神經(jīng)內(nèi)科靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的臨床調(diào)查及原因分析

陳杏梅 方麗萍 盛瑞玲

湖北省黃岡市中心醫(yī)院 黃岡 438000

隨著近年來(lái)中心靜脈置管在神經(jīng)內(nèi)科患者中的運(yùn)用越來(lái)越廣泛，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（catheter related blood streaminfection，CRBSI）也隨之增加［1］。有報(bào)道稱［2］，CRBSI已經(jīng)成為美國(guó)醫(yī)院內(nèi)最為常見的一種感染，占整個(gè)醫(yī)院感染的10%～20%。本研究探討神經(jīng)內(nèi)科中心靜脈置管患者發(fā)生CRBSI的原因，為防治神經(jīng)內(nèi)科氣管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010－06—2013－06我科室收治的實(shí)施中心靜脈導(dǎo)管患者共825例，男436例，女389例，年齡21～89歲，平均（53.27±12.48）歲。置管類型為：經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）患者334 例，鎖骨下靜脈置管患者268例，頸內(nèi)靜脈置管患者137例，股靜脈置管患者65例，其他置管患者21例。導(dǎo)管留置天數(shù)為4～58d，平均留置天數(shù)為（15.3±5.06）d。其中發(fā)生CRBSI患者23 例，發(fā)生率2.79%，男11 例，女12 例，年齡26～87 歲，平 均（76.25±13.47）歲，導(dǎo)管置管天數(shù)為7～58d，平均置管天數(shù)為（18.39±6.38）d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)2002年衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》［3］中導(dǎo)管相關(guān)性血流感染規(guī)定：患者有留置靜脈導(dǎo)管史，且在臨床中出現(xiàn)體溫在38.5 ℃以上的不明原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)，患者其外周血像增高，通過(guò)導(dǎo)管尖端以及血培養(yǎng)至少能夠獲得1個(gè)陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果；導(dǎo)管端經(jīng)定量培養(yǎng)≥10個(gè)菌落／導(dǎo)管段，或者導(dǎo)管端經(jīng)半定量培養(yǎng)≥15個(gè)菌落／導(dǎo)管段，同時(shí)患者具有臨床感染的相關(guān)跡象及通過(guò)外周靜脈血培養(yǎng)能夠分離出同種類的病原菌，且沒(méi)有其他明確的感染源。

1.3 檢測(cè)方法 抽取患者外周靜脈血、導(dǎo)管血及導(dǎo)管拔除后導(dǎo)管尖端送檢；同時(shí)期，對(duì)我科室醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面、洗手設(shè)備及導(dǎo)管相關(guān)的無(wú)菌物品進(jìn)行抽樣送檢，送檢結(jié)果與置管期間病原菌樣本的培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布 本組23例CRBSI患者，共分離出血培養(yǎng)病原菌27株，其中凝固酶陰性葡萄球菌12株（44.44%），腸球菌5株（18.52%），大腸埃希菌3株（11.11%），鮑曼不動(dòng)桿菌2株（7.41%），鏈球菌屬2株（7.41%），銅綠假單胞菌1株（3.70%），肺炎克雷伯菌1 株（3.70%），陰溝腸桿菌1 株（3.70%）。

2.2 導(dǎo)管置管時(shí)間與感染率 置管時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生CRBSI的患者越多，其中置管時(shí)間在30d以上發(fā)生CRBSI的患者12例（52.17%）；置管時(shí)間在20～29d發(fā)生CRBSI的患者7例（30.43%），＜10d2例（8.70%），10～19d2例（8.70%），＞30d12例（52.17%）。

2.3 感染發(fā)生期間不同部位檢驗(yàn)結(jié)果 感染發(fā)生期間對(duì)我科室采樣共計(jì)67份，其中陽(yáng)性樣本14份，陽(yáng)性樣本檢出率為20.90%，其中洗手肥皂陽(yáng)性樣本率為100.00%，其次為護(hù)士手陽(yáng)性樣本率為45.00%，護(hù)工手陽(yáng)性樣本率為33.33%，三通接頭陽(yáng)性樣本率為14.29%。

3 討論

CRBSI指的是在血管內(nèi)留置導(dǎo)管的患者出現(xiàn)菌血癥，通過(guò)取患者外周靜脈血液培養(yǎng)結(jié)果至少1次顯示為陽(yáng)性結(jié)果，并且患者同時(shí)伴有感染的臨床表現(xiàn)，除了導(dǎo)管之外患其他明確的者并不存在血流感染源［4］。CRBSI的發(fā)病機(jī)制主要與以下幾個(gè)方面有關(guān)［5－7］：（1）腔外途徑的污染：由于在進(jìn)行導(dǎo)管穿刺的時(shí)候寄生菌沿著導(dǎo)管的表明進(jìn)入患者血液當(dāng)中，由于導(dǎo)管的表明能夠形成一層疏松的纖維蛋白鞘，在患者皮膚穿刺部位的細(xì)菌可能沿著表面進(jìn)行遷移以及防治，同時(shí)細(xì)菌可以黏附定植在導(dǎo)管之上，并且能夠躲過(guò)機(jī)體宿主吞噬細(xì)胞的作用以及外來(lái)抗生素的抑菌作用；（2）腔內(nèi)途徑污染：該種原因一般發(fā)生在長(zhǎng)期置管的患者當(dāng)中，一般發(fā)生在置管時(shí)間在10d以上的患者，主要是由于在操作過(guò)程中多次使用接頭，容易導(dǎo)致細(xì)菌有接頭的部位侵入到導(dǎo)管內(nèi)部并進(jìn)行定植，進(jìn)而造成感染；（3）遠(yuǎn)處感染的血流進(jìn)行傳播：導(dǎo)致患者發(fā)生CRBSI的致病菌由機(jī)體其他部位的感染所造成，病原菌進(jìn)入到機(jī)體血液循環(huán)當(dāng)中，并與導(dǎo)管血管內(nèi)段相接觸之后，黏附并定植在導(dǎo)管上。

