無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病16例臨床分析

胡燕霞， 柳 毅， 羅于琳， 梅同華

·論著·

無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病16例臨床分析

胡燕霞1， 柳 毅1， 羅于琳1， 梅同華2

目的探討無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病臨床表現(xiàn)，為其診治提供依據(jù)。方法回顧性分析2009年1月—2013年8月確診為無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病16例患者的臨床、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)。結(jié)果16例確診患者主要是肺曲霉病（9例）和肺念珠菌?。?例），分別占56.3%和18.7%，均無(wú)全身性疾病即原發(fā)病變的基礎(chǔ)。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咯血、呼吸困難；影像學(xué)主要表現(xiàn)為雙肺多發(fā)斑片影、結(jié)節(jié)影或彌漫病變，容易誤診為肺結(jié)核或肺炎。16例患者中經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診2例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診12例，手術(shù)切除標(biāo)本確診2例。結(jié)論 無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺真菌病以曲霉病和肺念珠菌病為主，臨床表現(xiàn)和影像改變無(wú)特異性，容易誤診為肺結(jié)核或肺炎，需及時(shí)行肺穿刺活檢或支氣管鏡檢查明確診斷。

真菌病，肺； 免疫功能； 病理檢查

由于器官（組織）移植的廣泛開(kāi)展，免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用以及各種導(dǎo)管的介入操作等，肺部真菌感染的發(fā)病率明顯上升。而無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病多發(fā)生在既往健康患者，通常無(wú)全身性疾病即原發(fā)病變的基礎(chǔ)，如嚴(yán)重感染、惡性腫瘤、血液病等，容易引起臨床誤診及漏診，延誤疾病的診治，本研究旨在探討無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病患者臨床表現(xiàn)，為該病的診治提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2009年1月—2013年8月在九江市第一人民醫(yī)院呼吸科住院并經(jīng)病理活檢確診的16例無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病患者的臨床資料。所有患者均符合2008年歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國(guó)國(guó)立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組（EORTC/MSG）的“侵襲性真菌病修訂定義”［1］。

1.2 病原菌檢測(cè)方法及確定標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 病原菌檢測(cè)方法 清晨碳酸氫鈉液配合生理鹽水漱口2次后深咳痰，取第2口痰標(biāo)本送細(xì)菌室檢測(cè)。

1.2.2 確定病原菌標(biāo)準(zhǔn) 連續(xù)3 d取晨痰，置于無(wú)菌器皿中30 min內(nèi)送檢。培養(yǎng)前進(jìn)行革蘭染色涂片檢查，如每低倍視野中白細(xì)胞＞25個(gè)，而上皮細(xì)胞＜10個(gè)即為合格痰標(biāo)本。標(biāo)本接種于沙保弱培養(yǎng)基培養(yǎng)，培養(yǎng)出真菌進(jìn)行純分離和鑒定。連續(xù)3次深部痰培養(yǎng)為同一種真菌，同時(shí)參考肺組織炎性病理改變，病灶中找到真菌孢子或菌絲，或組織培養(yǎng)真菌陽(yáng)性，計(jì)為結(jié)果陽(yáng)性。

1.3 診斷方法

所有患者均經(jīng)病理檢查確診，其中經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診2例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診12例，手術(shù)切除標(biāo)本確診2例。同時(shí)痰培養(yǎng)細(xì)菌學(xué)結(jié)果顯示；曲霉9例，白念珠菌3例，4例患者行肺活檢病理報(bào)告提示真菌肉芽腫（未明確真菌類型）。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 侵襲性肺真菌?。╥nvasion pulmonary mycosis）的確診標(biāo)準(zhǔn) 符合宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素、具有侵襲性肺真菌病的臨床特征并具有肺組織病理學(xué)和（或）如下任何一項(xiàng)微生物學(xué)證據(jù)。①顯微鏡檢查；穿刺或活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)、細(xì)胞病理學(xué)或直接顯微鏡檢查可見(jiàn)菌絲或者酵母樣菌，并有組織損害的相關(guān)證據(jù)；②培養(yǎng)；在正常無(wú)菌部位經(jīng)無(wú)菌操作獲得，由臨床、影像學(xué)診斷為感染部位的標(biāo)本培養(yǎng)出霉菌或酵母；血標(biāo)本培養(yǎng)出霉菌陽(yáng)性或者酵母陽(yáng)性并與感染病程一致；③血清學(xué)分析；腦脊液隱球菌抗原陽(yáng)性顯示為播散性隱球菌病。

