無骨折脫位型頸脊髓損傷25例臨床治療分析

劉建國

無骨折脫位型頸脊髓損傷25例臨床治療分析

劉建國

目的探討治療無骨折脫位型頸脊髓損傷的手術方法及臨床效果。方法分析25例無骨折脫位型頸脊髓損傷患者的臨床資料, 根據(jù)脊髓損傷情況及MRI表現(xiàn), 采取頸前路或后路手術, 并比較手術前后的Frankel分級變化。結果本組患者術中無副損傷, 術后恢復良好, 無并發(fā)癥。隨訪時間3～20個月, 按Frankel分級：術前A級2例, 1例未恢復, 1例恢復到B級；術前 B級6例, 恢復到C級4例, 2例未恢復；術前C級13例, 恢復到D級4例, 其余及術前分級為D級的4例患者全部恢復到E級。結論根據(jù)脊髓損傷情況及MRI表現(xiàn), 采取頸前路或后路手術治療無骨折脫位型頸脊髓損傷, 可獲得滿意的臨床效果。

頸椎; 無骨折脫位; 脊髓損傷; 手術

頸椎外傷導致頸脊髓損傷, 但X線片檢查并無頸椎骨折脫位的情況, 臨床上稱之為無骨折脫位型頸脊髓損傷(cervical spinal cord injury without fracture and dislocatio-n, CSCIWFD),占頸部外傷的3.19%［1］。本院2005年2月～2011年8月收治82例頸椎頸髓損傷患者, 其中無骨折脫位型頸脊髓損傷患者25例, 占30.5%。根據(jù)受傷機制及影像學表現(xiàn)的不同, 采取頸前路或后路手術, 獲得滿意效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組25例患者中, 男16例, 女9例。年齡23～64歲, 平均年齡51歲。受傷原因：車禍傷13例, 墜落傷8例, 走路跌傷4例, 傷后就診時間1.5～52 h。脊髓損傷按Frankel分級：A級2例, B級6例, C級13例, D級4例,本組患者傷后均經過X線平片、CT、MRI等檢查, 未見骨折脫位。診斷為退變性頸椎管狹窄者11例, 單純頸椎間盤突出6例, 頸椎后縱韌帶骨化(OPLL)4例, MRI檢查提示脊髓出現(xiàn)不同程度水腫變性, 椎管狹窄或脊髓受壓。手術時間在傷后2～6 d, 平均間隔3.5 d。

1.2 治療方法 所有患者入院后常規(guī)頸部圍領制動, 對于急診入院且傷后8 h以內患者給予大劑量甲基強的松龍沖擊治療(第1小時30 mg/kg, 15 min內滴完；45 min后, 4.5 mg/(kg·h)靜脈滴注, 維持23 h), 同時保護胃黏膜, 預防感染, 并給予脫水、營養(yǎng)神經等輔助治療。所有患者根據(jù)脊髓受壓部位, 節(jié)段不同采用不同手術方法。本組19例采用經頸前路間盤切除減壓, 椎間植骨融合內固定術(其中5例涉及2個節(jié)段者采取椎體次全切除, 椎間大塊植骨融合內固定術), 6例行頸后路C3～7單開門椎管擴大成形術, 無前后路聯(lián)合手術病例。前路手術中, 發(fā)現(xiàn)有5例患者前縱韌帶完全破裂, 頸間盤髓核組織脫入椎管內, 壓迫脊髓。術后繼續(xù)給予脫水劑, 激素和營養(yǎng)神經治療, 后路手術者需臥床6周, 全部患者戴頸部圍領保護3個月。

2 結果

本組患者采用門診或電話方式均獲得隨訪, 隨訪時間3～20個月(平均隨訪16個月)。經前路手術患者固定節(jié)段均骨性融合, 融合時間3～6.5個月, 平均融合時間4.5個月, 內固定物無松動。行后路椎管擴大成形術患者經CT檢查證實,椎管容積擴大, 無再關門現(xiàn)象發(fā)生。按Frankel分級：術前A級2例, 1例未恢復, 1例恢復到B級；術前 B級6例, 恢復到C級4例, 2例未恢復；術前C級13例, 恢復到D級4例,其余及術前分級為D級的4例患者全部恢復到E級。

