公立醫(yī)院運營中的委托代理問題探索

陸家玉　徐愛軍　熊季霞南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210046

公立醫(yī)院運營中的委托代理問題探索

陸家玉徐愛軍熊季霞
南京中醫(yī)藥大學，江蘇南京210046

醫(yī)療服務的市場化導向引出了一系列委托代理關(guān)系。本文通過回顧我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中公立醫(yī)院委托代理的類型，總結(jié)出公立醫(yī)院委托代理具有行政化、多層次、復雜性的特征，分析了這一委托代理關(guān)系存在的所有者缺位、代理鏈冗長等問題，在此基礎(chǔ)上提出完善公立醫(yī)院的激勵機制、強化監(jiān)督約束機制等對策建議。

公立醫(yī)院；委托代理關(guān)系；管理

改革開放以來，伴隨著市場經(jīng)濟的不斷發(fā)展，我國的醫(yī)療衛(wèi)生服務也開始逐步從計劃經(jīng)濟體制向市場經(jīng)濟體制轉(zhuǎn)變。近年來，由公立醫(yī)院市場化導向改革引發(fā)的問題愈演愈烈：公立醫(yī)院公益性日趨淡化，醫(yī)療費用飛速上漲，部分醫(yī)院醫(yī)生職業(yè)道德水準下降，醫(yī)患關(guān)系緊張，醫(yī)療糾紛層出不窮。究其原因，這些都與我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中存在的一系列委托代理關(guān)系密切相關(guān)。

我國公立醫(yī)院中的委托代理關(guān)系廣泛存在于政府、醫(yī)院、醫(yī)療保險機構(gòu)、醫(yī)院管理者（院長）、醫(yī)務人員和患者之間［1］。醫(yī)療服務的市場化導向引出了一系列的委托代理關(guān)系［2］。在新醫(yī)改方案明確要求公立醫(yī)院改革回歸公益性的大背景下，只有從源頭上明確我國公立醫(yī)院委托代理關(guān)系的類型、特征，剖析公立醫(yī)院運營中存在的委托代理問題，才能理清公立醫(yī)院公益性改革道路上存在的障礙，從而完善公立醫(yī)院委托代理機制，提升公立醫(yī)院的運行效率，并最終實現(xiàn)公立醫(yī)院的內(nèi)涵式發(fā)展。

1　公立醫(yī)院委托代理關(guān)系的類型

1.1全體人民與政府之間

作為初始委托人，全體人民有獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的權(quán)利、需求，但是，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)，一些醫(yī)療產(chǎn)品的公益屬性決定了在趨利的市場環(huán)境下沒有人愿意提供，如預防接種等；再者，高昂的組織成本、信息成本以及交易費用，決定了醫(yī)療衛(wèi)生資源是無法在個體層面上得到全面、有效地整合的。在社會主義制度的大背景下，政府奉行全心全意為人民服務的宗旨，因而包括中央衛(wèi)生行政機構(gòu)和地方各級衛(wèi)生行政機構(gòu)在內(nèi)的多級政府部門就成為了代理人。全體人民繳納稅款，而各級政府部門以此來投資建設(shè)公立醫(yī)療機構(gòu)。

1.2政府與公立醫(yī)院管理者之間

政府－公立醫(yī)院管理者（院長）之間也形成了委托代理關(guān)系。作為出資者的政府賦予代理人即院長一定的管理權(quán)，委托公立醫(yī)院院長經(jīng)營醫(yī)院，院長對醫(yī)院的財產(chǎn)擁有使用權(quán)，政府則享有公立醫(yī)院的財產(chǎn)所有權(quán)。與此同時，政府也在相關(guān)政策、法律法規(guī)的框架下，對院長的行為進行監(jiān)督、約束，確保代理人按照委托人的意愿行事，為人民群眾提供更加安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，推動醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的整體發(fā)展，使得全體國民的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求得到更有力的保障。相應地，醫(yī)院管理者作為代理人，通過運用對醫(yī)院的財產(chǎn)使用權(quán)管理、經(jīng)營醫(yī)院，最終實現(xiàn)政府賦予的目標任務［3-4］。