1.4.2 侵襲性肺真菌病的擬診和疑似診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.4.2.1 宿主因素 ①粒細(xì)胞缺乏；粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＜0.5×109/L，且持續(xù)時(shí)間＞10 d，與真菌病發(fā)病即時(shí)相關(guān)；②同種異體造血干細(xì)胞移植受者；③長(zhǎng)期使用類固醇激素，平均最小劑量達(dá)每日0.3 mg/kg潑尼松或等效劑量＞3周（除外過(guò)敏性支氣管肺曲霉病患者）；④過(guò)去9 d內(nèi)應(yīng)用T細(xì)胞免疫抑制劑，如環(huán)孢素、TNF-α阻滯劑、特異性單克隆抗體（如阿侖單抗，alemtuzumab）或核苷類似物；⑤遺傳性嚴(yán)重免疫缺陷（如慢性肉芽腫性疾病，嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷?。?/p>

1.4.2.2 臨床標(biāo)準(zhǔn) ①下呼吸道真菌病，CT符合下列3項(xiàng)中1項(xiàng)；致密影、邊界清晰的損害，伴或不伴有光暈征（halo sign）空氣新月征（air crescent sign）空洞；②氣管支氣管炎，支氣管鏡檢見(jiàn)氣管支氣管潰瘍、結(jié)節(jié)、假膜、斑點(diǎn)或結(jié)痂；③鼻竇感染，影像學(xué)顯示鼻竇炎，并具備下列中至少1項(xiàng)；急性局部疼痛（包括疼痛放射至眼部），鼻黏膜潰瘍伴黑痂自鼻竇延伸超越骨屏障，包括進(jìn)入眼眶；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，符合下列2項(xiàng)中1項(xiàng)；影像學(xué)檢查提示局灶損害MRI或CT顯示腦膜增厚；⑤播散性念珠菌病，先前2周內(nèi)念珠菌菌血癥之后，并符合下列2項(xiàng)中1項(xiàng)；肝臟和（或）脾臟中有小的、周邊分布的靶狀膿腫（牛眼征），眼底檢查視網(wǎng)膜滲出呈進(jìn)行性加重。

1.4.2.3 微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn) ①直接檢查（細(xì)胞學(xué)、直接鏡檢或培養(yǎng)）；痰液、支氣管肺泡灌洗液、支氣管刷標(biāo)本或鼻竇抽取液呈霉菌陽(yáng)性；②間接檢查（檢測(cè)抗原或細(xì)胞壁組分）；曲霉病，血漿、血清、支氣管肺泡灌洗液或腦脊液標(biāo)本檢測(cè)出半乳甘露聚糖抗原；③侵襲性真菌?。↖FD）；除隱球菌屬和接合菌外，血清β-D葡聚糖檢測(cè)陽(yáng)性。

擬診即同時(shí)符合宿主因素≥1項(xiàng)、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)；疑似診斷僅符合1項(xiàng)宿主因素、1項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)，但不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)使用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

16例無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病患者中，男6例，女10例，年齡38～67歲，平均（50.7±9.7）歲，均無(wú)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘、糖尿病、繼發(fā)性肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等基礎(chǔ)疾病以及艾滋病等免疫缺陷疾病。

2.2 癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查

16例患者均出現(xiàn)咳嗽、咯痰，2例念珠菌病、1例曲霉病和1例未明確真菌類型患者出現(xiàn)胸痛，2例念珠菌病和1例曲霉病出現(xiàn)發(fā)熱，2例曲霉病患者出現(xiàn)咯血，1例曲霉病患者出現(xiàn)呼吸困難。肺部濕啰音和（或）痰鳴音4例、患側(cè)呼吸音減弱3例。外周血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)為（3.9±0.31）×1012/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)（8.1±2.07）×109/L；紅細(xì)胞沉降率升高10例，為（42.0±25.5）mm/h。6例患者行G試驗(yàn)和GM試驗(yàn)，結(jié)果4例G試驗(yàn)陽(yáng)性（試驗(yàn)未行定量分析），均為念珠菌病患者，另2例GM試驗(yàn)陽(yáng)性，為曲霉病患者。只有1例患者行免疫球蛋白及補(bǔ)體檢查，結(jié)果為陰性。

