64例急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床麻醉處理方法及效果觀察

方 琴 趙正蘭 王炎林（通訊作者）

1）武漢市東西湖區(qū)人民醫(yī)院麻醉科 武漢 430040 2）武漢大學中南醫(yī)院麻醉科 武漢 430071

近年來急性顱腦損傷的發(fā)生率和病死率均較高。急性腦損傷患者經(jīng)常伴有腦腫脹、頭皮開裂、腹部創(chuàng)傷、顱腦骨折等疾病，患者會出現(xiàn)不同程度的昏迷，嚴重者會出現(xiàn)休克［1］。因此對于急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者應給予急診手術，而手術過程中的麻醉處理對患者的搶救率也有顯著影響。有研究［3］指出，麻醉處理效果較好的情況下能夠顯著提高急性顱腦損傷患者的臨床療效，減少病死率。對2012－01—2014－01我院接收治療的64例急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的麻醉處理方法進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2012－01—2014－01我院接收治療的64例急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床資料進行回顧性分析。男44例，女20例。年齡17～65歲，平均（41.5±2.1）歲。其中42例發(fā)生交通事故致傷，19例因高處墜落致傷，3例由打架斗毆致傷。硬膜外血腫24例，腦室出血9例，硬膜下血腫23例，蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。64例患者中有17例患者合并腦疝，8例合并腹腔臟器損傷，4例骨盆骨折并發(fā)腎及泌尿系損傷，4例合并血氣胸，22例四肢骨折，64例均有不同程度的休克。21例GCS評分＜5分，37例GCS評分6～9分，6例GCS評分＞10分。

1.2 方法 所有患者均進行手術治療。麻醉方法：術前給予64例患者肌內注射0.5mg阿托品，麻醉前給予所有患者置入胃管以建立靜脈通道?；颊哌M入手術室后，清除患者口咽部的雜物，清除患者鼻腔內的嘔吐物和血液等，使患者保持通暢的呼吸，呼吸通暢后給予患者面罩吸氧。根據(jù)患者的臨床情況決定輸液成分。若患者出現(xiàn)顱內壓升高、腦疝等臨床表現(xiàn)，要給予患者靜滴200mL甘露醇，10mg呋塞米和地塞米松，以減輕患者腦水腫、降低顱內壓。對患者進行心電圖監(jiān)測，密切關注患者心率和血壓變化情況。給予64例患者器官插管全麻，經(jīng)過靜脈通道給予患者0.03 mg／kg咪達唑侖，1.5～2.0 mg／kg 異 丙 酚，0.3μg／kg 舒 芬 太 尼，0.3 mg／kg維庫溴銨。手術過程中持續(xù)給予患者注射異丙酚和瑞芬太尼。麻醉過程中密切監(jiān)測患者的心率、呼吸、血壓等指標的變化，連續(xù)監(jiān)測患者的尿量、心電圖、血樣飽和度。對患者進行深靜脈監(jiān)測中心靜脈壓和橈動脈穿刺測壓。

1.3 觀察指標 給予患者的麻醉藥物、麻醉時間、患者清醒時間和麻醉管理進行回顧性分析。

2 結果

2.1 不良反應 研究結果顯示，64例患者麻醉誘導平穩(wěn)，術后蘇醒較迅速。術前呼吸正常、意識存在的患者，術畢清醒后經(jīng)吸痰拔出氣管導管，所有患者均未出現(xiàn)低血壓、嗆咳、躁動、惡心、嘔吐等不良反應。

2.2 術后并發(fā)癥 研究結果顯示，術前意識障礙較重、病情較重的患者術后仍然存在意識障礙，對患者進行氣管切開或器官插管。手術期間患者均未死亡，術后14例患者因合并傷嚴重或過重死亡，6例出現(xiàn)肺部感染，4例出現(xiàn)多器官功能衰竭，5例成為植物人。

3 討論

顱腦損傷常常是由于暴力作用于顱腦所造成的，包括顱骨骨折、腦損傷、頭部軟組織損傷，其中腦損傷是最嚴重的后果，可能會造成患者出現(xiàn)意識障礙，輕者出現(xiàn)短暫的意識喪失，重者出現(xiàn)持續(xù)昏迷，甚至死亡，這是由于大腦皮質功能受損引起的［3］。臨床上對于急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的主要治療方法為手術治療，手術治療能夠清除患者腦部壞死的腦組織和血腫，有效降低患者的顱內壓［4］。但由于顱腦損失患者的病情較復雜，并發(fā)癥較多，病情在短時間內的轉變較快，因此病死率較高［5］。同時手術治療也可能會對患者的腦組織產(chǎn)生損傷。因此必須充分做好手術準備，處理好圍手術期的麻醉過程，使手術順利進行［6］。

