從《外臺秘要》談唐代溫病學的成就

郭婷婷, 朱向東

(甘肅中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院， 甘肅 蘭州 730000)

·醫(yī)史文獻·

從《外臺秘要》談唐代溫病學的成就

郭婷婷, 朱向東

(甘肅中醫(yī)學院基礎醫(yī)學院， 甘肅 蘭州 730000)

溫病學是中醫(yī)學中不可或缺的組成部分，是中醫(yī)學的重要分支，其形成與發(fā)展對中醫(yī)學理論體系的完善具有重大意義。唐代涌現出很多有突出成就的醫(yī)家，對后世溫病學有重要貢獻。本文主要就唐代王燾《外臺秘要》分析唐代對后世溫病學所做出的貢獻，這對研究溫病學具有極重要的參考價值。

溫病； 唐代； 外臺秘要； 成就；分類；預防；傳變；治療

溫病是由感受溫熱邪氣而引起的以發(fā)熱為主的一類急性外感熱病，多具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點。溫病學是研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及其預防和診治的一門學科，它是經過一個漫長的發(fā)展過程而逐步形成的。唐代時涌現出一大批對溫病學方面具有突出成就的醫(yī)家，本文主要通過王燾所著《外臺秘要》相關內容分析唐代在溫病學方面的成就。

1 溫病的分類

在中醫(yī)學理論體系形成的早期，醫(yī)家對外感病傷寒和溫病并沒有劃分明顯的界限，而是把溫病歸屬于傷寒的范疇[1]，如《素問·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也。”后經諸多醫(yī)家深入研究，發(fā)現傷寒和溫病雖同屬外感病，但在病因病機、治法方藥、預后轉歸等方面都有明顯差異，于是逐漸將溫病與傷寒分而論之。

《外臺秘要》明確將天行溫病獨立于傷寒之外予以論之，可謂是“寒溫分論”之源，而又根據溫病流行性、傳染性程度的不同，將溫病分為天行病與一般溫病。天行病，即感受四時非時之氣而發(fā)病，較之一般溫病流行性更強，《諸病源候論》曰：“夫天行時氣病者，是春時應暖而反大寒，夏時應熱而反大涼，秋時應涼而反大熱，冬時應寒而反大溫者，此非其時而有其氣……此則時行之氣也……伏寒變?yōu)闇夭∫病詾闀r行寒疫也?！盵2]此論述雖無吳又可之“戾氣”致病說詳盡、深透，卻也認識到了急性熱病的一些發(fā)病情況，說明唐代對某些傳染病的認識已達到一定的水平[3]，這對傳染病的治療與預防提供了理論基礎。

2 溫病的預防

《外臺秘要》在論病源之后，繼而論避溫方與避溫不相染方，并無闡述治法，從其內容編輯的先后可以看出王燾防重于治的思想[4]，開創(chuàng)了中醫(yī)發(fā)展史上重視傳染病防治的先河?！吨T病源候論》曰：“此病皆因歲時不和，溫涼失節(jié)，人感乖候之氣而生病……故須預服藥，及為法術以防之。”[2]130具體的預防措施如下：

2.1 辟邪隔患

《諸病源候論》言：“有病溫者，乃天行之病耳，其冬月溫暖之時，人感乖候之氣，未遂發(fā)病，至春或被積寒所折，毒氣不得泄，至天氣暄熱，溫毒始發(fā)，則肌肉斑爛也。經曰：虛邪賊風，避之有時，恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來。故曰：人清凈則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害。又云：四時陰陽者，萬物之根本也，是以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根也?！盵2]129指出若預免溫病之害，既要注意避免外邪侵襲，又要注意調攝情志，從而保持真氣充盛，使疾病無從發(fā)生，這是對《黃帝內經》養(yǎng)生原則的繼承與發(fā)展。