2.3 影像學(xué)檢查

12例患者表現(xiàn)為多發(fā)性肺部病變，其中2例念珠菌病和3例曲霉病表現(xiàn)為兩肺多發(fā)性浸潤(rùn)性病變和（或）實(shí)變影，5例曲霉病和2例未明確真菌類型表現(xiàn)為多發(fā)性結(jié)節(jié)影。3例為單發(fā)性病變，包括2例未明確真菌類型表現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)影；1例念珠菌病表現(xiàn)為節(jié)段性肺實(shí)變，1例為曲霉球伴新月影。

2.4 確診前診斷情況

16例患者中，12例在確診前誤診為細(xì)菌性肺炎，其中4例給予抗感染治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后診斷性給予抗結(jié)核治療仍未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢明確診斷，8例在給予抗感染治療未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)后直接行肺穿刺活檢或支氣管鏡檢查及外科手術(shù)肺病理檢查明確診斷；另4例患者行肺活檢病理報(bào)告提示異物肉芽腫，后經(jīng)過(guò)外院病理會(huì)診找到真菌菌絲確診。

2.5 治療與隨訪

所有患者確診后均接受抗真菌藥治療。5例（3例念珠菌和2例未明確真菌類型）真菌給予氟康唑治療2周；2例（未明確真菌類型）給予伏立康唑治療2周，后口服序貫治療使用氟康唑或伏立康唑。9例曲霉病患者確診后，7例給予卡泊芬凈靜脈滴注治療2周，后給予伊曲康唑膠囊或口服液序貫治療；2例直接給予伊曲康唑治療2周。16例患者治療好轉(zhuǎn)出院后回家繼續(xù)口服治療并定期門診隨訪，所有患者均隨訪6～9個(gè)月不等，復(fù)查胸部X線或CT提示病灶吸收好轉(zhuǎn)，真菌藥物療程為68～113 d。癥狀緩解時(shí)間為（14.7±3.1）d，胸部CT復(fù)查病灶好轉(zhuǎn)時(shí)間為（19.1±3.2）d。

3 討論

肺部真菌感染絕大多數(shù)發(fā)生在其他疾病的基礎(chǔ)上，尤其是慢性消耗性疾病如糖尿病、免疫缺陷性疾病以及長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等［2］。健康無(wú)其他疾病基礎(chǔ)上發(fā)生的肺部真菌感染少見(jiàn)，并且由于患者發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)缺乏特異性，臨床上容易誤診而給予不必要的抗感染等治療，延誤患者的診治［3］。然而有研究顯示，在無(wú)基礎(chǔ)疾病的免疫正常宿主亦可發(fā)生肺真菌感染［4-5］。

本組16例無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病特點(diǎn)如下。①臨床表現(xiàn)不典型；起病隱襲，多數(shù)發(fā)病原因不明，患者均無(wú)真菌接觸史，既往無(wú)長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑及其他基礎(chǔ)疾病，臨床癥狀不典型，可有發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸悶、進(jìn)行性呼吸困難、咯血等癥狀，雙肺可聞及干、濕啰音。②實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)特異性；可見(jiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞沉降率等升高，痰檢真菌陽(yáng)性。有研究顯示，行肺泡灌洗檢查可以明確診斷［6］，但本組研究均未行此檢查。③影像學(xué)表現(xiàn)不典型；胸部CT示兩肺多發(fā)性浸潤(rùn)性病變和（或）實(shí)變影、多發(fā)性結(jié)節(jié)影以及孤立性結(jié)節(jié)影等，病變部位無(wú)典型的暈征、空氣新月征、肺空泡癥［7］。④確診方法較復(fù)雜；本組患者經(jīng)支氣管鏡肺活檢確診2例，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢確診12例，手術(shù)切除標(biāo)本確診2例。⑤誤診情況；16例確診無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病前有12例誤診為細(xì)菌性肺炎，給予抗生素治療10～20 d不等，其中4例給予抗感染治療后癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，后給予診斷性抗結(jié)核治療1～2個(gè)月，另4例患者行病理活檢提示異物性肉芽腫，給予抗感染治療后癥狀未見(jiàn)緩解，至外院會(huì)診考慮肺真菌性肉芽腫感染而確診。

