胃腸癌術(shù)后化療患者PICC并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

張瑩

胃腸癌術(shù)后化療患者PICC并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)

張瑩

目的探討PICC 置管在胃腸癌患者術(shù)后化療并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及護(hù)理干預(yù)措施。方法對(duì)132例胃腸癌患者術(shù)后化療中PICC 置管并發(fā)癥發(fā)生的原因及護(hù)理干預(yù)措施的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果所有患者順利完成PICC, 有29例發(fā)生了導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥, 經(jīng)過(guò)及時(shí)正確的護(hù)理干預(yù),常見(jiàn)并發(fā)癥得到了及時(shí)的處理。結(jié)論胃腸癌化療患者PICC 置管的并發(fā)癥可以通過(guò)護(hù)理的手段進(jìn)行干預(yù), 預(yù)防和減少并發(fā)癥, 可給腫瘤患者建立良好的靜脈通路, 提高胃腸癌患者生活質(zhì)量。

腫瘤；外圍靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管穿刺技術(shù)；并發(fā)癥；原因和護(hù)理干預(yù)；化療

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)穿刺技術(shù), 是一種由外周靜脈插入, 導(dǎo)管尖端定位于中心靜脈的靜脈通路建立技術(shù)［1］。雖然PICC置管為許多病患帶來(lái)了安全、方便的建立靜脈通路方式, 但也存在有創(chuàng)操作和在患者體內(nèi)留存較長(zhǎng)時(shí)間的缺點(diǎn), 尤其是胃腸惡性腫瘤術(shù)后化療患者, 因其疾病本身的一些病理因素影響, 常會(huì)出現(xiàn)靜脈炎、靜脈血栓等并發(fā)癥。本文回顧分析了132例胃腸惡性腫瘤患者PICC 置管中及置管后常見(jiàn)并發(fā)癥的原因及相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施, 旨在為臨床上更好的應(yīng)用此項(xiàng)技術(shù)提供可靠的數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例均為胃腸惡性腫瘤術(shù)后化療PICC置管患者, 男80例, 女52例, 年齡35～78歲。置管時(shí)間72 h～95 d。

1.2 PICC 導(dǎo)管置管方法及維護(hù)

1.2.1 穿刺置管 本組均靜脈穿刺置管, 穿刺靜脈選擇頭靜脈11例, 貴要靜脈90例, 肘正中靜脈31例。所有患者穿刺前均測(cè)量穿刺長(zhǎng)度及臂圍, 穿刺操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程進(jìn)行。穿刺后均用彈力繃帶加壓包扎24 h, 并記錄導(dǎo)管名稱、編號(hào)、型號(hào)、置入長(zhǎng)度、臂圍及穿刺日期。穿刺后同時(shí)胸部攝片記錄導(dǎo)管末端位置。選擇貴要靜脈穿刺時(shí), 患者取平臥位, 穿刺手臂外展至與軀干呈90°位置［2］, 置管后X線透視確定導(dǎo)管是否達(dá)到理想的上腔靜脈預(yù)位置［3］。

1.2.2 置管后護(hù)理 置管后由護(hù)理人員每24小時(shí)更換無(wú)菌敷貼1次。每周更換1次用于導(dǎo)管末端封管的肝索帽敷貼,若發(fā)現(xiàn)有卷邊或滲血情況要隨時(shí)更換。在連續(xù)輸液情況下,管理人員應(yīng)每12小時(shí)沖管1次, 在導(dǎo)管停用情況下, 改為每周沖管1次。應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行PICC 置管后日常生活中維護(hù)、護(hù)理的方法進(jìn)行指導(dǎo), 要讓患者理解雖然不能進(jìn)行負(fù)重活動(dòng), 但對(duì)穿刺肢進(jìn)行適度的功能鍛煉是必要的, 應(yīng)對(duì)患者及家屬進(jìn)行可以保證其出院后可以獨(dú)立、正確維護(hù)PICC置管的健康教育。