本文64例患者麻醉誘導平穩(wěn)，術后蘇醒較迅速。術前呼吸正常、意識存在的患者，術畢清醒后經(jīng)吸痰拔出氣管導管，所有患者均未出現(xiàn)低血壓、嗆咳、躁動、惡心、嘔吐等不良反應。術前意識障礙較重、病情較重的患者術后仍然存在意識障礙，對患者進行氣管切開或器官插管。手術期間所有患者均未死亡，這與Yates等［7］的研究結果相似，說明麻醉處理的好壞直接對患者搶救率產(chǎn)生重要影響。重型腦損傷通常采用呼吸機控制呼吸，氣管插管進行全麻。而急性創(chuàng)傷性腦損傷患者的麻醉誘導有許多危險因素，要確?；颊吣X灌注壓的穩(wěn)定和循環(huán)的穩(wěn)定［8］。同時要控制和維護患者的呼吸，確保患者得到充分氧合。因此在藥物選擇上應當注意選擇巴比妥類、咪達唑侖、異丙酚、依托咪酯等來靜脈注射通過降低腦氧代謝率進而減少腦血流［9］。而本文中所選用的咪達唑侖是一種典型的苯二氮卓艸類藥物，具有抗焦慮、催眠、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛、抗驚厥的作用［10］。其中芬太尼與u 受體結合，具有較好的鎮(zhèn)靜、止痛作用，且不會對血流產(chǎn)生明顯影響。對于ICP升高的患者不能給予吸入麻醉藥物，若必須使用吸入麻醉藥物，應當控制藥物為低濃度。同時可以選擇維庫溴銨和卡肌寧作為肌肉松弛劑，在手術中切開硬腦膜前進行適當?shù)哪X松弛［11］。

綜上所述，對于急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者，應當及時全面的進行病情評估，積極控制顱內高壓，迅速做好術前準備，選擇合適的麻醉方式，加強麻醉管理，能夠顯著降低手術麻醉的風險率，提高搶救成功率。

［1］ Li H，Li JP，Lin CG，et al.An experimental study on acute brain radiation injury：Dynamic changes in proton magnetic resonance spectroscopy and the correlation with histopathology［J］.European Journal of Radiology，2012，81（11）：3 496－3 503.

［2］ 國偉.重型腦外傷患者病情觀察與護理體會［J］.實用心腦肺血管病雜志，2012，20（8）：1 407－1 408.

［3］ 韓結萍，凌杰.異丙酚全憑靜脈麻醉對急性顱腦損傷手術患者血清S100B蛋白和白介素－1水平的影響［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52（1）：72－74.

［4］ 劉瑞民，張劍寧.204例急性顱腦損傷臨床分析［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2012，11（4）：350－351.

［5］ 劉紅章，周偉.急性顱腦損傷932例外科治療分析［J］.臨床醫(yī)學，2012，32（2）：55－56.

［6］ 張純偉，劉華明，劉家東，等.在基層醫(yī)院診治中、重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的體會［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2010，15（9）：551－553.

［7］ Yates RB，Sheng H，Sakai H，et al.Lack of evidence for a remote effect of renal ischemia／reperfusion acute kidney injury on outcome from temporary focal cerebral ischemia in the rat［J］.Journal of cardiothoracic and vascular anesthesia，2013，27（1）：71－78.

［8］ 肖東，徐丹斌.24例以顱腦損傷為主的多發(fā)傷救護體會［J］.西部醫(yī)學，2012，24（11）：2 174－2 175.

［9］ 趙志剛，凌杰 .丙泊酚麻醉對急性顱腦外傷手術患者血清S100B蛋白和神經(jīng)元特異性烯醇化酶和腫瘤壞死因子－α的影響［J］.中國醫(yī)藥導報，2013，10（30）：114－116.

［10］ 洪濤，尹勇，周輝，等.重型顱腦損傷合并多發(fā)傷216例救治體會［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（3）：177－178.

［11］ 李驚濤，李傳坤.重型顱腦損傷為主的多發(fā)傷漏診原因［J］.臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7（3）：151－152.