兒童外傷性腦梗死20例臨床診斷和治療

黃弘杰 林曉元 黃 捷

廣東醫(yī)學院附屬深圳西鄉(xiāng)人民醫(yī)院 1）神經(jīng)外科 2）急診科 深圳 519100

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組患兒男13 例，女7 例，年齡0.5～12歲，平均7.8歲?；純壕蓄^部外傷史，其中交通傷11 例，墜落傷5例，跌倒傷2例，暴力打擊傷2例。傷后有昏迷史8例，其中短暫性昏迷6例，持續(xù)昏迷2例。頭痛、嘔吐及煩躁不安10例，1側肢體癱瘓12例，雙側肢體癱瘓2例，面癱5例，失語3例，癲癇發(fā)作2例。

1.2 影像學檢查 入院首次頭顱CT 檢查發(fā)現(xiàn)梗死灶3例，腦挫裂傷并顱內血腫3例，硬膜外血腫1例，硬膜下血腫1例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血7例。復查發(fā)現(xiàn)梗死灶形成17例。外傷后至梗死灶形成時間：≤24h5例，24～72h12例，≥72 h 3例。梗死灶位于基底節(jié)區(qū)13例，額葉2例，額顳葉2例，顳葉1例，顳枕葉1例，小腦1例，其中大面積腦梗死2例。

1.3 治療方法 2例顱內血腫量達到手術指征的患兒行手術治療，1例脫水治療無效的大面積腦梗死患兒行手術治療，清除血腫后去骨瓣減壓。17例患兒行脫水降顱壓治療，使用低分子右旋糖苷保持血容量穩(wěn)定，并予鈣離子拮抗劑，血管活性藥物，神經(jīng)營養(yǎng)及抗癲癇等藥物治療。病情穩(wěn)定后行高壓氧，功能康復等治療。

1.4 隨訪 傷后隨訪6 個月，進行格拉斯哥預后評分（GOS）。GOS評分，1分：死亡；2分：植物生存；3分：重殘；4分：中殘；5分：良好。

2 結果

本組無死亡病例，傷后6 個月，預后按GOS評分，植物生存1例，重殘1例，中殘4例，良好14例。

3 討論

3.1 發(fā)病機制 外傷性腦梗死好發(fā)于兒童患者，其主要發(fā)病機制包括：（1）兒童頸部肌肉欠發(fā)達，外傷易導致頸部血管損傷，附壁血栓形成，栓子脫落后導致遠端顱內血管栓塞［1］。（2）顱骨復位后產(chǎn)生的負壓，顱內高壓、顱內血腫壓迫，蛛網(wǎng)膜下腔出血均可導致腦血管移位、痙攣及狹窄，最終導致梗死形成。（3）外傷導致的顱內出血，嘔吐，入院后脫水藥物的使用致血容量不足，而且患兒血管調節(jié)功能較差，對失血的耐受能力低，導致血液濃縮，腦灌注壓下降［2］。

3.2 臨床及影像學特點 本組患兒臨床特點包括：（1）均有明確外傷史，即使輕微的頭部外傷也可導致腦梗死。本組資料中，外傷后無昏迷史患兒12例，入院首次頭顱CT 均未發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷，顱內血腫及蛛網(wǎng)膜下腔出血。（2）入院治療期間，出現(xiàn)與首次CT 檢查不相符合的神經(jīng)功能障礙，以肢體偏癱表現(xiàn)為主［3］。復查CT 影像發(fā)現(xiàn)梗死灶，病灶主要位于基底節(jié)，部分位于大腦半球。（3）當梗死灶位于基底節(jié)時，CT 影像示圓形、類圓形低密度灶，占位效應不明顯［4］；當梗死灶位于大腦半球時，CT 影像示受損腦葉楔形或扇形低密度影。

3.3 臨床診斷 為提高兒童外傷性腦梗死的診斷，顱腦損傷患兒入院后均行頭顱CT 檢查。由于傷后24h內檢查可出現(xiàn)假陰性結果，因此需常規(guī)CT 復查［5］。當治療期間，出現(xiàn)與原發(fā)顱腦損傷不符的神經(jīng)癥狀和體征時，需立即行CT檢查。MRI可顯示CT 難以發(fā)現(xiàn)的小的病灶，如患兒能耐受檢查，可同時行MRI檢查。

3.4 治療要點 兒童外傷性的治療方法包括手術治療及藥物治療。手術指征：合并顱內血腫量≥30mL；大面積腦梗死致腦疝形成，或保守治療無效。本組共3 例患兒行手術治療，采取大骨瓣開顱清除血腫［6］，術中避免對正常腦組織及側裂血管的牽拉，術后去骨瓣減壓。行保守治療首先需恢復及維持兒童的血容量，早期可使用低分子右旋糖苷，病情穩(wěn)定后可鼓勵早期進食。使用鈣離子拮抗劑，防止或緩解腦血管痙攣，有蛛網(wǎng)膜下腔出血者行腰椎穿刺置管。使用腦神經(jīng)營養(yǎng)藥，自由基清除劑保護受損腦細胞。對考慮短期內難以清醒的患兒、大面積腦梗死患兒，可早期行氣管切開并予冬眠合劑［7］。

3.5 預后 梗死灶位于基底節(jié)的患兒預后較好，本組13例均恢復良好。而合并腦挫裂傷、顱內血腫及大面積腦梗死患兒預后較差，本組7例患兒，1例恢復良好。主要原因為腦挫裂傷、顱內血腫及大面積腦梗死，可加重血管損傷及腦供血不足，如需行手術治療，手術打擊將加重腦損傷。為改善此類患兒預后，對達到手術指征的患兒，需在腦疝形成前積極手術治療。處理顱腦原發(fā)性損傷后，早期行擴容，神經(jīng)營養(yǎng)及亞低溫等治療。

［1］ 蔡利，李朝顯，周毅，等.兒童外傷性大面積腦梗死的診斷與治療［J］.中華小兒外科雜志，2009，30（11）：799－800.

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［6］ Ham HY，Lee JK，Jang JW，et al.Post－traumatic cerebral？infarction：outcome after decompressive hemicraniectomy for the treatment of traumaticbrain injury［J］.J Korean Neurosurg Soc，2011，50（4）：370－376.

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