溶解度問題僅有口服制劑的生產(chǎn)與銷售，直至2010年國內(nèi)才開始其滴眼液的研究評(píng)價(jià)，其作用機(jī)制為穩(wěn)定肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞，通過抑制抗原誘發(fā)的肥大細(xì)胞及各種炎癥細(xì)胞釋放化學(xué)介質(zhì)，從而抑制過敏性結(jié)膜炎的發(fā)生 〔3〕。（2）非甾體抗炎藥：代表藥物為普拉洛芬、雙氯芬酸鈉、酮咯酸和氟比洛芬等，臨床應(yīng)用廣泛，但存在滴眼后燒灼感、刺痛、結(jié)膜充血、角膜知覺減退、持續(xù)角膜上皮損傷、角膜上皮下浸潤等副作用。（3）抗組胺藥：代表藥物為埃美丁、氮卓斯汀等。H1受體拮抗劑阿卡他定 〔4〕抑制組胺釋放，降低趨藥性，在美國已獲準(zhǔn)用于2歲以上兒童及成人。（4）局部使用糖皮質(zhì)激素：地塞米松磷酸鈉滴眼液局部點(diǎn)眼有一定作用，但易引起激素性青光眼；吳楠等 〔5〕采用曲安奈德上穹窿結(jié)膜下注射治療重癥VKC14例，取得了較好的療效，全部患者在注射2周后眼癢癥狀消失，結(jié)膜輕度充血,乳頭明顯減少、消失，隨訪1年，僅1例復(fù)發(fā)。（5）血管收縮藥：以腎上腺素、奈甲唑啉、氧甲唑啉和四氫唑啉等為代表，作用是收縮血管，消除水腫，緩解眼部充血癥狀迅速，但無治本之效。（6）復(fù)合制劑：主要有兩種，鹽酸奧洛他定為選擇性H1受體拮抗劑和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙重作用，那素達(dá)為抗組胺藥復(fù)合血管收縮劑。臨床應(yīng)用能明顯地緩解眼紅及眼癢癥狀。（7）其他藥物，主要有合成的肽類藥物，脂氧化酶抑制劑等藥物，目前臨床并未常規(guī)使用，日本報(bào)道新型抗氧化劑瑞巴派特滴眼液（Rebamipide Eyedrops） 〔6〕對(duì)結(jié)膜乳頭的減少、治療VKC有一定的貢獻(xiàn)。

1.3　免疫治療

（1）免疫抑制劑：2%環(huán)孢素與0.1%他克莫司在治療VKC中均有療效 〔7〕，類固醇治療效果不佳的難治性VKC使用0.03%他克莫司眼膏 〔8〕，結(jié)膜及角膜炎癥可得到良好控制。（2）特異性免疫治療藥物：包秀麗等 〔9〕證明眼局部滴用CpG DNA能夠明顯改善過敏性結(jié)膜炎的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，可阻斷過敏晚期反應(yīng)中結(jié)膜組織嗜酸性粒細(xì)胞的聚集，在致敏初始階段給藥能夠明顯抑制小鼠過敏性結(jié)膜炎的過敏反應(yīng)和晚期炎癥反應(yīng)。孫昊 〔10〕探討研究卡介菌多糖核酸（BCG-PSN）具有雙相免疫調(diào)節(jié)作用，有效地協(xié)調(diào)CD4 +、CD8 +T淋巴細(xì)胞的動(dòng)態(tài)平衡，提高機(jī)體的抵抗力、改善免疫狀況。（3）特異性免疫治療：又稱脫敏治療，可以從根本上臨床治愈VKC的療法。采用皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)、MORA-super生物共振診斷治療儀檢測(cè)過敏原后免疫對(duì)因治療。現(xiàn)有在舌下含服脫敏治療、皮下脫敏治療、結(jié)膜下注射脫敏治療等方法。朱月瑩等 〔11〕給予治療組40例舌下含服粉塵螨滴劑，對(duì)照組40例舌下含服安慰劑，療程2年，量化評(píng)分；治療組自我療效評(píng)價(jià)得分與對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且過程中未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。郭光輝 〔12〕選擇皮膚試驗(yàn)反應(yīng)中呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的變應(yīng)原一種或數(shù)種進(jìn)行不同劑量滴度的快速免疫治療，32例中顯效20例,有效9例,無效3例，治療前后變應(yīng)原皮試反應(yīng)強(qiáng)度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.20，P＜0.01）。唐秀武 〔13〕利用血清自身含有的抗原、抗體短時(shí)間內(nèi)連續(xù)多次注射，不僅使機(jī)體處于脫敏狀態(tài)，還能阻止變應(yīng)原再次侵入，消除結(jié)膜癥狀，改善機(jī)體免疫功能。

