LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的臨床分析

【摘要】目的　探討LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的發(fā)生、治療及預(yù)防措施。方法　回顧性分析我科2009年1月至2013月6月收治的8例LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位患者的臨床資料，觀察治療后的視力及角膜恢復(fù)情況。結(jié)果　經(jīng)及時(shí)手術(shù)處理，合理用藥，視力恢復(fù)良好。術(shù)后第1天所有患者視力＞0.1，術(shù)后1周所有患者視力＞0.3；術(shù)后1個(gè)月6例患者視力達(dá)到0.8以上，角膜透明，無(wú)上皮植入、內(nèi)生等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論　及時(shí)正確處理LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位能夠獲得良好視力。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1002-4379（2015）01-0065-03

DOI；10.13444/j.cnki.zgzyykzz.2015.01.020

作者單位：解放軍白求恩國(guó)際和平醫(yī)院眼科，河北石家莊050082

通訊作者：王超英,

E-mail：wanghc191@sina.com

Treatment of traumatic corneal flap displacement after LASIK

SONG Honglu, JIN Tao, LIU Yingqing, et

al. Ophthalmology Department，Bethune International Peace Hospital of Chinese PLA，Shijiazhuang 050082，Hebei，China.

【Abstract】OBJECTIVE To study the cause, treatment, prevention of traumatic corneal flap displacement after laser in situ keratomileursis（LASIK）. METHODS We retrospectively analyzed records of 8 cases of traumatic corneal flap displacement after LASIK from January 2009 to June 2013. RESULTS After timely treatment，operation，rational drug use，they achieved good recovery of vision, Eight8 eyes regained vision of 0.1 after 1 day，8 eyes regained vision of 0.3 after 1 week，6 eyes regained vision of 0.8 after 1 month and their corneas were transparent. No epithelial implantation or ingrowth occurred. CONCLUSIONS Proper and prompt reposition of traumatic corneal flap displacement after LASIK could regain the vision.

【Key words】laser in situ keratomileursis; trauma; corneal flap displacement; myopia operation

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileursis，LASIK）具有良好的穩(wěn)定性、安全性和可預(yù)測(cè)性，手術(shù)反應(yīng)輕，視力恢復(fù)快，得到廣大近視患者和眼科醫(yī)師的認(rèn)可，是當(dāng)前治療近視的主流術(shù)式。但LASIK也存在其局限性，術(shù)后可能因眼外傷因素出現(xiàn)角膜瓣移位，若不及時(shí)妥善的處理將會(huì)嚴(yán)重影響患者視力，應(yīng)引起眼科及相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫(yī)師的高度重視。本研究收集我科收治的LASIK術(shù)后角膜瓣移位患者臨床資料，回顧性分析發(fā)生角膜瓣移位的原因，總結(jié)治療及預(yù)防措施。

1　臨床資料

1.1　一般資料

本組患者8例（8眼），均為男性；年齡19~30歲，平均23.75歲。所有患者均有LASIK手術(shù)史，發(fā)病時(shí)距LASIK手術(shù)時(shí)間：3個(gè)月~5年不等。受傷時(shí)間：LASIK術(shù)后3個(gè)月1例，4個(gè)月1例，5個(gè)月1例，9個(gè)月1例，3年1例，5年3例。傷后就診時(shí)間：24小時(shí)內(nèi)就診者6例，3天1例，5天1例。受傷原因：拳擊傷2例，手指戳傷2例，籃球打傷1例，車(chē)門(mén)碰傷1例，紙箱碰傷1例，彈片崩傷1例。

1.2　臨床表現(xiàn)

所有患者受傷后均有明顯的眼部刺激癥狀如異物感、流淚、疼痛，伴有不同程度的視力下降，所有患者視力＜0.3，其中3例患者視力＜0.05。裂隙燈檢查：結(jié)膜混合充血，角膜以正上方為蒂局部或全部向一側(cè)移位、錯(cuò)位，角膜瓣水腫、皺褶，呈水波紋狀，角膜上皮多處脫落。其中1例患者伴有前房積血。