書中還提出：“從陰陽則生，逆之則死。故曰，精者身之本，藏于精者，春不病溫也。”[2]129人體精氣旺盛，則精力充沛、筋骨勁強，遂能抗御病邪，突出了保養(yǎng)精氣的重要性。

2.2 藥物預防

唐時期有佩戴單味藥物女青、馬蹄屑、桑根用以辟疫[5]，還有用太乙流金散方熏燒室內或懸掛窗戶亦或攜帶于身來防治疫氣。明清時期的太乙流金散是在此基礎上加減而成的。又如虎頭殺鬼方也是外用佩帶防疫中常用處方之一，《千金方》中記載有“千金辟溫虎頭殺鬼丸方”[2]129。明清時期的祛邪辟穢方，多是以隋唐之前的藥物為基礎，大量增加芳香藥物組成?！锻馀_秘要》等記載用艾葉、茵陳、蒼術等燒熏控制致病菌在空氣中的傳播，以避免邪毒，防止“卒中惡病及時疫”。

3 溫病的傳變

《難經》曰：“傷寒有五：有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病?！睆堉倬霸诶^承相關理論的基礎上，結合自己的臨證經驗，著成《傷寒雜病論》，創(chuàng)立了六經辯證的理論體系，用以當時一切外感熱病的治療。

由于隋唐時期傷寒、溫病還未徹底分論，故溫病傳變觀大多是受傷寒六經傳變觀的影響，但既有繼承又有創(chuàng)新?！锻馀_秘要》中有關溫病的辨治思路仍多受《素問·熱論》六經傳變的影響，提出“時氣病一日，太陽受病”；“時氣病二日，陽明受病……故可摩膏火灸，發(fā)汗而愈”；“時氣病三日，少陽受病……故可汗之而愈”；“時氣病四日，太陰受病……其病在胸膈，故可吐之而愈也”；“時氣病五日，少陰受病……其病在腹，故可下之而愈”；“時氣病六日，厥陰受病……毒氣入于腸胃，故可下之而愈”[2]105?！锻馀_秘要》雖沿用六經辨證，又突破了六經辨證的模式,提出了“精究病源,深探方論”的主張，確立了“病的方矢”的治病原則[6]，這是王燾創(chuàng)新之處。

4 溫病的治療

《外臺秘要》集唐以前方藥之大成，治溫方藥在此基礎上多有新創(chuàng)。方證配合默契,法寓其中。其中有些治溫方藥已被現代科學所證明,具有一定的殺菌、抑菌作用。有些治法方藥亦被后世醫(yī)家所效仿，無疑對后世溫病學說的發(fā)展起了推動作用。由此可見，這個時期溫熱病的防治已達到一定的水平,并有其科學性。

4.1 辛涼清熱法

不論傷寒還是溫病的過程中，熱邪比較常見。若熱結于肺，則可見發(fā)熱、咳喘、胸痛等；若熱結于胃腸，則可見腹脹腹痛、呃逆、泄瀉、大便燥結；若熱結于大腸，則可見下利；若熱結于膀胱，則可見小便不利、淋證等。若“熱邪氣客于肺，上焦有熱”之咳者，前胡湯主之；若“熱氣在腸胃，挾毒則下黃赤汁”之泄瀉者，七物升麻湯或黃連湯主之；若“熱氣入腎臟……腎燥則渴，引飲”者，芍藥湯主之[7]；若“傷寒泄痢不已，口渴不得下食”者，白通湯主之[2]93；若“傷寒熱盛，小便不利”者，滑石湯主之[2]92。

由于先前時期，傷寒、溫病、時行三者“診候相似”,在臨床診療中,東晉葛洪并未將其嚴格區(qū)分，葛洪認為“傷寒”亦是“伏寒夏發(fā)”,因此,其治療多用辛溫之品。而唐代治療溫病的方藥在《傷寒論》方基礎上進行化裁，治療溫病初起時,削減了辛溫藥,而引入了石膏、知母、芒硝、葛根等辛涼或苦寒之品，此法為后世溫病的治療拓寬了思路[8]，并得到了很好的發(fā)展。