1.3公立醫(yī)院管理者與醫(yī)務人員之間

事實上，在公立醫(yī)院內(nèi)部存在著雙重委托代理關(guān)系。首先，公立醫(yī)院管理者既是政府－醫(yī)院管理者這一委托代理關(guān)系中的代理人，又作為公立醫(yī)院的總委托人將醫(yī)院發(fā)展的任務分解為各個子任務，并相應地委托給醫(yī)院各科室的負責人落實執(zhí)行。與之類似，作為委托人的各科室負責人又將分派的任務委托給科室內(nèi)部的各個醫(yī)生［3］。顯然，作為不同代理人的醫(yī)生、部門負責人共同接受著管理者的委托，通過為患者提供預防保健、疾病診治，承擔政府指令性任務等措施，維持醫(yī)院的生存和發(fā)展。

2　公立醫(yī)院委托代理特征

2.1采用行政化的委托方式

在現(xiàn)行體制下，民事主體之間的商務契約關(guān)系并不適用于政府－公立醫(yī)院之間的委托代理關(guān)系。政府作為委托人，其決策權(quán)是通過一定的政治程序來落實的，而政治程序又是通過一定的行政辦法實現(xiàn)的［5］，具體表現(xiàn)為政府在選擇公立醫(yī)院管理者時是按照行政程序進行的，并沒有采用人才市場的競爭機制。這種行政化的委托方式使得管理者無需面對來自市場的壓力，其與政府的經(jīng)濟契約關(guān)系也不明晰。再者，作為醫(yī)院的經(jīng)營管理者，他們的收入水平主要取決于自身的行政級別或?qū)I(yè)職稱等級［6］。事實上，醫(yī)院的經(jīng)營業(yè)績對管理者影響甚微，這實質(zhì)上是一種行政意義上的代理，因而也就缺乏對醫(yī)院管理者的激勵和約束。

2.2委托代理具有多層次性、復雜性

我國的公立醫(yī)院屬于國有產(chǎn)權(quán)，全體人民是國有產(chǎn)權(quán)的最終所有者，但由全體人民共同來承擔產(chǎn)權(quán)主體的職責是不經(jīng)濟的、低效率的，在具體的實際操作上更是不可能的。因此就由政府代表全體人民行使公立醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)主體職責，形成了事實上的第一層委托代理關(guān)系，政府再通過行政辦法委托任命公立醫(yī)院的管理者負責醫(yī)院的具體運營事項。由于人的精力是有限的以及相關(guān)專業(yè)知識的缺乏，醫(yī)院管理者又會將具體事項分別委托給各部門的負責人，各部門負責人最后委托給科室的醫(yī)務人員，致使公立醫(yī)院的委托代理具有多層次性、復雜性。

2.3代理人面臨多任務

在政府－醫(yī)院管理者的委托代理關(guān)系中，政府作為委托人的目標具有多元性，一方面，政府希望公立醫(yī)院能夠承擔社會責任，治病救人、提高人民健康水平、保障低收入人群的醫(yī)療服務可獲得性等，另一方面，政府又希望醫(yī)院自主經(jīng)營、自負盈虧，不增加財政負擔［7］。但現(xiàn)實情況表明：由于我國實行的是基本醫(yī)療服務價格低于成本收費的政策，在國家對公立醫(yī)院補償機制不健全、補償資金不到位的情況下，公立醫(yī)院會存在不同程度的政策性醫(yī)療虧損［8］，這就使得作為代理人的醫(yī)院管理者同時面臨著公益性和營利性兩項任務。