1.3　治療方法

立即行角膜瓣復(fù)位術(shù)，表面麻醉后在手術(shù)顯微鏡下做角膜標(biāo)記，用顯微虹膜恢復(fù)器自角膜瓣裂開(kāi)區(qū)域插入將角膜瓣部分或全部分開(kāi)，用大量BSS液充分沖洗并徹底刮除瓣下及眼表碎屑及異物，在角膜皺褶垂直方向用科林棉簽反復(fù)擦拭，將角膜瓣皺褶展開(kāi)，角膜表面滴無(wú)菌蒸餾水使角膜瓣皺褶舒展，角膜瓣皺褶明顯者刮除瓣表面的上皮，復(fù)位角膜瓣，吸干角膜瓣下及邊緣水分，戴軟性角膜接觸鏡，涂復(fù)方妥布霉素（典必舒）眼膏，綁帶加壓包扎患眼24小時(shí)。術(shù)后第3天取角膜接觸鏡，術(shù)后常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液、重組人表皮生長(zhǎng)因子滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液，第1周每天4次，每周減1次，一般使用1個(gè)月。合并其他眼外傷者給予支持對(duì)癥處理。術(shù)后1天、1周、1個(gè)月復(fù)查。

2　結(jié)果

視力：術(shù)后1天所有患者視力＞0.1，術(shù)后1周視力＞0.3；術(shù)后1個(gè)月6例患者視力達(dá)到0.8以上（2例視力不佳者就診時(shí)間晚，且其中1例伴有前房出血）。裂隙燈檢查：大部分患者術(shù)后1天角膜輕度水腫，角膜瓣位置正常，角膜瓣有細(xì)小皺褶；術(shù)后第7天角膜基本透明，角膜瓣位置正常，無(wú)1例角膜上皮植入跡象；術(shù)后1個(gè)月無(wú)上皮植入、內(nèi)生等并發(fā)癥發(fā)生。

3　討論

LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位的發(fā)生時(shí)間不等 〔1〕，其中最早期的角膜瓣移位見(jiàn)于LASIK術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，多與患者術(shù)后滴眼不當(dāng)、用力擠眼、揉眼有關(guān)；術(shù)后早期（1個(gè)月內(nèi)）角膜瓣移位的病例少見(jiàn)，可能與術(shù)前教育及術(shù)后早期患者有意識(shí)的保護(hù)術(shù)眼避免外傷有關(guān)；術(shù)后中期（1個(gè)月~2年）是外傷性角膜瓣移位發(fā)生最多的時(shí)期，可能與患者日常生活不注意、自我保護(hù)意識(shí)淡薄有關(guān)；術(shù)后遠(yuǎn)期（2年以上）也相對(duì)少見(jiàn)，可能是角膜瓣愈合比中期牢固。文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)生時(shí)間最長(zhǎng)的見(jiàn)于LASIK術(shù)后10年 〔2，3〕。本研究中4例患者發(fā)生于LASIK術(shù)后3~9個(gè)月，LASIK術(shù)后3年1例，LASIK術(shù)后5年3例，與文獻(xiàn) 〔1，4〕報(bào)道發(fā)生時(shí)間基本一致。

LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位大多為個(gè)案報(bào)道，目前其發(fā)生率尚無(wú)大規(guī)模的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料。Gimbel HV和Stulting RD等 〔5，6〕研究報(bào)道LASIK術(shù)后角膜瓣移位發(fā)生率為1.2%；Lin RT等 〔7〕報(bào)道LASIK術(shù)后角膜瓣移位的發(fā)生率為2%；國(guó)內(nèi)毛偉等 〔8〕報(bào)道LASIK術(shù)后角膜瓣移位的發(fā)生率為0.4%。盡管LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位發(fā)病率較低，但每年接受LASIK手術(shù)者數(shù)量巨大，因此其發(fā)生人數(shù)不容忽視。