1.4　手術(shù)治療

（1）結(jié)膜冷凍術(shù)：賀光玉 〔14〕將80例160眼長期用藥效果不佳的頑固性VKC患者，隨機(jī)分為兩組，A組使用二氧化碳在-60°溫度下行球結(jié)膜、瞼結(jié)膜病變組織聯(lián)合冷凍術(shù)，結(jié)合妥布霉素地塞米松眼液滴眼，B組僅用妥布霉素地塞米松滴眼液治療，術(shù)后隨訪兩年，A組總有效率95%明顯高于B組的52.5%，且復(fù)發(fā)率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）羊膜移植手術(shù)：郭萍 〔15〕收集9例12眼VKC合并瞼結(jié)膜巨乳頭和角膜潰瘍的患者，進(jìn)行羊膜移植術(shù)后未見明顯乳頭增生、角膜薄翳，隨訪10~12個(gè)月未見復(fù)發(fā)。

1.5　聯(lián)合治療

聯(lián)合治療可以減少藥物使用量，降低副作用，如鹽酸奧洛他定聯(lián)合地塞米松滴眼液，前者有選擇性H1受體拮抗劑和肥大細(xì)胞穩(wěn)定劑雙重作用，加之激素阻斷炎癥細(xì)胞的趨化，可以促進(jìn)療效的改善 〔16〕；林可霉素滴眼液加地塞米松注射液配合冷敷治療過敏性結(jié)膜炎242例，可明顯緩解眼部癥狀體征，其中舒適度的滿意度為90%以上，緩解眼癢與充血的滿意度90%以上，總體滿意度95%左右 〔17〕。

2　中醫(yī)治療

中醫(yī)治療分為內(nèi)治法和外治法，內(nèi)治法通過辨證施治處方用藥，外治法有點(diǎn)、敷、洗、吹、針灸、器械。

2.1辨證論治，中藥內(nèi)服

中醫(yī)治療VKC源流已久，《銀海精微》：“癢極難忍者，肝經(jīng)受熱，膽因虛熱，風(fēng)邪攻充，……諸癢屬虛，虛則癢。”《審視瑤函》認(rèn)為“癢有因風(fēng)、因火、因血虛而癢者……有為血行而癢，目將復(fù)明，火散發(fā)癢”。后來醫(yī)家在此基礎(chǔ)上認(rèn)為目癢之為病，多為風(fēng)、濕、熱（火）、虛。曾慶華 〔18〕將其分為外感風(fēng)熱證、濕熱夾風(fēng)證及血虛生風(fēng)證，分別用消風(fēng)散、除濕湯、四物湯治療。徐莉 〔19〕將過敏性結(jié)膜炎患者124例隨機(jī)分組，對(duì)照組59例給予依美斯汀滴眼液、梔黃滴眼液點(diǎn)眼，治療組65例在此基礎(chǔ)上辨證分型（外感風(fēng)熱型、濕熱夾風(fēng)型、血虛風(fēng)燥型、正虛邪戀型）加服中藥湯劑，依據(jù)眼部癥狀及體征進(jìn)行量化評(píng)分分析療效,治療組總有效率98.5%，顯效率64.6%，明顯優(yōu)于對(duì)照組的76.3%和45.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。陳建軍 〔20〕觀察了84例VKC患者，治療組45例采用小青龍湯加減，對(duì)照組色甘酸鈉滴眼液、埃美丁滴眼液局部點(diǎn)眼，統(tǒng)計(jì)分析兩組的5項(xiàng)癥狀、6項(xiàng)體征的變化評(píng)分，總有效率治療組86.67%，對(duì)照組69.23%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。于玲玲等 〔21〕將觀察組30例采用麻黃附子細(xì)辛湯加味方，對(duì)照組30例采用鹽酸奧洛他定滴眼液，療程5天，觀察組總有效率高（100.0% vs 90.0%；μ=-0.001，P＜0.01）；癥狀緩解時(shí)間短（P＜0.05）、癥狀積分優(yōu)（P＜0.05），治療后及半年后無不良事件發(fā)生，半年后復(fù)查，治療組復(fù)發(fā)率26. 67% ;對(duì)照組復(fù)發(fā)率73. 33%，遠(yuǎn)期療效較好。羅平暉 〔22〕自擬祛風(fēng)脫敏方（人參20 g，黃芪9 g，茯苓10 g，薏苡仁15 g，荊芥10 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻15 g，生地15 g，川芎10 g，赤芍10 g，白僵蠶10 g，甘草9 g，隨癥加減）補(bǔ)脾益肺、祛風(fēng)脫敏治療VKC62例，對(duì)照組局部點(diǎn)用2%色甘酸鈉滴眼液，病情嚴(yán)重時(shí)加用0.1%地塞米松滴眼液，治療組在此基礎(chǔ)上加服祛風(fēng)脫敏方加減，治療組總有效率為80.60%，明顯高于對(duì)照組的61.3%（P＜0.05）。