由于無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌感染疾病臨床表現(xiàn)的不典型性，所以容易出現(xiàn)臨床誤診。無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺真菌病易與周圍性肺癌［8］、肺結(jié)核、細(xì)菌性肺炎［9］等相混淆?；仡櫡治霰窘M資料，認(rèn)為在無(wú)其他疾病基礎(chǔ)上的肺真菌感染疾病診治過(guò)程中，有幾點(diǎn)值得注意；①臨床醫(yī)師對(duì)原發(fā)性肺真菌病的認(rèn)識(shí)不足，本組資料4例診斷為肺炎給予抗感染治療無(wú)效，隨后只考慮肺結(jié)核可能，遂行診斷性抗結(jié)核治療，這是由于肺真菌病多發(fā)生在有基礎(chǔ)疾病或免疫功能低下者，其中部分患者長(zhǎng)期使用抗菌藥物或皮質(zhì)激素，而無(wú)基礎(chǔ)疾病的肺真菌病少見(jiàn)且臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，容易出現(xiàn)誤診誤治，故臨床出現(xiàn)肺部感染而抗菌治療效果不佳時(shí)需要考慮真菌感染可能。②影像學(xué)檢查顯示，真菌感染在肺部表現(xiàn)為多發(fā)或單發(fā)病灶或結(jié)節(jié)，多位于肺野的中外帶，無(wú)明顯的空氣新月征及暈征等表現(xiàn)，需與周圍性肺癌、肺結(jié)核瘤或球形肺炎等相鑒別。③4例患者行肺穿刺活檢病理檢查診斷異物肉芽腫，未見(jiàn)真菌菌絲，后經(jīng)會(huì)診發(fā)現(xiàn)真菌菌絲而確診為真菌肉芽腫。這是由于4例病變部位為兩肺多發(fā)病灶，病理顯示異物肉芽腫，而患者病史中未見(jiàn)異物吸入。提示，當(dāng)出現(xiàn)肺部病理診斷和臨床病史表現(xiàn)不一致時(shí)，需要仔細(xì)行病理檢查，同時(shí)結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及支氣管鏡檢查確診［10］。④抗生素的規(guī)范使用，本組12例患者入院均給予常規(guī)抗感染等治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，遂增加抗菌藥物強(qiáng)度，而未及時(shí)給予行肺穿刺活檢明確診斷，延誤疾病的診治。因此當(dāng)病變未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)時(shí)需要重新評(píng)估病情，及時(shí)排除其他疾病，避免單純加強(qiáng)抗感染治療。

目前臨床常用的抗真菌藥物有氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、米卡芬凈等。氟康唑抗菌譜廣、毒性低、半衰期長(zhǎng)、口服吸收生物利用度高達(dá)90%，其在痰液中藥物濃度與血漿濃度相近，適合于治療肺部真菌感染。本組數(shù)據(jù)中有7例使用氟康唑抗真菌治愈；卡泊芬凈系棘白菌素類抗真菌藥物，主要通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)抑制真菌細(xì)胞壁中的β-（1，3）-D-葡聚糖合成酶，抑制真菌細(xì)胞壁葡聚糖的合成，從而產(chǎn)生抗真菌活性［11］?？ú捶覂魧?duì)念珠菌屬和曲霉屬具有廣譜抗菌活性，同時(shí)由于寒戰(zhàn)、發(fā)熱和肝、腎功能損害等不良反應(yīng)較少，故可用于腎功能不全的患者。有研究顯示，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體治療深部真菌病的療效與兩性霉素B相似，其不良反應(yīng)發(fā)生率低于兩性霉素，未見(jiàn)腎功能損害和血鉀異常等［12］。

總之，本組病例以肺曲霉病和肺念珠菌病為主，臨床和影像表現(xiàn)不特異，經(jīng)皮肺穿刺病理檢查是重要的診斷手段。對(duì)肺部感染病灶給予常規(guī)抗感染治療效果欠佳的患者需及時(shí)行肺穿刺活檢或支氣管鏡檢查明確診斷，以早期發(fā)現(xiàn)可疑病例，及早開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性治療，對(duì)改善患者的預(yù)后具有重要意義。

［1］ De Pauw B，Walsh TJ，Donnelly JP，et al.Revised definitions of invasive funsal disease from the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative Group and the National Institute of Allergy and Infectious Disease Mycoses Study Group（EORTC/MSG）consensus group［J］.Clin Infect Dis，2008，46（12）；1813-1821.

