復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤的治療及其預(yù)后探討

于德平

復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤的治療及其預(yù)后探討

于德平

目的對(duì)復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤的治療方法及其預(yù)后進(jìn)行探討。方法分析18例復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤的臨床資料。結(jié)果對(duì)18例患者進(jìn)行6個(gè)月～12年的隨訪, 其中10例(55.6％)死亡；3例生存5年以上；2例生存10年以上；2例已分別隨訪2～4年, 現(xiàn)仍存活；1例術(shù)后并發(fā)低位小腸瘺, 經(jīng)治療6個(gè)月后痊愈。1、3、5年生存率分別為85.7％,54.9％和42.3％。結(jié)論提高復(fù)發(fā)性肉瘤生存率及生存質(zhì)量, 及時(shí)的手術(shù)切除腫瘤是主要的治療手段。結(jié)合患者的身體狀態(tài)及具體情況, 給予包括腫瘤在內(nèi)的周圍聯(lián)合臟器切除, 能提高腫瘤完整切除率。根據(jù)腫瘤的病理類型, 適當(dāng)?shù)姆呕煂?duì)肉瘤復(fù)發(fā)可起一定程度的控制作用, 高分化脂肪肉瘤者, 其治療效果好于其他病理類型肉瘤者。

腹膜后肉瘤；腫瘤；復(fù)發(fā)； 預(yù)后

腹膜后軟組織肉瘤, 基于其病理特點(diǎn), 大部分肉瘤的體積較大, 而且易于侵犯周圍鄰近器官及組織, 手術(shù)如果發(fā)現(xiàn)腫瘤邊界不清, 確定較難, 因而腫瘤雖然切除較完整, 但和其他腫瘤相比復(fù)發(fā)率仍較高［1］。本院1992～2013年共收治37例患此病的患者, 發(fā)現(xiàn)有18例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā), 回顧性分析此18例復(fù)發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤患者的臨床資料, 探討首次及多次復(fù)發(fā)的腹膜后肉瘤的治療方法及預(yù)后情況?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料18例復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 男13例, 女5例, 男女比例2.6：1, 年齡24～69歲。復(fù)發(fā)腹膜后肉瘤位于右腹膜后者9例, 左腹膜后者7例, 位于中上腹者2例。首次復(fù)發(fā)的腹膜后肉瘤直徑4～24 cm, 平均直徑9.6 cm, 其中復(fù)發(fā)瘤體＜8 cm者5例。首次復(fù)發(fā)距第一次手術(shù)間隔時(shí)間3～10年。本組統(tǒng)計(jì)腹膜后肉瘤復(fù)發(fā)1次者9例, 復(fù)發(fā)2次者5例, 復(fù)發(fā)3次者3例, 復(fù)發(fā)4次者僅1例。且對(duì)多次復(fù)發(fā)的患者給予動(dòng)態(tài)追蹤觀察及隨訪, 發(fā)現(xiàn)每次間隔的時(shí)間逐漸縮短, 本組對(duì)4次復(fù)發(fā)的腹膜后肉瘤患者進(jìn)行追蹤觀察, 其每次時(shí)間間隔逐漸遞減, 根據(jù)詳細(xì)統(tǒng)計(jì)分別為14、9、7.5、4.5個(gè)月。

1.2 病理類型 本組中針對(duì)18例復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者的病理分類, 其腫瘤的分化程度：高分化的脂肪肉瘤7例, 低分化的脂肪肉瘤1例, 黏液性脂肪肉瘤3例, 平滑肌肉瘤2例,神經(jīng)纖維肉瘤2例, 惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例, 惡性間皮瘤、小圓細(xì)胞肉瘤各1例。對(duì)6例聯(lián)合臟器切除患者的病理類型進(jìn)行分析, 結(jié)果發(fā)現(xiàn)病理類型都是脂肪肉瘤, 其中, 低分化1例, 中高分化5例。對(duì)復(fù)發(fā)4次的腹膜后肉瘤患者的病理類型進(jìn)行分析, 其病理類型為黏液性脂肪肉瘤。

