手術(shù)治療慢性硬膜下血腫74例臨床分析

白映紅,劉性強(qiáng),魏書(shū)田,李存曉,李 斌,楊 軍,王 寶

手術(shù)治療慢性硬膜下血腫74例臨床分析

白映紅,劉性強(qiáng),魏書(shū)田,李存曉,李 斌,楊 軍,王 寶

慢性硬膜下血腫;手術(shù)治療;臨床分析

慢性硬膜下血腫(CSDH)系輕微頭部外傷致橋靜脈或皮層小血管損傷,滲血積聚在硬膜下腔形成血腫。病情一般發(fā)展緩慢,3周后血腫逐漸形成包膜而成為慢性硬膜下血腫。本病好發(fā)于老年人,占顱內(nèi)血腫的10%,硬膜下血腫的25%,雙側(cè)血腫的發(fā)生率為14.8%[1]。本病起病隱襲,臨床表現(xiàn)無(wú)特異性,治療以手術(shù)為主。我院自2002年1月—2004年10月共收治慢性硬膜下血腫患者74例,均經(jīng)手術(shù)治療后效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共74例,男61例,女13例;單側(cè)68例,雙側(cè)16例;年齡26歲～86歲,平均56歲;其中以老年人多見(jiàn),有明確外傷史者20例。

1.2 臨床表現(xiàn) 表現(xiàn)為不同程度頭痛、頭暈者43例,肢體活動(dòng)障礙38例,言語(yǔ)障礙5例,反應(yīng)遲鈍3例,不同程度意識(shí)障礙6例。頭顱CT均表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板下新月形等、低、高或混雜密度影,中線移位,占位效應(yīng)明

顯。慢性硬膜下血腫手術(shù)指征[1]:①臨床出現(xiàn)高顱壓癥狀和體征,伴有或不伴有意識(shí)改變和大腦半球受壓體征;②CT或磁共振成像(MRI)掃描顯示單側(cè)或雙側(cè)硬膜下血腫厚度>10 mm,單側(cè)血腫導(dǎo)致中線移位> 10 mm。

1.3 手術(shù)方法 有2例因意識(shí)障礙不能配合行全身麻醉,其余行局部麻醉。手術(shù)取側(cè)臥位,在血腫范圍內(nèi)取頭部最高點(diǎn)位行頭皮直切口。顱骨鉆孔“十字”形切開(kāi)硬膜,緩慢取硬膜下血腫,硬膜下置柔軟導(dǎo)尿管一根,進(jìn)一步緩慢抽吸血腫,隨后用溫生理鹽水行各個(gè)方向沖洗至清亮,硬膜下留置潘氏引流管一根,另孔引出,切口肌層及皮下預(yù)置縫線,先不結(jié)扎。通過(guò)引流管向腔內(nèi)注滿生理鹽水排出腔內(nèi)氣體同時(shí)行縫線逐個(gè)結(jié)扎,引流管接袋閉合引流,縫合皮膚術(shù)畢。

2 結(jié) 果

1例高齡患者因術(shù)后并發(fā)急性硬膜外血腫再次手術(shù),術(shù)后并發(fā)肺部感染,多器官功能衰竭死亡,其余73例均恢復(fù)良好,無(wú)明顯并發(fā)癥,無(wú)一例復(fù)發(fā)。

3 討 論

慢性硬膜下血腫是與生理性腦萎縮相關(guān)的老年性疾病[2],慢性起病,多數(shù)有輕微頭部外傷史,但很大一部分病人不能準(zhǔn)確提供明確外傷史。其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確,近年來(lái)的研究顯示,硬腦膜下腔隙形成、局部炎癥反應(yīng)、血腫外膜新生血管形成及再出血、局部纖溶亢進(jìn)等因素在慢性硬膜下血腫致病機(jī)制方面具有重要作用[3-5]。本組病例能提供外傷史者20例,占27%。本病單側(cè)多見(jiàn),本組病例雙側(cè)占22%。因其具有特殊的臨床特點(diǎn),現(xiàn)經(jīng)常作為一個(gè)獨(dú)立于顱腦外傷的單獨(dú)疾病來(lái)對(duì)待。很多慢性硬膜下血腫是由急性硬膜下血腫或硬膜下積液轉(zhuǎn)化而來(lái)的[69],慢性硬膜下血腫在臨床一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高或神經(jīng)功能缺失癥狀或體征,應(yīng)選擇手術(shù)。目前治療該病的首選方法為顱骨鉆孔引流術(shù)[10],其具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果佳等優(yōu)點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥有:術(shù)后急性顱內(nèi)血腫形成,其中硬膜外血腫更常見(jiàn);氣顱形成;顱內(nèi)感染,常見(jiàn)硬膜下濃腫形成;血腫復(fù)發(fā);癲癇發(fā)作等。