3　公立醫(yī)院委托代理問題剖析

委托代理理論認為：由于信息不對稱，通常具有信息優(yōu)勢的代理人可能會為了私利而進行投機，做出違背委托人意愿、損害其利益的事情，從而引發(fā)一系列委托代理問題。具體到我國公立醫(yī)院的運營中，委托代理問題同樣嚴峻：

3.1委托代理鏈冗長，致使效率低下

實際上，公立醫(yī)院運營中的委托代理鏈條可以描述為：全體人民（初始委托人）→政府部門→公立醫(yī)院管理者（院長）→醫(yī)務人員。張維迎［9］曾指出：“公有化程度的提高和公有經(jīng)濟規(guī)模的擴大導致委托代理層次的增加，從而拉大了初始委托人與最終代理人之間的距離，使得監(jiān)督變得更加缺乏效率”。運用到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，其間的委托代理問題表現(xiàn)為：醫(yī)院規(guī)模的擴大導致資產(chǎn)所有權(quán)的高度分散化，初始委托人（即全體人民）實行監(jiān)督的難度增加、成本上升，而獲得的剩余所有卻減少了，這勢必降低委托人的監(jiān)督積極性。同樣地，代理人因受到監(jiān)督約束而努力工作的程度也由此下降［10］。由于委托代理鏈過長，其中的道德風險增加了管理成本，導致委托代理內(nèi)耗增大，效率低下。

3.2所有者缺位，為醫(yī)療尋租提供了便捷

醫(yī)療尋租是指醫(yī)療領(lǐng)域的既得利益主體通過非生產(chǎn)性手段來維護既得利益、或?qū)鹊美孢M行再分配的不正當行為，它是對醫(yī)療領(lǐng)域中各種尋租行為的泛稱。事實上，我國公立醫(yī)院冗長的委托代理鏈條造成了醫(yī)院所有者缺位、醫(yī)院產(chǎn)權(quán)界定不明晰現(xiàn)象。從產(chǎn)權(quán)經(jīng)濟學角度而言，只有醫(yī)療產(chǎn)權(quán)明晰了，醫(yī)療財產(chǎn)的歸屬才能得到清楚界定，相應地，產(chǎn)權(quán)主體的責任、權(quán)利和義務也就隨之確定，從而促使醫(yī)療產(chǎn)權(quán)主體自發(fā)地努力經(jīng)營醫(yī)院，優(yōu)化醫(yī)療資源配置從而獲取收益［10］。同時，明確的權(quán)、責、利將有助于約束和規(guī)范代理人的醫(yī)療活動。在我國行政隸屬色彩較為濃厚的公立醫(yī)院中，醫(yī)療產(chǎn)權(quán)的不明晰和所有者缺位的情況，必然會弱化委托人的監(jiān)督，為醫(yī)療尋租行為提供方便。

3.3信息控制不對稱，易滋生院長“偷懶”行為

醫(yī)院管理者擁有對公立醫(yī)院的經(jīng)營控制權(quán)，其對醫(yī)院運營信息的掌握是直接的、全面的、充分的，而政府和相關(guān)部門對醫(yī)院的控制、管理是間接的、分散的，通常需要通過對醫(yī)院工作的定期檢查、醫(yī)院上報的相關(guān)數(shù)據(jù)信息才能知曉，顯然，政府對醫(yī)院信息的了解程度劣于醫(yī)院管理者。再者，醫(yī)院是世界上唯一同時具備資本密集性、技術(shù)密集性、勞動力密集性的組織［11］，醫(yī)療服務工作內(nèi)容繁多且復雜，由于其獨特復雜的組織結(jié)構(gòu)特性，我國目前還沒有建立起針對醫(yī)院管理者科學、全面的績效評價體系。在缺乏對代理人工作努力程度等情況的條件下，導致對醫(yī)院管理者經(jīng)營管理權(quán)利的約束弱化。在一定程度上，公立醫(yī)院管理者會利用隱蔽的“私人信息”采取偷懶行為。

