外傷性肝破裂56例手術(shù)治療體會(huì)

周天智

外傷性肝破裂56例手術(shù)治療體會(huì)

周天智

目的觀察外傷性肝破裂手術(shù)治療的療效。方法回顧性分析本院56例外傷性肝破裂患者臨床資料, 總結(jié)診斷、治療體會(huì)。結(jié)果本組治愈48例(85.7%), 死亡8例(14.3%)。結(jié)論外傷性肝破裂的及時(shí)診斷, 積極抗休克, 盡早手術(shù)和處理合并傷是提高治愈率的關(guān)鍵。

外傷性肝破裂； 手術(shù)治療

外傷性肝破裂常根據(jù)受傷情況、臨床表現(xiàn)、腹腔穿刺,結(jié)合B超、CT檢查進(jìn)行診斷［1］, 多方位穿刺及動(dòng)態(tài)觀察反復(fù)穿刺可提高陽(yáng) 性 率, B超、CT檢查僅為可疑病例的第二選擇［2-4］。本院2006年1月～2014年6月共手術(shù)治療外傷性肝破裂56例, 占同期312例腹部臟器傷的17.9%, 居第三位；死亡8例占手術(shù)人數(shù)的14.3%, 居第一位。現(xiàn)將有關(guān)資料作以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組56例患者, 其中男41例, 女15例；年齡8～70歲, 平均年齡32歲。

1.2 致傷因素 車(chē)禍傷29例, 墜落傷18例, 擠壓傷5例,刀刺傷4例。開(kāi)放性損傷5例, 閉合性損傷51例。屬單純性肝破裂23例, 有合并傷33例, 其中合并肋骨骨折10例,脾破裂7例, 腎臟損傷5例, 小腸及系膜損傷5例, 腹膜后血腫4例, 四肢骨折4例, 顱腦損傷4例, 胃及胰腺損傷各1例, 腰椎壓縮性骨折1例。

1.3 入院時(shí)間 最早30 min, 最遲32 h。入院時(shí)即表現(xiàn)有失血性休克28例, 占50%。

1.4 肝損傷部位 左右肝葉同時(shí)損傷2例, 右肝葉損傷42例, 其中右前葉損傷22例, 右后葉損傷13例, 前后葉同時(shí)損傷7例；左肝葉損傷12例, 其中左外葉7例, 左內(nèi)葉3例,左內(nèi)外葉同時(shí)受損2例。

1.5 失血量 失血量最少300 ml, 最多3500 ml, 平均1480 ml。

1.6 手術(shù)方式 單純縫合31例, 帶蒂網(wǎng)膜填塞13例, 清創(chuàng)性肝切除8例, 血腫切開(kāi)引流網(wǎng)膜填塞3例, 紗布填塞1例。

2 結(jié)果

本組56例, 治愈48例, 占85.7%, 死亡8例, 占14.3%。死亡原因?yàn)槭а孕菘?例, 多器官功能衰竭1例, 腦挫裂傷2例。術(shù)后并發(fā)癥為膽漏1例, 出血1例, 膈下感染1例,右側(cè)胸腔積液1例, 肺部感染3例。

3 討論

肝臟是人體最大的實(shí)質(zhì)性器官, 由于體積大、組織脆,遇有暴力易造成損傷, 據(jù)報(bào)道肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%。本組占同期腹部損傷的17.9%, 居第三位。隨著交通和建筑業(yè)的迅速發(fā)展, 肝外傷的發(fā)生率呈逐年上升之勢(shì)。而本組56例死亡8例, 死亡率高達(dá)14.3%, 居腹部臟器傷死亡的第一位。因此, 及時(shí)診斷, 積極抗休克, 盡早手術(shù)和處理合并傷是提高治愈率的關(guān)鍵。

3.1 早期診斷 肝破裂的合并傷高達(dá)58.9%, 而合并傷?？裳谏w肝外傷的癥狀, 易造成誤診或漏診。本組有2例門(mén)診以腦挫裂傷急收入院, 術(shù)后休克難以糾正, 腹穿抽獲不凝血診斷為肝破裂, 及時(shí)手術(shù)治愈1例, 死亡1例。在死亡的8例患者中, 術(shù)中及術(shù)后近期死亡5例, 且從受傷至確認(rèn)手術(shù)均在4 h以上。而屬單純性肝破裂1例, 如能早期診斷及時(shí)手術(shù)完全可以得救, 由于受傷距手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng), 失血過(guò)多導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)性休克而死亡。因此, 早期診斷對(duì)提高手術(shù)成功率極為重要。肝外傷只要根據(jù)致傷因素, 受傷部位, 臨床表現(xiàn)和腹腔穿刺, 早期診斷一般不難, 本組行診斷性腹腔穿刺抽獲不凝血49例, 陽(yáng)性率達(dá)87.5%；腹腔灌洗確診4例；B超確診3例。

3.2 積極抗休克 肝外傷多因腹腔內(nèi)大出血而伴發(fā)失血性休克, 本組休克發(fā)生率高達(dá)50%, 積極抗休克對(duì)提高生存率有重要意義。因而, 患者入院后應(yīng)迅速在上肢建立兩條以上靜脈通路, 快速輸入林格氏液, 706代血漿及全血等。經(jīng)快速輸入2000 ml以后, 休克仍未能糾正, 說(shuō)明肝損傷嚴(yán)重或有大血管損傷, 應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷進(jìn)行手術(shù)。