由于LASIK手術(shù)需制備角膜瓣的特點(diǎn)，決定了術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，角膜瓣與基質(zhì)床之間不能牢固的愈合。Tosi GM 〔9〕研究動(dòng)物模型證實(shí)，角膜板層與基質(zhì)層分離后再愈合的黏附力是正常情況的1/4~1/2，兩者間的粘連主要靠角膜瓣邊緣的角膜上皮栓。因此接受LASIK手術(shù)的患者眼外傷后易出現(xiàn)角膜瓣移位，若不及時(shí)妥善處理可能會(huì)出現(xiàn)角膜上皮植入、角膜瓣融解、感染等并發(fā)癥，繼而嚴(yán)重影響視力。

從傷情分析來(lái)看，男性多見(jiàn)，本研究患者均為男性；LASIK術(shù)后角膜瓣移位患者的受傷方式多種多樣，但主要以日常生活中和運(yùn)動(dòng)中的外傷為主，本研究受傷原因與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致 〔10〕。LASIK術(shù)后較強(qiáng)外力（如拳擊傷）除造成角膜瓣移位外，還可以出現(xiàn)眼瞼水腫、結(jié)膜混合充血、角膜瓣撕裂，嚴(yán)重者還可以出現(xiàn)前房積血、虹膜根部離斷、視網(wǎng)膜挫傷、眶壁骨折等，視力下降明顯，術(shù)后視力恢復(fù)不佳。本研究有1例患者伴有前房積血，視力預(yù)后欠佳。

LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位是眼科急癥之一，診斷明確后需立即手術(shù)復(fù)位，處理越早效果越佳 〔11〕；徹底清除異常增生的上皮并嚴(yán)密復(fù)位角膜瓣是手術(shù)治療的關(guān)鍵。本研究中2例患者轉(zhuǎn)診時(shí)間晚，既增加了手術(shù)難度，也影響術(shù)后效果，視力預(yù)后不佳。本研究中24小時(shí)內(nèi)就診的6例患者術(shù)后視力恢復(fù)滿(mǎn)意。因此，及時(shí)正確的處理是獲得良好視力的關(guān)鍵。

查閱文獻(xiàn) 〔12，13〕并結(jié)合我們的臨床實(shí)踐，總結(jié)手術(shù)復(fù)位的關(guān)鍵點(diǎn)在于：（1）操作盡量輕柔，不要損傷到正常角膜，自角膜瓣裂口處沿弧形切口仔細(xì)掀開(kāi)角膜瓣；（2）復(fù)位角膜瓣時(shí)略施加壓力，復(fù)位后應(yīng)保持角膜瓣干燥，使角膜瓣邊緣與基質(zhì)床間沒(méi)有間隙；（3）術(shù)畢佩戴角膜接觸鏡，增加角膜瓣的牢固性，減輕術(shù)眼上皮缺損的刺激癥狀，并有利于上皮的修復(fù)和防止上皮植入的發(fā)生；（4）傷后時(shí)間較長(zhǎng)者角膜瓣皺褶不易平復(fù)，用蒸餾水沖洗角膜瓣至輕度水腫后再用科林棉簽在角膜瓣內(nèi)沿著皺褶垂直方向反復(fù)擦拭，盡量使皺褶展平；（5）術(shù)中注意掀開(kāi)角膜瓣前仍然要做角膜標(biāo)記，以便于角膜瓣更好的解剖復(fù)位，這對(duì)角膜愈合減少散光和視力恢復(fù)有重要作用；（6）適當(dāng)應(yīng)用激素滴眼液，有利于減輕角膜水腫，加快角膜恢復(fù)。

總之，LASIK術(shù)后外傷性角膜瓣移位是眼科急癥之一，及時(shí)正確的處理是獲得良好視力的基礎(chǔ)。加強(qiáng)LASIK術(shù)后患者的宣教，尤其對(duì)于青年人，必要時(shí)佩戴防護(hù)用具，以減少運(yùn)動(dòng)等引起的角膜瓣移位；加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)工作者對(duì)LASIK手術(shù)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，如無(wú)條件診治應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，以免延誤治療；根據(jù)患者將要從事的職業(yè)特點(diǎn)選擇合適的準(zhǔn)分子角膜屈光手術(shù)，對(duì)于軍人、運(yùn)動(dòng)員、眼部受傷概率較高的職業(yè)的人員建議選擇LASEK、Epi-LASIK等表層切削手術(shù)更為安全。