1.3 治療情況 根據(jù)患者的一般狀態(tài)及病理類型, 對(duì)復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者治療, 采取因人而異的治療方法, 所有患者每次復(fù)發(fā)都給予手術(shù)治療,18例首次復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤中9例(50.0％)給予完整的腫瘤切除, 部分瘤體切除5例, 瘤體包膜內(nèi)切除2例,2例給予手術(shù)探查活檢。本組中共有6例患者分別在首次(2例)、2次(3例)和3次(1例)給予包括腫瘤在內(nèi)的聯(lián)合臟器的完整切除。根據(jù)患者的病情及一般狀態(tài)進(jìn)行適當(dāng)?shù)姆拧⒒?。?duì)瘤體包膜內(nèi)切除2例、瘤體部分切除3例以及2例行探查活檢的患者, 手術(shù)后各自給予劑量不同的放療及化療。在本組患者當(dāng)中, 只有1例出現(xiàn)了骨髓抑制現(xiàn)象,2例出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移, 但于以后治療的3年內(nèi)死亡,另2例復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤行瘤體部分切除的間皮瘤和黏液脂肪肉瘤患者, 已帶瘤生存分別為5年和7年。

2 結(jié)果

對(duì)18例患者進(jìn)行6個(gè)月～12年的隨訪, 其中10例(55.6％)死亡；3例生存5年以上；2例生存10年以上；2例已分別隨訪2～4年, 現(xiàn)仍存活；1例術(shù)后并發(fā)低位小腸瘺, 經(jīng)治療6個(gè)月后痊愈。1、3、5年生存率分別為85.7％、54.9％和42.3％。

3 討論

復(fù)發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤有其特殊的生物學(xué)特性及其解剖特點(diǎn), 根據(jù)作者十幾年的臨床觀察, 早期患者無(wú)明顯的臨床癥狀, 來(lái)院就診時(shí), 腫瘤普遍較大, 手術(shù)切除腫瘤較困難,即使可完整切除的復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤有40％～70％, 但由于受切除范圍的局限, 有近45％患者術(shù)后復(fù)發(fā)。Kilkenny等［2］報(bào)道64例腹膜后肉瘤患者, 術(shù)后有復(fù)發(fā)30例(46.9％)。本院近十幾年來(lái)共手術(shù)治療37例患者, 其中18例(48.6％)復(fù)發(fā),與此文獻(xiàn)報(bào)道接近。