4.2 養(yǎng)陰生津法

溫病是一種以發(fā)熱為主的外感熱病，在其病理發(fā)展過程中，溫邪多會轉化為熱毒從而灼傷陰液，引起津液的虧損，故治溫病須注重顧護陰液。巢元方指出:“熱毒在于胸府,三焦隔絕,邪客于足少陰之絡,下部脈不通,熱氣上攻喉咽,故痛或生瘡也。”他把溫病的口渴,直接歸咎于“脾胃不和,津液竭少”甚或 “熱感則腎燥”,腎燥則口渴喜飲。這為甘寒生津和咸寒滋陰的提出提供了理論依據,也為清代葉天士“熱邪不燥胃津必耗腎液”理論的提出奠定了基礎。

《外臺秘要》云：“陽熱獨王，故天行多熱毒也?！盵2]113又曰：“熱氣入腎臟，腎臟惡燥，熱氣盛則腎燥，腎燥則渴，引飲也?！盵2]133若“溫毒病及吐下后有余熱，渴”者，芍藥湯主之[2]133若“溫熱病頭痛，骨肉煩疼……有虛熱煩渴者”，知母解肌湯主之[2]133?？梢?，溫病的各個階段，都有傷陰耗液的病機存在，對此，《外臺秘要》也給予了相應的重視。

4.3 涼血解毒法

葉氏所創(chuàng)立的“衛(wèi)氣營血辨證”，將溫病發(fā)展的最后、最深階段定位在血分。而早在《諸病源候論》的“溫病此候”及“溫病吐衄候”等篇中都深入地闡明了熱毒深入導致迫血妄行,可出現衄血、吐血、發(fā)瘡、發(fā)癍等，還指出了瘀血內積的病理轉變。

《外臺秘要》云：“天行衄血者，五臟熱結所為，心主于血，邪熱中于手少陰之經，客于足陽明之絡，故衄血”，又云：“天行毒病，鼻血是熱毒，血下數升?！盵2]117指出“療鼻衄，去五臟熱氣結所為，或吐血者”，黃土湯主之[2]117。書中還提到：“夫人冬月觸冒寒毒者，至春始發(fā)病，病初在表，或已發(fā)汗吐下，而表證未罷，毒氣不散，故發(fā)斑瘡?！盵2]133指出“溫毒發(fā)斑，大疫難救”者，黑膏方主之[2]133?？梢姡瑴夭岫救胙?、動血之說，起源于《諸病源候論》，而定論于《外臺秘要》。

4.4 清心除煩法

《諸病源候論》有溫邪傳心之專述:“此由陰氣少,陽氣多,故身熱而煩。其毒氣在于心府而煩者,則令人悶而欲嘔,若其胃內有燥糞而煩者,則謬語而繞臍痛也。”此強調溫邪入心，雖總屬陽盛陰虧,卻有無形熱熾與有形府結之區(qū)分。

《外臺秘要》載文曰：“夫天行病，陰氣少陽氣多，故身熱而煩。其毒氣在于心府而煩者，則令人悶?！敝赋觥疤煨斜砝锾摕┎豢晒フ摺?，竹葉湯主之[2]120?？梢姡瑴夭⌒叭胗谛牡睦碚撛缭谒逄茣r期就已經提出，這為葉天氏“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌敝f提供了理論基礎。

5 溫病的病后調護

5.1 勞復治療

《外臺秘要》論述了對溫病勞復的治療?！吨T病源候論》曰：“溫病勞復，謂病新瘥，津液未復，血氣尚虛，因勞動早，更生于熱，熱氣還入經絡，復成病也。”[2]134又曰：“此病復發(fā)，不但起動勞役……皆成此復。若復甚者，乃至不救，劇于初得病時，不可以復發(fā)而云輕易，勞復狀一如傷寒初有。”[2]126指出溫病新瘥，氣血尚虛，未堪勞而強勞之，勞而生熱，熱入經絡，致溫病復發(fā)。遂有“如此者，宜合蔥白等七味飲，服之漸覆取汗方”[2]126。