3.4多方委托，造成公立醫(yī)院管理混亂

現(xiàn)階段，公立醫(yī)院的所有者權(quán)利仍舊分散在政府的各職能部門之間，導致公立醫(yī)院運營中存在多方委托人的現(xiàn)象。如發(fā)改委負責管理公立醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、資產(chǎn)投資審批等項目，衛(wèi)生部門負責主管醫(yī)療技術(shù)準入、醫(yī)師執(zhí)業(yè)等活動，財政部門主管醫(yī)院的經(jīng)費補助問題，黨組織部門負責委任公立醫(yī)院管理者等［12］。這種多委托人的結(jié)構(gòu)使得公立醫(yī)院所有者職能不能統(tǒng)一，無法有效地激勵和約束公立醫(yī)院的行為［13］。多個部門同時管理醫(yī)院，各個部門都有權(quán)利但又不能全盤管理，在各部門缺乏溝通協(xié)調(diào)的情況下，多方委托致使公立醫(yī)院的目標多元化，牽制了公立醫(yī)院的健康發(fā)展，造成了管理混亂的局面。

4　完善公立醫(yī)院委托代理機制的途徑

4.1建立管理醫(yī)院的專門機構(gòu)以履行所有者職責

鑒于現(xiàn)階段公立醫(yī)院的所有權(quán)仍分散在政府各部門的事實，要完善公立醫(yī)院運營中的委托代理機制就必須統(tǒng)一公立醫(yī)院所有者的權(quán)利，參考上海、無錫的實踐，可以建立起隸屬于衛(wèi)生行政部門的醫(yī)院管理專門機構(gòu)（如醫(yī)院管理中心等），把原先分散于財政、組織、衛(wèi)生、社保等部門的涉及公立醫(yī)院管理的職能統(tǒng)一規(guī)劃至這個機構(gòu)，由醫(yī)院管理專門機構(gòu)作為國家代表統(tǒng)一履行所有者的職能，其他的衛(wèi)生行政部門依據(jù)自己的職權(quán)范圍，相應地只負責對公立醫(yī)院的經(jīng)營情況進行監(jiān)督，從根本上糾正過去多頭管理的亂象。

4.2完善公立醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員的激勵機制

我國的公立醫(yī)院既承擔著引領(lǐng)醫(yī)學技術(shù)不斷發(fā)展、保障廣大人民群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的目標任務，又要承擔政府部門為社會提供公益性服務的職能等，由于信息不對稱，作為理性經(jīng)濟人的公立醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員往往與政府追求的目標不完全一致，這時就需要運用激勵機制，將委托人追求的目標統(tǒng)一于代理人追求的目標中。在公立醫(yī)院內(nèi)，對醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員的物質(zhì)激勵應該包括固定工資和風險收入，通過考察代理人的風險偏好，設(shè)計一套合理的激勵方案，使得代理人既能獲得一定的穩(wěn)定收入，又要讓其收入與努力程度掛鉤，承擔一定的風險［12］，從而避免醫(yī)院管理者、醫(yī)務人員的短視行為，鼓勵他們著眼于醫(yī)院的長遠發(fā)展，實現(xiàn)公立醫(yī)院的科學發(fā)展。同時，還要考慮工資報酬以外的其他激勵手段，如醫(yī)務人員對繼續(xù)深造、醫(yī)院執(zhí)業(yè)環(huán)境等方面的需求，促使醫(yī)院激勵制度合理化、多元化［14-15］。