3 討論

無骨折脫位型頸脊髓損傷臨床上并不少見, 現(xiàn)有研究表明, 其發(fā)病的病理基礎多因為患者頸椎椎管內在傷前就存在某些病理因素, 比如：頸椎間盤突出、頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化、頸椎不穩(wěn)等。一種或幾種因素共同作用, 常常使頸椎椎管的儲備間隙減少, 一旦遭遇外力就會引起癥狀甚至嚴重的頸髓損傷。以往在頸椎X線檢查無骨折脫位情況下, 認為是一種“揮鞭式損傷”［2］, 或認為是脊髓休克, 從而延誤治療, 造成不良后果, 因此早期做出正確的診斷至關重要。在仔細詢問病史和查體的基礎上, 對于有頭面部軟組織損傷的患者要考慮頸脊髓損傷可能, 避免漏診。MRI檢查對于脊髓損傷具有重要診斷意義［3］, 可顯示受損傷部位發(fā)生的脊髓受壓、脊髓水腫或髓內出血等異常信號改變。

對于傷后8 h內入院的患者, 及時應用大劑量的甲基強的松龍(MP)治療已形成共識。MP是目前唯一經過大規(guī)模多中心臨床驗證, 可以阻止繼發(fā)性損傷的發(fā)展, 減輕損傷程度,促進神經恢復的有效藥物［4］。但大劑量MP的應用明顯增加感染及消化道潰瘍的發(fā)生率, 應在有心電監(jiān)護的條件下, 嚴格掌握治療劑量和治療時間。

孫宇等［5］研究表明無骨折脫位型頸脊髓損傷患者保守治療后脊髓功能恢復停滯在一個較低狀態(tài), 即達到平臺期,有些患者還出現(xiàn)脊髓功能障礙再次加重的現(xiàn)象。手術治療對脊髓功能的恢復產生積極影響, 通過手術可以去除導致患者發(fā)病的病理因素, 如頸椎管狹窄、后縱韌帶骨化等, 使頸椎管有效容積增大, 脊髓得到充分減壓, 從而減輕脊髓水腫,改善脊髓血供, 為脊髓功能的恢復提供了有利條件。一般來說, 無骨折脫位型頸脊髓損傷患者一經確診, 應盡早手術治療。Rosenfeld等［6］指出早期手術比晚期手術可以獲得較快的神經恢復, 另外可以減少住院時間, 減少臥床并發(fā)癥, 可盡快開始康復訓練等。

無骨折脫位型頸脊髓損傷患者手術治療的術式選擇應根據(jù)影像學檢查靈活決定。根據(jù)術前MRI顯示脊髓受壓的部位和范圍, 2個節(jié)段以內的單純頸間盤突出可以行前路間盤切除, 同時植骨融合固定, 達到解除頸髓壓迫, 穩(wěn)定頸椎的作用。本組患者在行前路手術中, 發(fā)現(xiàn)有5例患者前縱韌帶完全破裂, 頸間盤髓核組織脫入椎管內, 壓迫脊髓。此時一定要細致、耐心操作, 取出壓迫脊髓的髓核組織, 才能使脊髓徹底減壓。而對于3個節(jié)段以上的頸椎間盤突出伴有頸椎管狹窄, 多節(jié)段或廣泛的OPLL則應選擇后路椎管擴大成形術。對于頸髓前后方均有壓迫, 單純通過前路或后路不能解除壓迫的患者, 可以選擇前后路聯(lián)合手術, 優(yōu)點是減壓徹底, 但手術時間長, 創(chuàng)傷大, 風險高, 不應作為常規(guī)術式選用。本組患者無前后路聯(lián)合手術病例。

通過隨訪發(fā)現(xiàn), 本組患者術前Frankel分級D級的有4例(16.0%), 術后D級及以上達 17例(68.0 %), 說明一旦確診,經過及時正確的藥物及手術治療, 無骨折脫位型頸脊髓損傷患者可獲得滿意的臨床效果。

［1］Beekhuizen KS, Filed-Fote EC.Massed practice versus massed practice with stimulation: effects on upper extremity function and cortical plasticity in individuals with incomplete cervical spinal cord injury.Neurorehabilitation & Neural Repair, 2005, 19(1):33-45.

［2］夏群, 金鴻賓.脊髓損傷嚴重度評定標準的研究進展.中華骨科雜志, 1998, 18(3):176.

［3］毛方敏, 池永龍, 徐華梓, 等.急性無骨折脫位型頸脊髓損傷的治療.中國脊柱脊髓雜志, 1998, 8(4):24-25.

［4］趙敦炎, 趙劍.對急性創(chuàng)傷性無骨折脫位型頸髓損傷的病因探討.中華骨科雜志, 1997, 17(5):284-286.

［5］孫宇, 蔡欽林, 黨耕町, 等.無骨折脫位型頸脊髓損傷外科治療隨診觀察.中國脊柱脊髓雜志, 2002, 12(2):90-92.

［6］Rosenfeld JF, Vaccaro AR, Albert TJ, et al.The benefits of early decompression in cervical spinal cord injury.Am J Orthop, 1998, 27(1):23-28.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.033

2014-11-07］

122000 朝陽市第二醫(yī)院骨一科