3.3 手術(shù)治療 對(duì)有手術(shù)指征的肝外傷, 手術(shù)時(shí)要嚴(yán)格遵循以下原則：①確切止血。②徹底清創(chuàng)。③清除膽漏。④處理合并傷和建立通暢引流［5］。達(dá)到以上要求即可減少并發(fā)癥和降低死亡率。但用于治療肝外傷的術(shù)式較多, 需要根據(jù)肝損傷的類(lèi)型進(jìn)行選擇, 現(xiàn)將幾種常用術(shù)式作一介紹。

3.3.1 單純修補(bǔ)縫合術(shù) 本術(shù)式適合用于<3 cm 較規(guī)則的線形裂傷。一般用4～7號(hào)絲線或1號(hào)腸線作間斷或褥式縫合,縫線橫跨深達(dá)創(chuàng)口底部, 不能留有死腔。結(jié)扎時(shí)動(dòng)作要輕柔,松緊要適當(dāng), 防止用力過(guò)猛切割肝組織而加重?fù)p傷。如針眼有滲血, 用鹽水紗布?jí)浩绕碳纯伞?/p>

3.3.2 帶蒂網(wǎng)膜填塞 適用較深大而欠規(guī)則的肝裂傷, 裂傷血運(yùn)尚好, 不需作肝切除, 而單純縫合由于張力大無(wú)法消滅死腔者, 亦可用于肝臟的貫通傷、盲管傷及槽狀傷等。但術(shù)時(shí)注意徹底清除創(chuàng)口及傷道內(nèi)的失活肝組織, 結(jié)扎較粗大的血管與膽管, 然后用網(wǎng)膜填塞創(chuàng)口縫合固定, 肝下置管引流。網(wǎng)膜有以下功能：①消除肝內(nèi)死腔。②填塞壓迫來(lái)自肝實(shí)質(zhì)和小靜脈的滲血。③大網(wǎng)膜有豐富的吞噬細(xì)胞, 具有吸收和抗感染的免疫功能［6］, 可以減少術(shù)后繼發(fā)感染和出血。本組用帶蒂網(wǎng)膜填塞13例, 除1例合并中央型破裂術(shù)中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)而發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥外, 其余12例術(shù)后恢復(fù)順利。因此, 作者認(rèn)為大網(wǎng)膜是修補(bǔ)多種類(lèi)型肝損傷的好材料。

3.3.3 清創(chuàng)性肝切除術(shù) 主要適用于失去血供的肝葉肝段或半肝損傷, 嚴(yán)重肝碎裂非切除無(wú)法控制出血或肝后下腔靜脈損傷, 切除右肝方能顯露和控制出血者。肝切除一般有兩種方式, 一是規(guī)則性肝切除, 即按解剖分區(qū)行肝葉或肝段切除, 由于操作復(fù)雜費(fèi)時(shí), 出血多, 死亡率高達(dá)43%～59%。而不規(guī)則性肝切除即清創(chuàng)性肝切除, 按肝損傷部位范圍切除損傷嚴(yán)重及失活的肝組織, 結(jié)扎斷面血管及膽管, 殘端覆蓋大網(wǎng)膜縫合固定, 附近置雙套管引流。在操作過(guò)程中, 為了減少出血可用導(dǎo)尿管環(huán)套或用無(wú)齒圈鉗控制第一肝門(mén), 阻斷時(shí)間一般不超過(guò)20 min。本法操作簡(jiǎn)單, 省時(shí), 出血相對(duì)減少,可提高生存率。本組行清創(chuàng)性肝切除8例, 死亡2例, 死亡率為25.0%, 明顯低于規(guī)則性肝切除術(shù)。

3.3.4 紗布填塞 本法曾一度被外科醫(yī)生所放棄, 近年來(lái)又得到重視, 并認(rèn)為是治療嚴(yán)重肝外傷的重要措施之一。其適應(yīng)證為：出血部位難以顯露, 一般止血方法無(wú)效；失血量大,患者難以耐受復(fù)雜手術(shù)或因失血性休克繼發(fā)凝血病等。方法為：用消毒繃帶按順序重疊填入出血部位, 本組1例, 先用網(wǎng)膜鋪墊肝面后填塞無(wú)菌繃帶, 直至出血控制為止, 如需用多個(gè)繃帶時(shí), 要將每個(gè)繃帶間縫合連接, 待手術(shù)后拔出, 最后1個(gè)繃帶的尾端另截洞引出腹壁外, 術(shù)后第5天開(kāi)始逐日拔出一段, 于5～7 d內(nèi)將繃帶拔完。本法近期止血效果滿意,但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高, 應(yīng)嚴(yán)格掌握使用［7,8］。

3.3.5 肝包膜下血腫和中央型破裂的處理 肝包膜下血腫應(yīng)切開(kāi)包膜清除積血, 縫扎止血后, 根據(jù)情況選用單純縫合或網(wǎng)膜填塞縫合修補(bǔ)。而中央型破裂能在術(shù)前或術(shù)中明確診斷, 可順膽血管走向楔行切開(kāi)肝組織達(dá)血腫區(qū), 清除積血,直視下縫扎血管及膽管, 用帶蒂網(wǎng)膜充填死腔后妥善縫合固定, 肝下放置引流。用本法處理1例, 術(shù)后效果滿意。

3.4 重視處理復(fù)合傷 有報(bào)道復(fù)合性損傷死率高達(dá)25.5%,本組合并傷發(fā)生率高達(dá)58.9%, 死亡率達(dá)14.3%, 說(shuō)明合并傷的存在與死亡率呈正相關(guān)系。因此, 手術(shù)時(shí)要全面探查及時(shí)處理。

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.04.007

2014-10-22］

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