基層神經(jīng)外科急診危重患者的麻醉管理

李軍仕 王美娥 王懷慶 朱志峰 雷 超 徐錦娟 劉應(yīng)魁

河南淮陽縣人民醫(yī)院 淮陽 466700

我院神經(jīng)外科是全縣唯一的神經(jīng)外科，肩負(fù)著全縣130多萬人口的神經(jīng)外科醫(yī)療服務(wù)。自從2005年建科以來急診手術(shù)救治286例危重患者，所有患者均處于不同程度昏迷伴顱內(nèi)高壓，多數(shù)伴基礎(chǔ)疾病史，病死率高，麻醉處理棘手，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高。本文探討基層醫(yī)院在有限的醫(yī)療條件下，充分利用現(xiàn)有麻醉資源，積極采取有效搶救措施，盡早手術(shù)，為患者后繼治療爭(zhēng)取寶貴時(shí)間。

1 資料和方法

1．1 一般資料 我院2005-10—2013-10 急診手術(shù)的危重患者286例，男172例，女114例；年 齡19～91 歲，平 均（58．32±8．47）歲；GCS評(píng)分6～8分198例，3～5分88例；ASAⅢ～Ⅳ，其中高血壓性腦出血142例，單純閉合性顱腦損傷98例，大面積腦梗死并腦疝46例；伴高血壓史174例，ECG 異常96例，糖尿病76例，慢性支氣管炎84例，冠心病史56例；無瞳孔散大89例，單側(cè)瞳孔散大156例，雙側(cè)瞳孔散大41例；發(fā)病時(shí)間1～12h。

1．2 手術(shù)方式 顱內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)52例，腦室穿刺引流術(shù)39例，單純?nèi)ス前隃p壓術(shù)46例，開顱血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)149例。

1．3 麻醉方法 術(shù)前阿托品0．5mg肌內(nèi)注射，入室后吸凈口咽、鼻腔中的血性液、嘔吐物使氣道通暢，糾正低氧血癥，常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、血 壓（BP）、血氧飽和度（SPO2）、呼吸末二氧化碳分壓（PaCO2）及尿量。所有患者按飽胃處理，均采用全憑靜脈麻醉慢誘導(dǎo)及維持。誘導(dǎo)前，靜脈滴注地塞米松10～20mg，20%甘露醇0．5～1．0g／kg，呋塞米20～40mg，奧美拉唑40mg，用2%利多卡因3mL 行環(huán)甲膜穿刺咽喉部表面麻醉。患者頭高腳低位，吸氧去氮，誘導(dǎo)藥物：咪達(dá)唑侖0．05～0．1mg／kg，芬太尼1～3μg／kg，維庫溴銨0．08～0．1mg／kg，異丙酚0．5～2．0mg／kg，誘導(dǎo)完善后行氣管插管，間歇正壓通氣控制呼吸。機(jī)械通氣參數(shù)：潮氣量8～12 mL／kg，呼吸頻率12～14次／min，吸呼比1∶2，維持PaCO225～40 mmHg（1 mmHg＝0．133kPa），SPO298%以上。術(shù)中微量泵注入異丙酚3～8mg／（kg·h）維持麻醉，芬太尼、維庫溴銨間斷靜脈注射，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程及病情調(diào)整藥量。液體輸注晶體與膠體2∶1，必要時(shí)輸注3%氯化鈉液、輸血及應(yīng)用血管活性藥物。同時(shí)給予給予冰袋四肢大動(dòng)脈冷敷，控制血糖低于8．1 mmol／L。術(shù)畢包扎頭部前常規(guī)靜注利多卡因1．5mg／kg，肌松控制在頭部包扎完畢及氣管、口腔內(nèi)充分吸引后，維持有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，常規(guī)待患者呼吸頻率、潮氣量恢復(fù)正常，SPO293%以上，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后帶管返病房監(jiān)護(hù)室，同時(shí)術(shù)后積極給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及呼吸支持，加強(qiáng)后繼治療以平穩(wěn)度過蘇醒期。

2 結(jié)果

本組患者麻醉誘導(dǎo)較平穩(wěn)，無明顯插管應(yīng)激反應(yīng)、嚴(yán)重低血壓及心律失常，插管順利，麻醉效果滿意，無麻醉意外及并發(fā)癥。8例（2．80%）死于手術(shù)期間呼吸循環(huán)衰竭，278例帶氣管導(dǎo)管安返病房監(jiān)護(hù)室。術(shù)后72h，根據(jù)患者情況拔出氣管導(dǎo)管或行氣管切開。經(jīng)治療，86例（30．07%）臨床治愈出 院，108例（37．76%）輕 殘，49例（17．13%）重 殘，35例（12．24%）死于術(shù)后并發(fā)癥。

3 討論

基層醫(yī)院肩負(fù)著當(dāng)?shù)鼐用竦幕踞t(yī)療服務(wù)，是當(dāng)?shù)鼐用窦蔽Ｖ鼗颊呤走x醫(yī)療救治地，擔(dān)負(fù)著大量急危重患者的救治工作，但其醫(yī)療條件有限，救治壓力較大。本組入選患者包括高血壓性腦出血、單純閉合性顱腦損傷、大面積腦梗死并腦疝均為神經(jīng)外科常見病，所有患者均處于不同程度昏迷伴顱內(nèi)高壓，呼吸功能障礙，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，且多數(shù)為中老年患者伴有基礎(chǔ)疾病史，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情重，需盡快接受急診手術(shù)治療?；颊邿o術(shù)前充分準(zhǔn)備，對(duì)麻醉要求高，難度大，麻醉處理棘手，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，圍術(shù)期病死率高。麻醉醫(yī)生應(yīng)與患者家屬、手術(shù)醫(yī)生充分溝通，減少潛在的醫(yī)療糾紛。

麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)全面評(píng)估病情，充分做好應(yīng)急準(zhǔn)備。麻醉醫(yī)生必須及時(shí)了解患者的病情，特別注意意識(shí)和昏迷程度；通氣障礙程度：包括呼吸道阻塞、舌后墜、嘔吐、誤吸等，應(yīng)保持呼吸道通暢；循環(huán)障礙情況；腦疝征象。因患者多有不同程度意識(shí)障礙，顱內(nèi)壓高易引發(fā)嘔吐，術(shù)前禁食不充分，全部視為“飽胃”患者，充分做好吸引及急救藥物準(zhǔn)備。選擇麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，對(duì)心血管功能抑制輕和無明顯氣管插管反應(yīng)的麻醉方案及麻醉藥物非常重要。我們采用麻醉慢誘導(dǎo)，全憑靜脈復(fù)合麻醉誘導(dǎo)及維持，所用藥物異丙酚、咪唑安定、芬太尼和維庫溴銨已被證實(shí)用于神經(jīng)外科危重患者安全、有效、經(jīng)濟(jì)［1-2］。誘導(dǎo)前，用2%利多卡因行環(huán)甲膜穿刺咽喉部表面麻醉，減輕氣管插管反應(yīng)，患者頭高腳低位，吸氧去氮，避免因增加腹壓而引起胃內(nèi)容物的反流，個(gè)體化用藥誘導(dǎo)力爭(zhēng)平穩(wěn)完善后，行氣管插管。

圍手術(shù)期麻醉處理原則是抑制應(yīng)激反應(yīng)，降低顱內(nèi)壓，維持循環(huán)穩(wěn)定，加強(qiáng)腦保護(hù)，防治并發(fā)癥。整個(gè)手術(shù)過程中，插管、切皮、鋸顱骨、關(guān)頭皮等操作對(duì)機(jī)體刺激強(qiáng)，而在顱內(nèi)操作時(shí)刺激弱，麻醉維持應(yīng)隨手術(shù)的進(jìn)程及時(shí)調(diào)整，為手術(shù)提供一種多層次的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛相適宜的麻醉深度，有效抑制應(yīng)激反應(yīng)；切開硬腦膜前靜脈滴注甘露醇、呋塞米、地塞米松，同時(shí)維持患者頭高腳低位，避免頭部過度扭曲影響靜脈血液回流，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獠⒉扇￠g斷適宜過度通氣維持PaCO225～40mmHg等措施降低顱內(nèi)壓，保證足夠的腦血流灌注，防止繼發(fā)性腦損傷；在脫水利尿降低顱內(nèi)壓同時(shí)不應(yīng)過分限制液體的輸注，晶膠比例為2∶1，要及時(shí)輸注膠體液和血液，必要時(shí)可應(yīng)用血管活性藥物及輸注3%高滲氯化鈉溶液形成適當(dāng)高滲狀態(tài)，復(fù)蘇期間使用3%高滲氯化鈉溶液能維持機(jī)體血壓而不升高顱內(nèi)壓［4］，必須維持有效的循環(huán)容量。術(shù)中頑固性低血壓及腦膨出是圍術(shù)期患者死亡高危因素，應(yīng)積極有效控制。我們?cè)谶x用合適的麻醉藥物，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?，維持有效的血容量，有效降低顱內(nèi)壓，保證足夠的腦血流灌注的同時(shí)，給予冰袋冷敷低溫治療，控制血糖低于8．1mmol／L，給予胃黏膜保護(hù)劑預(yù)防上消化道出血等措施加強(qiáng)腦保護(hù)，防治并發(fā)癥。

術(shù)后麻醉平穩(wěn)恢復(fù)，術(shù)畢包扎頭部前常規(guī)靜注利多卡因1．5mg／kg，可有效預(yù)防拔管時(shí)的心血管反應(yīng)，尤其適用于術(shù)后需避免拔管期血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)及嗆咳反應(yīng)的神經(jīng)外科手術(shù)患者［4］。肌松控制在頭部包扎完畢及氣管、口腔內(nèi)充分吸引后，維持有效的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛狀態(tài)，不用藥物催醒。因患者術(shù)前處于昏迷狀態(tài)，其蘇醒時(shí)間不可預(yù)知，我們常規(guī)待患者呼吸頻率、潮氣量恢復(fù)正常，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后帶管返病房監(jiān)護(hù)室，同時(shí)術(shù)后積極給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及呼吸支持加強(qiáng)后繼治療以平穩(wěn)度過蘇醒期。

總之，基層醫(yī)院麻醉醫(yī)生在面對(duì)神經(jīng)外科急診手術(shù)的危重患者時(shí)，及時(shí)全面評(píng)估病情，結(jié)合本科室實(shí)際情況制定適合自己的麻醉處理流程，選用合適的麻醉藥物及麻醉方式，保持手術(shù)期麻醉平穩(wěn)，注重腦保護(hù)，積極防治并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，加強(qiáng)術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及呼吸支持治療，積極參與患者術(shù)后后繼治療。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾．現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］．3版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：1 108-1 117．

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