本研究對(duì)近年來(lái)收治的慢性硬膜下血腫病例進(jìn)行總結(jié)分析?，F(xiàn)將一些體會(huì)總結(jié)如下:①由于本病多為老年人,基礎(chǔ)疾病多,應(yīng)激反應(yīng)能力減退。術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格完善相關(guān)檢查,對(duì)身體整體情況作詳細(xì)評(píng)估,調(diào)整血糖、血壓等指標(biāo),改善全身狀況,將手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)降到最低。②只要病人能夠配合,盡量采取局部麻醉進(jìn)行手術(shù),避免全身麻醉對(duì)病人帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。本組1例死亡病例為高齡患者,連續(xù)兩次全身麻醉手術(shù)后出現(xiàn)肺部感染,多器官功能衰竭死亡。③預(yù)防顱內(nèi)急性血腫,特別是急性硬膜外或硬膜下血腫的形成。術(shù)前特別關(guān)注血凝異?；颊叻e極糾正凝血功能異常。長(zhǎng)期口服阿司匹林等抗凝藥物的患者,若相關(guān)病情允許,應(yīng)術(shù)前停用抗凝藥物1周～2周,預(yù)防術(shù)后顱內(nèi)急性出血。術(shù)中切開(kāi)硬膜后見(jiàn)顱內(nèi)壓較高血腫向外噴出者,要緩慢分步“十字”形切開(kāi)硬膜使血腫緩慢流出,防止腦組織短時(shí)間快速移位致橋靜脈斷裂出血形成顱內(nèi)血腫;同時(shí)術(shù)中沖洗動(dòng)作輕柔,避免沖洗壓力過(guò)大或沖洗管損傷腦組織造成急性出血。術(shù)后引流管控制引流量,若引流量過(guò)大或過(guò)快,使顱內(nèi)壓降低過(guò)快,容易使硬腦膜剝離或腦組織移位血管斷裂,致顱內(nèi)出血。④為避免術(shù)后氣顱形成,患者取側(cè)臥位,較之傳統(tǒng)平臥頭側(cè)位,更易于使手術(shù)切口位于顱腔最高點(diǎn),利于顱內(nèi)氣體排出。清除完血腫,預(yù)留縫合線,暫不結(jié)扎。通過(guò)引流管向血腫腔注滿37℃生理鹽水即可完全排出顱腔氣體。繼續(xù)注水的同時(shí)結(jié)扎縫線,引流管接密閉引流袋,并控制引流量。本組病例術(shù)后復(fù)查頭CT幾乎無(wú)硬膜下氣體影。⑤術(shù)中徹底沖洗血腫腔,用較軟硅膠管于血腫腔各個(gè)方向沖洗到流出液清亮為止。因血腫液內(nèi)含大量纖維蛋白降解產(chǎn)物、凝血纖溶系統(tǒng)相關(guān)因子及血管生成相關(guān)因子,使局部纖溶功能亢進(jìn)在發(fā)病和復(fù)發(fā)過(guò)程中起極其重要的作用[11,12]。因此特別強(qiáng)調(diào)將血腫腔內(nèi)血凝塊和絮狀物盡量沖洗干凈,是預(yù)防血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。⑥預(yù)防誘發(fā)癲癇。近年來(lái),有研究表明應(yīng)用人工腦脊液沖洗血腫腔可明顯降低癲癇等并發(fā)癥[13]。但人工腦脊液成本較高,目前國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少,若有條件可選用人工腦脊液沖洗。本組仍應(yīng)用37℃生理鹽水沖洗,避免使用冷鹽水,減少低溫對(duì)腦組織的刺激,預(yù)防術(shù)中誘發(fā)癲癇。⑦術(shù)后留置硬膜下引流管,術(shù)前半小時(shí)及術(shù)后24 h靜脈輸注抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。術(shù)中常規(guī)留置引流管,術(shù)后最晚48 h內(nèi)拔出顱腔引流管,將感染風(fēng)險(xiǎn)降到最低。Singh等[14]研究表明留置引流管并不增加感染風(fēng)險(xiǎn),但也有術(shù)后硬膜下膿腫形成的個(gè)案病例報(bào)道[15]。⑧由于老年人腦萎縮,清除血腫后,減除了對(duì)腦組織的壓迫,但腦組織不會(huì)很快膨起復(fù)位。因此術(shù)后短期行CT復(fù)查仍可見(jiàn)低密度病灶,中線未完全復(fù)位。臨床癥狀好轉(zhuǎn)是手術(shù)效果的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)。建議不要刻意企圖處理術(shù)后的積液殘留,尤其在20 d內(nèi)(亦要控制引流速度)。除非CT所見(jiàn)病變擴(kuò)大和患者癥狀不恢復(fù)或惡化。有報(bào)道術(shù)后10 d積液殘留者占78%,40 d后占15%,完全吸收可能長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月[16]。