4.3強化公立醫(yī)院的監(jiān)督約束機制

現(xiàn)階段，我國公立醫(yī)院這種非人格化的委托代理關(guān)系，致使對公立醫(yī)院的監(jiān)督機制不健全，而配套的監(jiān)督約束機制是建立科學的現(xiàn)代公立醫(yī)院管理體制的內(nèi)在要求。具體地，相關(guān)部門要加強對公立醫(yī)院的監(jiān)督，如醫(yī)療保險部門、環(huán)保部門、物價局等要各司其職，通力合作，在各自的職權(quán)范圍內(nèi)嚴格監(jiān)督公立醫(yī)院的運行。同時，可以參考澳大利亞公立醫(yī)院的做法，建立公立醫(yī)院信息披露機制，定期對公立醫(yī)院的運行情況進行公示，把處于同一級別的醫(yī)院的各項指標（醫(yī)療服務數(shù)量指標、醫(yī)療質(zhì)量指標、運營經(jīng)費情況等）放在一起，通過橫向比較來評判醫(yī)院的優(yōu)劣，幫助公眾做出更好的就醫(yī)選擇。這樣一來，各公立醫(yī)院之間便形成了競爭，為了維持生存發(fā)展，公立醫(yī)院就有足夠的壓力來提升醫(yī)療服務水平，改善醫(yī)療質(zhì)量，最終實現(xiàn)政府賦予的目標任務。

4.4構(gòu)建規(guī)范有效的醫(yī)院管理者競爭機制

目前，我國的公立醫(yī)院管理者大多是政府通過行政方式任命的，院長的收入與公立醫(yī)院的經(jīng)營管理績效聯(lián)系不密切。為避免公立醫(yī)院管理者的偷懶行為，應該構(gòu)建規(guī)范的醫(yī)院管理者競爭機制。具體可以引入市場競爭機制，摒除原先的行政任命方式，通過公平、公開、公正的原則來選擇優(yōu)秀的公立醫(yī)院管理者，通過建立規(guī)范、有效的醫(yī)院管理者人才市場，將公立醫(yī)院管理者推向市場，實行優(yōu)勝劣汰制度，及時淘汰那些“能力不足”或不能較好地實現(xiàn)政府目標的管理者。由于競爭性代理人市場的存在，當醫(yī)院管理者未履行政府委托人規(guī)定的代理責任時，新的代理人就會取而代之，這樣的市場退出機制勢必會對醫(yī)院管理者形成較好地制約，有助于實現(xiàn)政府委托的任務，促進公立醫(yī)院的科學發(fā)展。

綜上所述，當前我國公立醫(yī)院的委托代理問題在很大程度上降低了公立醫(yī)院的運行效率，增加了內(nèi)耗，影響了醫(yī)院公益性職能的發(fā)揮。在新醫(yī)改背景下，應建立醫(yī)院管理專門機構(gòu)以填補醫(yī)療資產(chǎn)所有者缺位的空白，改善現(xiàn)有的激勵機制，同時加強監(jiān)督約束機制，從而提高公立醫(yī)院的運行效率，推動公立醫(yī)院科學發(fā)展。

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Study of principal-agent problem s of public hospital operation

LU Jiayu XU Aijun XIONG Jixia
Nanjing University of Chinese Medicine，Jiangsu Province，Nanjing 210046，China

Themarket-oriented health care leads to a series of principal-agent relationships.This paper reviewes the types of principal-agent relationships in public hospitals，summes up the features of the entrusted agency，such as administrative，multi-layered and complex.Then the principal-agent problems of the lengthy chain of agency，the absence of owners and so on are analyzed.In this article，some suggestions are proposed:the incentive mechanisms of public hospitals，strengthen the supervision and restraintmechanisms and so on should be improved.

Public hospitals；Principal-agent relationships；Management

R197.3

A

1673-7210（2015）05（a）-0144-04

2015-01-22本文編輯：蘇暢）

國家自然科學基金項目（71203101）；教育部人文社會科學研究項目（10YJC630300）。

陸家玉（1990-），女，南京中醫(yī)藥大學2012級社會醫(yī)學與衛(wèi)生事業(yè)管理在讀碩士研究生；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。

徐愛軍（1973-），男，博士，教授，碩士研究生導師，南京中醫(yī)藥大學經(jīng)貿(mào)管理學院副院長；研究方向：衛(wèi)生事業(yè)管理。