5.2 食復治療

本書亦論述了對溫病食復的治療?！吨T病源候論》曰：“又病新瘥，脾胃尚虛，谷氣未復，若食肥肉、魚膾、餅、棗、栗之屬，則未能消化，停積在于腸胃，使脹滿結實，因更發(fā)熱，復為病者，名曰食復?！盵2]125指出溫毒病新瘥，若食肥甘厚膩之品或堅實難消之物，因脾胃尚虛、谷氣未復，故運化不利、飲食停滯腸胃，必更結熱。遂有“溫病瘥愈食復病”者，麻黃散方主之[2]134。

5.3 虛羸治療

《外臺秘要》亦對溫病預后虛羸予以重視?！吨T病源候論》曰：“夫人營衛(wèi)先虛，復為邪熱所中，發(fā)汗吐下之后，經絡損傷，陰陽竭絕，虛邪始散，真氣尚少，五臟猶虛，谷神未復，無津液以榮養(yǎng)，故虛羸而生眾病焉?！盵2]124指出熱毒郁結、灼傷津液，又汗出下痢、陰陽竭絕，導致機體虛羸孱弱，故易生眾病。遂有“虛羸久病，及瘧后胸上痰熱者”，竹葉湯主之[2]124。

5.4 愈后禁忌

一、禁食肥厚油膩之品，“食豬肉及腸、血、肥魚、油膩等，必大下痢，醫(yī)不能療也，必至于死”；二、禁食堅實難消之物，“若食餅餌、粢黍、飴脯，膾炙、棗栗諸果，及堅實難消之物……皆難救也”；三、禁體勞多言，“新瘥后，當靜臥，慎勿令人梳頭洗面，非但體勞，亦不可多言語，用心使意勞，凡此皆令勞復”；四、禁新瘥未百日而行房事，“病新瘥未經百日，氣未平復，而以房室者，略無不死也”[2]125。

6 總 結

雖然在唐朝時期，溫病還從屬于傷寒范圍，并沒有形成自身的辨證論治獨立體系，但是，唐代溫病學的研究及發(fā)展對溫病學科的形成與發(fā)展有不可忽視的突出貢獻，不但有其文獻學價值，而且有其積極的現實意義和臨床實用意義，至今仍值得我們學習和研討。

[1]張養(yǎng)生，楊軼.《外臺秘要》對中醫(yī)外感病學的貢獻[J].陜西中醫(yī)雜志，2006,9(26)：1157-1159.

[2]王燾.外臺秘要[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1955:105.

[3]劉華為.《諸病源候論》、《千金方》、《外臺秘要》對溫病學的貢獻[J].現代中醫(yī)藥雜志，1987,7(5)：14-16.

[4]張登本，孫理軍，喬文彪.王燾與《外臺秘要方》[J].現代中醫(yī)藥雜志，2004,24(1)：13-16.

[5]姚偉.晉唐時期和明清時期瘟疫預防方藥及方法的整理研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學，2009.

[6]郝懷斌，劉少明.《外臺秘要》醫(yī)學價值的再認識[J].中華醫(yī)史雜志，1998,28(10)：247-248.

[7]張登本.《外臺秘要方》對溫病學發(fā)展的貢獻[J].山西中醫(yī)學報，2004,2(5)：1-4.

[8]張志斌.晉唐時期溫病理論創(chuàng)新研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學學報，2008,31(12)：815-818.

(編輯 張大明)

《中醫(yī)研究》雜志投稿郵箱：zgzyyj@126.com

1001-6910(2015)03-0044-03

R22

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.03.24

朱向東，副教授，zhuxiangdong33@163.com

2014-11-20