CSDH已被大家公認(rèn)為一個(gè)好發(fā)于老年人的獨(dú)立的疾病,具有典型的臨床特點(diǎn),易診斷,手術(shù)方法基本統(tǒng)一。局部麻醉下行顱骨鉆孔血腫引流術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果滿意等特點(diǎn)。但仍有一些并發(fā)癥報(bào)道。只要注意相關(guān)手術(shù)技巧的應(yīng)用,可大大減少并發(fā)癥,提高手術(shù)效果。

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)出版社,1997:336-337.

[2]惠國(guó)楨,韓莘莘,蘭青,等.慢性硬腦膜下血腫發(fā)病機(jī)理的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,1992,8(2):80.

[3]Hong HJ,Kim YJ,Yi HJ,et al.Role of angiogenic growth factors and inflammatory cytokine on recurrence of chronic subdural hematoma[J].Surg Neurol,2009,71(2):161165.

[4]Torihashi K,Sadamasa N,Yoshida K,et al.Independent predictors for recurrence of chronic subdural hematoma:A review of 343 consecutive surgical cases[J].Neurosurgery,2008,63(6): 1125-1129.

[5]Shim YS,Park CO,Hyun DK,et al.What are the causative factors for a slow,progressive enlargement of a chronicsubdural hematoma?[J].Yonsei Med J,2007,48(2):210217.

[6]Park SH,Lee SH,Park J,et al.Chronic subdural hematoma preceded by traumatic subdural hygroma[J].J Clin Neurosci,2008, 15(8):868-872.

[7]Lee KS,Bae WK,Doh JW,et al.Origin of chronic subdural haematoma and relation to traumatic subdural lesions[J].Brain Inj, 1998,12(11):901910.

[8]Lee KS.Natural history of chronic subdural haematoma[J]. Brain Inj,2004,18(4):351-358.

[9]Feng JF,Jiang JY,Bao YH,et al.Traumatic subdural effusion evolves into chronic subdural hematoma:Two stages of the same inflammatory reaction?[J].Med Hypotheses,2008,70(6):1147 1149.

[10]Lee KS.The pathogenesis and clinical significance of traumatic subdural hematoma[J].Brain Inj,1998,12(7):595560.

[11]Kênig SA,Schick U,Dêhnert J,et al.Coagulopathy and outcome in patients with chronic subdural haematoma[J].Acta Neurol Scand,2003,107(2):110116.

[12]Katano H,Kamiya K,Mase M,et al.Tissue plasminogen activator in chronic subdural hematoma as a predictor of recurrence [J].J Neurosurg,2006,104(1):7984.

[13]Adachi A,Higuchi Y,Fujikawa A,et al.Risk factors in chronic subdural hematoma:Comparison of irrigation with artificial cerebrospinal fluid and normal saline in a cohort analysis[J].PLosOne,2014,9(8):e103703.

[14]Singh AK,Suryanarayanan B,Choudhary A,et al.A prospective randomized study of use of drain versus no drain after burr hole evacuation of chronic subdural hematoma[J].Neurol India, 2014,62(2):169174.

[15]白映紅.慢性硬膜下血腫術(shù)后膿腫形成2例報(bào)告[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2004,9(4):258.

[16]Greeeberg.MS.Handbook of Neurosurgery[M].Thieme Publishers Publication,2002:991.

R651.1 R256

A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.06.061

1672-1349(2015)06-0858-03

2015-02-14)

(本文編輯郭懷印)

山西省晉中市第一人民醫(yī)院(山西晉中030600),E-mail: ylx.1977@163.com