2.2　外治法

局部點(diǎn)眼：熊膽滴眼液消炎止痛止癢效果佳 〔23〕，魚腥草滴眼液 〔24〕清熱祛風(fēng)止癢，梔黃滴眼液以清熱瀉火，解毒明目 〔19〕。

中藥熏洗：熏洗法由來已久，《銀海精微》記載“洗用去風(fēng)藥……遇風(fēng)癢極者……宜劆洗，服藁本烏蛇湯、補(bǔ)膽湯”?！秾徱暚幒?〔25〕中的驅(qū)風(fēng)一字散，《原機(jī)啟微》 〔26〕的萬應(yīng)蟬花散，古方運(yùn)用，內(nèi)外合治。黨運(yùn)明 〔27〕自擬時(shí)復(fù)止癢湯（薄荷12 g、生地15 g、川芎12 g、牛蒡子12 g、荊芥15 g、防風(fēng)12 g、當(dāng)歸15 g、赤芍12 g、細(xì)辛6 g、蟬蛻12 g、麻黃9 g、苦參9 g、地膚子15 g、甘草6 g）治療VKC 46例，早晚溫服，煎藥蒸汽熏眼，2 次/d，水煎第3次時(shí)濾渣洗患眼，治療4~5個(gè)療程，總有效率達(dá)100%；劉婷等 〔28〕將90例(180眼)患者隨機(jī)分為2組，每組各45例，對(duì)照組采用埃美丁滴眼液局部點(diǎn)眼,治療組加用自制洗眼藥，治療兩周后行療效量化評(píng)價(jià)，總有效率治療組為93.3%，對(duì)照組77.8%，且治療組主要癥狀體征緩解時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.01或P＜0.05）。李蓉等 〔29〕采用明目熏洗劑治療VKC40例，而對(duì)照組的40例采用色甘酸鈉治療，兩組在緩解眼癢、充血等方面總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其在治療過程中無角結(jié)膜刺激，且無副反應(yīng)。

中藥超聲霧化：中藥超聲霧化是中醫(yī)辨證論治選方，經(jīng)蒸餾、提取、濃縮、滅菌制成無顆粒的藥液，或直接將成品中藥注射液作為藥液使用，通過超聲波使藥液形成霧狀分子，直接與結(jié)膜、角膜接觸，作用柔和、穩(wěn)定、持久，無刺激性。趙建浩等 〔30〕對(duì)照組采用中藥常溫超聲霧化法治療32例（64只眼），治療組在此基礎(chǔ)上增加物理降溫措施采用中藥低溫涼霧（8~17℃）治療春季結(jié)膜炎31例（62只眼），2組治療均全部有效，低溫涼霧治愈率83.9%，常溫霧化的治愈率56.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.005）。王忻 〔31〕運(yùn)用中藥內(nèi)服配合超聲霧化治療春季結(jié)膜炎46例，總有效率89.1%，且無并發(fā)癥,每年春季發(fā)病之前應(yīng)用，有“未病先防，已病防變”的臨床意義。