2 結(jié)果

本組132例患者中, 103例在未出現(xiàn)置管并發(fā)癥的情況下完成治療, 29例患者出現(xiàn)了置管相關(guān)并發(fā)癥, 其中導(dǎo)管阻塞4例, 靜脈血栓6例, 靜脈炎10例, 導(dǎo)管脫出3例, 穿刺點(diǎn)滲血3例, 相關(guān)性血流感染3例。

3 討論

3.1 導(dǎo)管阻塞 本組病例中發(fā)生了4例。給予護(hù)理措施為,先用20 ml 注射器抽出PICC管腔內(nèi)血液, 待抽凈后用生理鹽水以脈沖式?jīng)_管, 如無(wú)法恢復(fù)管腔通暢則禁止向PICC 管腔內(nèi)強(qiáng)行推注液體, 不建議采用溶栓再通治療方法, 這些都會(huì)讓患者承擔(dān)很高的治療風(fēng)險(xiǎn), 應(yīng)立即拔管。預(yù)防措施：輸入高滲液體后及時(shí)予以靜脈沖管, 盡可能不經(jīng)導(dǎo)管采血, 盡量不用導(dǎo)管輸血, 這些可減少堵管的發(fā)生。

3.2 靜脈炎 相關(guān)報(bào)道顯示靜脈炎是PICC 后最常見(jiàn)的并發(fā)癥［4］, 本組發(fā)生10例。給予護(hù)理措施為注意患肢保暖, 對(duì)疼痛和腫脹部位給予50%硫酸鎂濕敷30 min, 3次/d。預(yù)防措施：化療藥物在血管內(nèi)刺激可以引起靜脈炎。醫(yī)生在穿刺時(shí)認(rèn)真選擇穿刺的血管, 選擇右側(cè)貴要靜脈, 其次是正中靜脈, 可以減少血管內(nèi)膜損傷, 降低靜脈炎的發(fā)生率。力求一次穿刺成功, 盡量減少反復(fù)穿刺與送管導(dǎo)致的機(jī)械性的靜脈炎。置管時(shí)選擇合適的導(dǎo)管, 嚴(yán)格無(wú)菌操作, 動(dòng)作輕柔。置管后每周換藥2次, 發(fā)現(xiàn)感染時(shí), 增加換藥次數(shù)。輸液結(jié)束后,可將墨菲氏滴管上的橡膠帽, 套在可來(lái)福頭端。發(fā)生靜脈炎后抬高患肢, 促進(jìn)靜脈回流以緩解癥狀。

3.3 導(dǎo)管脫出 本組病例中有3 例導(dǎo)管脫出, 均為在患者睡眠或不經(jīng)意狀態(tài)下外滑, 預(yù)防措施：由于只有敷貼與膠布固定PICC 置管, 導(dǎo)管很容易因肢體活動(dòng)等脫出。因此在妥善固定導(dǎo)管及對(duì)患者進(jìn)行健康宣導(dǎo)的措施之外, 有時(shí)還要在患者無(wú)意識(shí)或夜間休息時(shí)應(yīng)用彈力繃帶等輔助措施固定外露導(dǎo)管與肝素帽。

3.4 靜脈血栓 本組有6例患者發(fā)生了靜脈血栓。護(hù)理預(yù)防措施：發(fā)現(xiàn)肢體腫脹等靜脈血栓征象即報(bào)告醫(yī)生, 立即進(jìn)行血管彩超檢查, 及早開(kāi)始溶栓、抗凝介入治療。研究表明腫瘤患者可因其腫瘤細(xì)胞的影響導(dǎo)致血小板的聚集, 同時(shí)腫瘤細(xì)胞可以釋放更多促凝因子而致血液高凝狀態(tài)［3］。加之PICC 導(dǎo)管放置在靜脈血管中, 也會(huì)使血液回流速度減慢；手術(shù)和置管后患者身體虛弱, 活動(dòng)減少, 各種因素都會(huì)導(dǎo)致血流的緩慢, 從而引發(fā)靜脈血栓。