通過(guò)本次調(diào)查分析，發(fā)生CRBSI的原因主要有：（1）置管時(shí)間：置管時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。（2）手衛(wèi)生與CRBSI：研究表明，醫(yī)務(wù)工作人員其手上攜帶的病原菌是造成醫(yī)院感染的主要致病菌。在對(duì)我科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生調(diào)查中，對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行隨機(jī)抽樣，在20名護(hù)士中有9名帶菌，3名護(hù)工中1名帶菌，且從手部分離出的均為鮑氏不動(dòng)桿菌，與血培養(yǎng)中患者所攜帶的致病菌相同，提示出醫(yī)護(hù)人員的手部帶菌是導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的一個(gè)重要媒介。（3）患者因素［8］：由于采取中心靜脈置管的患者其病情一般較為嚴(yán)重，患者自身的情況以及臟器功能處于一種較為虛弱的狀態(tài)之下，此時(shí)患者的免疫能力較為低下，容易被外來(lái)真菌或者細(xì)菌所感染。同時(shí)由于患者自身對(duì)于真菌和細(xì)菌的免疫能力各有差異，同時(shí)患者使用抗生素的情況也不盡相同，因此對(duì)抗藥性真菌以及細(xì)菌的免疫能力也有差異，因此患者自身因素也是導(dǎo)致CRSBI發(fā)生的一個(gè)主要原因。（4）導(dǎo)管因素：有相關(guān)研究表明［9］，導(dǎo)管自身材料對(duì)于真菌或者細(xì)菌有著不同的附著能力，我科室采取的為聚氨酯材料，該種材料的導(dǎo)管具有較好的組織相容性，但是由于導(dǎo)管進(jìn)入機(jī)體后其管內(nèi)面積的增加以及相關(guān)操作次數(shù)的增加，均可能導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的概率有所增加，甚至導(dǎo)致患者形成血栓，而據(jù)相關(guān)報(bào)道表明，血栓形成的患者其發(fā)生感染的概率是普通患者的2～3倍。為了有效減少我科室CRBSI的發(fā)生，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)工作人員的培訓(xùn)，減少由于醫(yī)務(wù)工作人員所造成的感染；同時(shí)每天對(duì)保留導(dǎo)管的必要性進(jìn)行評(píng)估，盡可能減少留置時(shí)間；選擇導(dǎo)管材料要慎重，以保證將感染率降到最低。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生的原因主要與導(dǎo)管留置時(shí)間、患者自身因素、無(wú)菌操作、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、導(dǎo)管材料等相關(guān)，在臨床中應(yīng)針對(duì)上述原因采取相應(yīng)的措施，以最大限度降低CRBSI的發(fā)生。

［1］ 蔣曉飛，駱俊，劉紅，等.導(dǎo)管保留法診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的研究［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2012，27（4）：271－274.

［2］ 陳榮，王磊利，沈定霞，等.醫(yī)院獲得性血流感染的6種常見病原菌耐藥性及患者死亡情況分析［J］.軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，61（4）：326－328.

［3］ 孫園園.神經(jīng)內(nèi)科患者合并醫(yī)院感染的相關(guān)因素及護(hù)理對(duì)策［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：359－360.

［4］ 王凱飛，陳榮，沈定霞，等.血培養(yǎng)陽(yáng)性時(shí)間在假絲酵母菌屬血流感染中的診斷價(jià)值［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（21）：4 624－4 626.

［5］ Berenholtz SM，Lubomski LH，Weeks K，et al.Eliminating central line－associated bloodstream infections：a national patient safety imperative［J］.Infection control and hospital epidemiology：the official journal of the Society of Hospital Epidemiologists of America，2014，35（1）：56－62.

［6］ 李光輝，朱德妹，汪復(fù)，等.2010 年中國(guó)CHINET 血流感染的病原菌分布及耐藥性［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（4）：251－258.

［7］ Miller MR，Griswold M，Harris JM，et al.Decreasing PICU catheter－associated bloodstream infections：NACHRI＇s quality transformation efforts［J］.Pediatrics，2010，125（2）：206－213.

［8］ Marra AR，Camargo LFA，Pignatari ACC，et al.Nosocomial bloodstream infections in Brazilian hospitals：analysis of 2，563 cases from a prospective nationwide surveillance study［J］.Journal of clinical microbiology，2011，49（5）：1 866－1 871.

［9］ 馬序竹，呂媛，薛峰.2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告：血流感染細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2012，21（24）：5 147－5 151.