中醫(yī)特色療法：中醫(yī)特色療法有針刺，灸法、穴位貼敷、放血療法等，姚康群 〔32〕針刺聯(lián)合穴位敷貼治療過敏性結(jié)膜炎30例，臨床痊愈24例，顯效4例，好轉(zhuǎn)1例，僅1例無效；張紅梅 〔33〕運(yùn)用耳尖刺血以瀉臟腑經(jīng)絡(luò)實(shí)熱治療春季卡他性結(jié)膜炎26例，全部治愈。VKC可有家族過敏史及免疫病史 〔34〕，因此其他部位過敏性疾病的治療方法對(duì)本病也有一定的借鑒意義，如雷火灸治療過敏性鼻炎42例，治療組21例采用雷火灸配合“引氣歸元”治療，對(duì)照組21例單純雷火灸治療，總有效率治療組100.00%，對(duì)照組78.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01） 〔35〕；三伏天行捏脊療法防治過敏性哮喘49例，對(duì)咳喘等過敏癥狀治療總有效率91.84% 〔36〕，均引發(fā)我們對(duì)治療VKC的思考和探索。

3　中西醫(yī)結(jié)合治療

不僅中醫(yī)、西醫(yī)各療法間聯(lián)合使用效果明顯，中西醫(yī)結(jié)合治療也日臻完善，那素達(dá)聯(lián)合玉屏風(fēng)顆粒 〔37〕，復(fù)發(fā)率低，避免口服抗組胺、激素類藥物引起的副作用；川椒方和奧洛他定滴眼液 〔38〕，奧洛他定在治療初期療效明顯，川椒方遠(yuǎn)期療效更優(yōu)，聯(lián)合用藥，效果顯著；魚腥草滴眼液聯(lián)合吡嘧司特鉀滴眼液 〔39〕緩解癥狀更迅速,不適感明顯減輕；中藥聯(lián)合色甘酸鈉滴眼液治療肺經(jīng)風(fēng)熱型患者35例,治療周期最長者21天,最短者15天，隨訪觀察,總有效率91.4%,復(fù)發(fā)率8.6%，療效顯著 〔40〕；李曉華 〔41〕將85例VKC患者隨機(jī)分組，治療組43例采用復(fù)方硫酸新霉素滴眼液結(jié)合中醫(yī)辨證施治，治愈率81.4%，明顯優(yōu)于僅用復(fù)方硫酸新霉素眼液治療的對(duì)照組的64.3%，2組治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見中西醫(yī)結(jié)合治療在眼科治療上扮演越來越重要的角色。

4　結(jié)語

春季卡他性結(jié)膜炎反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一方面研發(fā)對(duì)癥治療的新藥，使其在治療過程中毒副作用小、不良反應(yīng)少、起效快且復(fù)發(fā)率低；另一方面行免疫對(duì)因治療，期望從根本上解決問題。但因過敏原繁多，免疫序列復(fù)雜，其治療從個(gè)體化到系統(tǒng)化的推廣需要大量的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察，很難得到廣泛地采用。中醫(yī)治療除點(diǎn)、敷、洗、吹、針灸等局部治療可使癥狀緩解外，還從整體觀角度辨證施治，調(diào)整一身之氣血陰陽，“陰平陽秘，精神乃治”，達(dá)到“治本”之效。但中藥組方復(fù)雜多樣，其化學(xué)成分及相互作用機(jī)制尚不十分明確，缺乏統(tǒng)一質(zhì)量檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，安全性存在爭議，而中西醫(yī)聯(lián)合治療春季卡他性結(jié)膜炎前景廣闊，一方面可利用現(xiàn)代科技系統(tǒng)完善中藥制作及加工工藝,加強(qiáng)劑型規(guī)范性及中藥等效性研究，使臨床辨證用藥具有可重復(fù)性；另一方面融中醫(yī)“未病先防”、“整體觀念”于臨床之中，可探索出副作用更小、治療時(shí)間更短、復(fù)發(fā)率更低、患者依從性更好、滿意度更高的治療方法。