3.1 對(duì)復(fù)發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤的患者再手術(shù)以及圍手術(shù)期的臨床處理 對(duì)腹膜后肉瘤再次治療的觀點(diǎn)雖然各學(xué)者有不同的見解, 但是大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者普遍認(rèn)為：手術(shù)切除是提高生存率的主要方法。Kilkenny等［2］報(bào)道, 對(duì)30例復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 給予再次完全切除腫瘤25例(83.3％), 生存率達(dá)5年以上為46.5％。在本組臨床觀察當(dāng)中, 腹膜后肉瘤再次完整切除9例(50.0％),5年生存率為42.3％, 其中生存5年以上3例, 生存超過(guò)10年2例。根據(jù)臨床觀察作者認(rèn)為, 再次完整切除腫瘤是提高復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者生存率及生存質(zhì)量的主要治療手段, 有的腫瘤雖然已經(jīng)侵犯腫瘤周圍臨近的臟器及組織, 根據(jù)作者的臨床觀察及分析, 在不影響其組織及臟器功能的前提下, 行手術(shù)探查, 有的腫瘤雖然很大, 但經(jīng)過(guò)仔細(xì)分離, 如果腫瘤能夠完整切除而不損傷重要臟器, 則行聯(lián)合臟器的切除是不可忽視的治療方法。在本組臨床治療及觀察當(dāng)中, 有6例患者一期給予切除腎臟、脾臟、胰尾、結(jié)腸。同時(shí)手術(shù)后給予追蹤觀察, 這6例患者生存時(shí)間都在4年以上。在臨床治療及觀察當(dāng)中, 有1例患者術(shù)后14 h死亡, 是由于腫瘤體積過(guò)大(11.5 kg), 失血過(guò)多(4000 ml)。因此在外科手術(shù)前后, 尤其是擬行給予聯(lián)合臟器切除術(shù)的患者, 圍手術(shù)期的處理及觀察以及必要的心肺評(píng)估是非常重要的, 應(yīng)進(jìn)行細(xì)致的心肺功能評(píng)估, 對(duì)一般狀態(tài)及心肺功能較差的患者, 術(shù)后需入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步觀察, 以免發(fā)生意外情況。同時(shí)對(duì)年老體弱、心肺功能較差的患者, 應(yīng)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診及配合, 同時(shí)加強(qiáng)全身的營(yíng)養(yǎng)支持, 從而對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及術(shù)后患者的恢復(fù)起到很重要的作用。本組觀察中, 手術(shù)后3周出現(xiàn)結(jié)腸瘺有1例患者, 術(shù)后經(jīng)3個(gè)月的完全胃腸外營(yíng)養(yǎng), 最后痊愈, 到目前為止已經(jīng)存活超過(guò)3年。因一般狀態(tài)差或腫瘤邊界不清, 腫瘤不能予以完整切除的復(fù)發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤患者, 根據(jù)患者的狀態(tài), 應(yīng)給予腫瘤最大限度的部分切除, 這樣不但可為放療、化療療效創(chuàng)造良好條件, 還可以減輕較大瘤體對(duì)周圍組織及臟器的壓迫。另外, 經(jīng)術(shù)前認(rèn)真評(píng)估, 對(duì)能夠接受手術(shù)的多次復(fù)發(fā)的腹膜后肉瘤患者, 應(yīng)積極的考慮予以手術(shù)切除治療。作者在本組治療及觀察中, 有1例多次復(fù)發(fā)性脂肪肉瘤的患者, 因其一般狀態(tài)良好, 心肺功能正常, 無(wú)糖尿病等其他慢性基礎(chǔ)疾病, 在第一次復(fù)發(fā)時(shí)給予切除腫瘤, 腫瘤為6.5 kg, 該患者在9年后再次復(fù)發(fā)腹膜后肉瘤, 第二次經(jīng)充分的術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中探查右半結(jié)腸局部被侵犯, 術(shù)中決定行右半結(jié)腸切除術(shù),目前已觀察生存11年, 沒(méi)有出現(xiàn)腫瘤的再次復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移。

3.2 對(duì)部分患者放射治療以及化療治療復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤的療效進(jìn)行評(píng)價(jià) 根據(jù)作者近十幾年的臨床觀察, 結(jié)合國(guó)內(nèi)及國(guó)外相關(guān)資料報(bào)道, 放療和化療的治療效果目前還沒(méi)有確切的定論。近些年來(lái)國(guó)外有報(bào)道, 術(shù)中采用照射能產(chǎn)生一定的療效。Christopher等報(bào)道, 對(duì)一組首次和再次復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤的治療及預(yù)后進(jìn)行觀察, 認(rèn)為放療和化療對(duì)部分復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤瘤體有局部控制作用, 進(jìn)而能為再次切除手術(shù)創(chuàng)造好的條件, 增大切除的可能性。有部分專家及學(xué)者認(rèn)為：放射治療和化療對(duì)減少腫瘤的局部復(fù)發(fā)起很大作用, 而對(duì)生存時(shí)間的延長(zhǎng)效果不十分明顯。本組研究當(dāng)中, 經(jīng)化療治療和放療者6例,3年內(nèi)死亡者有5例, 其中1例出現(xiàn)骨髓抑制,2例出現(xiàn)肝肺轉(zhuǎn)移, 但于以后治療的3年內(nèi)死亡, 另2例復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤行瘤體部分切除的間皮瘤和黏液脂肪肉瘤患者, 已帶瘤生存分別為5年和7年。因此, 即使多數(shù)腹膜后肉瘤患者對(duì)化療和放療不十分敏感, 但是經(jīng)臨床觀察, 有部分復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 特別是病理類型為分化程度好的患者, 根據(jù)患者的具體條件, 給予適當(dāng)?shù)幕熀头暖? 觀察其效果發(fā)現(xiàn), 患者治療后能長(zhǎng)期生存。因此, 根據(jù)作者這十幾年的臨床治療及觀察、隨訪, 認(rèn)為對(duì)復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 根據(jù)其全身狀態(tài)及心肺等重要臟器功能, 給予相應(yīng)規(guī)范的手術(shù)以及因人而異的放射治療和化療, 臨床效果是非常滿意的。