［2］ 尚寧，常潔，劉英娜，等.侵襲性肺曲霉病的臨床特征分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（4）；505-507.

［3］ 楊麗梅，蔡紅，班武娟，等.148例肺結(jié)核合并真菌感染或定植的臨床特點(diǎn)及耐藥分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21 （15）；3301-3303.

［4］ 江浩，趙蓓蕾，施毅，等.侵襲性肺曲霉病20例［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（4）；293-296.

［5］ 趙蓓蕾，陸維舉，肖永營(yíng)，等.免疫功能正常宿主發(fā)生侵襲性曲霉病二例［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2008，31（8）；483-484.

［6］ Ali S，Malik A，Shahid M，et al.Pulmonary aspergillosis and aflatoxins in chronic lung diseases［J］.Mycopathologia，2013，176（3-4）；287-294.

［7］ 徐金富，瞿介明，李惠萍.造血干細(xì)胞移植受者肺部真菌感染的研究進(jìn)展［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（9）；1349-1350.

［8］ Gazzoni FF，Severo LC，Marchiori E，et al.Fungal diseases mimicking primary lung cancer；radiologic-pathologic correlation［J］.Mycoses，2014，57（4）；197-208.

［9］ Chen SC，Blyth CC，Sorrell TC，et al.Pneumonia and lung infections due to emerging and unusual fungal pathogens［J］.Semin Respir Crit Care Med，2011，32（6）；703-716.

［10］ Singh L，Jain D，Madan K，et al.Pulmonary mycoses diagnosed using exfoliative cytology；infection or colonization？［J］.Acta Cytol，2013，57（6）；604-610.

［11］ 朱光發(fā)，劉雙，張蔚，等.卡泊芬凈治療重癥監(jiān)護(hù)病房侵襲性真菌感染13例臨床分析［J］，中國(guó)感染與化療雜志，2007，7（6）；420-423.

［12］ Kotani T，Takeuchi T，Makino S，et al.Efficacy and safety of liposomal amphotericin B for deep mycosis in patients with connective tissue disease［J］.J Infect Chemother，2013，19 （4）；691-697.

Clinical analysis of 16 cases of pulmonary mycosis in patients without underlying disease

HU Yanxia，LIU Yi，LUO Yulin，MEI Tonghua.（Department of Respiratory Medicine，Jiujiang First People's Hospital，Jiujiang Jiangxi 332000，China）

；ObjectiveThe clinical manifestations of pulmonary mycosis in the immunocompetent patients without underlying disease were analyzed to provide evidence for appropriate management of such patients.MethodsThe clinical characteristics，results of imaging and laboratory tests were retrospectively reviewed for 16 patients with pulmonary mycosis treated in our hospital from January 2009 to August 2013.ResultsNine（56.3%）of the 16 patients were infected with pulmonary aspergillosis，and 3（18.7%）with pulmonary moniliasis.All the patients did not have any underlying disease.No specific clinical manifestation was identified.The main symptoms included cough，fever，hemoptysis，and dyspnea.Multiple patchy or nodular densities and diffuse lesions were the primary findings of imaging examination，which may lead to misdiagnosis as pulmonary tuberculosis or pneumonia.The diagnosis was confirmed by transbronchial lung biopsy in 2 cases，by CT-guided percutaneous lung biopsy in 12 cases，and by examination of resected tissue sample in 2 cases.ConclusionsThe pulmonary mycosis in patients without underlying disease is mainly pulmonary moniliasis or aspergillus.The mycosis is easily misdiagnosed as pulmonary tuberculosis or pneumonia due to the nonspecific clinical findings.Percutaneous lung biopsy or transbronchial lung biopsy is necessary to confirm the diagnosis in time.

； pulmonary mycosis； immunocompetent； pathological examination

R519；R563

A

1009-7708（2015）02-0134-04

2014-04-03

2014-08-25

1.九江市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，江西九江 332000；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。

胡燕霞（1976—），女，副主任醫(yī)師，主要從事肺動(dòng)脈高壓的診斷和治療。

柳毅，E-mail；liuyi19810623?163.com。