3.5 穿刺點(diǎn)滲血 本組3例重度滲血患者, 給予護(hù)理措施,穿刺點(diǎn)外敷凝血酶粉浸潤(rùn)過(guò)的無(wú)菌紗布, 并加壓包扎［4］, 取得了良好效果。預(yù)防措施：穿刺時(shí)動(dòng)作熟練并正確掌握技巧。當(dāng)穿刺針見(jiàn)有回血后保持針的位置, 向前推進(jìn)插管鞘, 使之進(jìn)入血管, 左手輕壓穿刺點(diǎn)外血管上方, 并妥善固定插管鞘避免移動(dòng), 同時(shí)松開(kāi)止血帶, 右手從插管鞘內(nèi)退出穿刺針,插入PICC導(dǎo)管10 cm后緩慢退出插管鞘, 并用明膠海綿按壓穿刺口5～10 min, 適當(dāng)加壓固定。術(shù)后進(jìn)行健康教育, 必要時(shí)進(jìn)行肢體約束減少患肢活動(dòng)。

3.6 相關(guān)性血流感染 在本組病例中有3 例患者出現(xiàn)相關(guān)性血流感染。患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、中心靜脈導(dǎo)管穿刺部位有膿性分泌物或伴有化膿性血栓靜脈炎、沿穿刺導(dǎo)管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑；血行播散性感染灶(肝膿腫、腦膿腫、骨髓炎)。預(yù)防措施：強(qiáng)調(diào)穿刺操作時(shí)的無(wú)菌觀念是最主要的預(yù)防措施, 本組3例均為反復(fù)穿刺或置管困難, 提示此類患者容易出現(xiàn)感染, 反復(fù)穿刺要注意穿刺點(diǎn)處血痂和周圍皮膚徹底處理、消毒, 及時(shí)更換敷貼, 在感染征象出現(xiàn)早期即予發(fā)現(xiàn)。必要時(shí)導(dǎo)管尖端或血液培養(yǎng)病原微生物, 排除其他感染原因存在。

PICC置管是一種可以有效減輕需長(zhǎng)期輸液患者痛苦, 方便、安全的靜脈輸液途徑, 但同時(shí)也帶來(lái)導(dǎo)管阻塞、靜脈炎、導(dǎo)管脫出、靜脈血栓等并發(fā)癥, 所以置管前的準(zhǔn)備, 置管后導(dǎo)管的維護(hù)都很重要。本組132例患者因采取科學(xué)有效的護(hù)理措施, 嚴(yán)格的執(zhí)行無(wú)菌技術(shù), 加強(qiáng)感染管理意識(shí), 積極做好家屬與患者的講解工作, 使患者術(shù)后恢復(fù)順利。PICC 置管的并發(fā)癥可以通過(guò)護(hù)理的手段進(jìn)行干預(yù)使患者在臨床應(yīng)用中取得良好效果, 可給腫瘤患者建立良好的靜脈通路, 預(yù)防和減少并發(fā)癥, 提高了胃腸癌患者生活質(zhì)量。

［1］張小燕, 劉幼方, 黃天雯, 等.外周中心靜脈導(dǎo)管故障發(fā)生原因分析及對(duì)策.現(xiàn)代臨床護(hù)理, 2007, 6(3):56-57.

［2］喬愛(ài)珍, 王冬芳, 朱秋紅, 等.經(jīng)外周中心靜脈導(dǎo)管和鎖骨下靜脈導(dǎo)管在血液病治療中的對(duì)比研究.解放軍護(hù)理雜志, 2003, 20(9):4-6.

［3］葉麗梅, 劉紅, 陳麗.專項(xiàng)培訓(xùn)對(duì)PICC 置管并發(fā)癥及留置時(shí)間的影響.解放軍護(hù)理雜志, 2010, 27(8):263-264.

［4］周雪貞, 李利華, 何展文.25 例小兒外周中心靜脈導(dǎo)管置管并發(fā)靜脈炎原因分析與防治.中國(guó)感染控制雜志, 2005, 4(1):46.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.118

2014-11-05］

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