3.3 臨床病理類型與預(yù)后的關(guān)系 根據(jù)國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道,對(duì)于復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤患者, 其臨床病理類型與患者治療后的恢復(fù)存在一定的關(guān)系, 很多國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為［3］：復(fù)發(fā)性腹膜后軟組織肉瘤, 治療效果不滿意的多半是分化程度較差的肉瘤。所以, 對(duì)某些惡性神經(jīng)鞘瘤、脂肪肉瘤、橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤等分化差的肉瘤應(yīng)給予手術(shù)切除結(jié)合放、化療等綜合治療。本組死亡的患者當(dāng)中, 惡性纖維組織細(xì)胞瘤1例、脂肪肉瘤1例、平滑肌肉瘤2例、黏液脂肪肉瘤1例、神經(jīng)纖維肉瘤1例、小圓細(xì)胞肉瘤1例、平滑肌肉瘤2例。生存年齡較長(zhǎng)的患者的病理類型多數(shù)為脂肪肉瘤, 因此, 病理類型為脂肪肉瘤, 尤其是分化較好者, 其治療及預(yù)后好于其他類型的腹膜后肉瘤。

3.4 對(duì)治療后腹膜后肉瘤患者應(yīng)重視隨診 根據(jù)臨床觀察及分析, 結(jié)合腹膜后肉瘤的病理類型, 腹膜后肉瘤復(fù)發(fā)多在2年內(nèi), 所以對(duì)患者的及時(shí)隨診及追蹤觀察是非常必要的。經(jīng)過(guò)認(rèn)真的隨訪, 作者認(rèn)為腫瘤經(jīng)完整切除的患者, 更應(yīng)該加強(qiáng)隨診觀察, 特別是術(shù)后頭2年內(nèi), 應(yīng)做到每次隨診的時(shí)間間隔不應(yīng)該長(zhǎng)于4個(gè)月, 有的腹膜后肉瘤, 腫瘤侵犯較重,切除邊界不十分滿意, 尤其是病理類型為分化差的肉瘤, 更應(yīng)加強(qiáng)隨診和觀察。在本組觀察當(dāng)中, 有1例患者, 在其腫瘤第一次復(fù)發(fā)的時(shí)候(手術(shù)后已超過(guò)3個(gè)月)腫瘤的直徑平均已達(dá)8.7 cm, 因腫瘤較大, 這樣對(duì)完整切除腫瘤增加了手術(shù)難道, 因此腫瘤完整切除的比率大大降低。9例患者給予腫瘤的完整切除, 分析這9例患者, 其中腫瘤直徑不超過(guò)6 cm的患者有6例, 占完整切除組的66.67％, 可見復(fù)發(fā)性腹膜后肉瘤在其較小的時(shí)候及時(shí)確診, 其再次完整切除的率有明顯增加。

［1］師英強(qiáng). 軟組織肉瘤的診治現(xiàn)狀. 中國(guó)實(shí)用外科雜志,2002,22(1):323-325.

［2］Kilkenny JW, bland KI, Copeland EM. Retroperitoneal sarcoma: the University of Florida experience. J Am coll surg,1996,182(4):329-339.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.05.014

2014-12-01］

118000 丹東市第一醫(yī)院普外科