預(yù)防神經(jīng)外科患兒下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理

續(xù)梅瑩 賀 欣 王 輝

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科 北京 100050

預(yù)防神經(jīng)外科患兒下肢深靜脈血栓形成的護(hù)理

續(xù)梅瑩 賀 欣 王 輝

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院普通外科 北京 100050

目的 探討神經(jīng)外科患兒下肢深靜脈血栓發(fā)生的可能原因及護(hù)理措施。方法 分析我院2007-01—2011-12診斷下肢深靜脈血栓的神經(jīng)外科患兒，統(tǒng)計(jì)原發(fā)疾病及手術(shù)時間。結(jié)果 18例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓的患兒，均有下肢深靜脈置管的有創(chuàng)操作，主要原發(fā)病為顱咽管瘤，手術(shù)時間較非血栓患兒明顯延長。結(jié)論 神經(jīng)外科患兒下肢深靜脈血栓發(fā)生原因是多方面的，主要與下肢深靜脈置管有關(guān)。管路的護(hù)理及病情變化的觀察非常重要。

神經(jīng)外科；兒童；下肢深靜脈血栓；護(hù)理

兒童深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）發(fā)生率低，但兒童一旦發(fā)生DVT，易并發(fā)肺栓塞（pulmonary embolism，PE），占深靜脈血栓的16％～20％，病死率1％～4％。兒童DVT易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率6.5％～21％［1-2］。DVT引起的血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）引發(fā)靜脈功能不全，嚴(yán)重影響兒童的活動及日常生活［3］。DVT作為小兒神經(jīng)外科術(shù)后并發(fā)癥，往往由于兒童不會表達(dá)相關(guān)的不適而被忽視?，F(xiàn)將我院小兒神經(jīng)外科病房2007-01—2011-12診斷DVT患兒的臨床資料整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院小兒神經(jīng)外科病房2007-01—2011-12收治的患兒診斷下肢DVT共18例，男10例，女8例；年齡2～14歲，平均7.6歲。另從統(tǒng)計(jì)病例中隨機(jī)抽取40例未診斷DVT的患兒進(jìn)行比較，男27例，女13例；年齡2.5～17歲，平均8.7歲。

1.2 方法 所有選中患兒均應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）建立靜脈通路。CVC置管一般采用右側(cè)股靜脈穿刺方式，手術(shù)中應(yīng)用CVC輸液、輸血及麻醉給藥，停止輸液后拔除。本組病例中3例DVT患兒術(shù)后長期留置CVC輸液治療。DVT患兒的癥狀表現(xiàn)為下肢腫脹，經(jīng)彩色多普勒超聲檢查得到DVT的確診結(jié)果，發(fā)現(xiàn)血栓的同時抽血查D-二聚體定量。收集患兒資料，對原發(fā)病、CVC置管情況、手術(shù)過程及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 CVC與DVT 髂-股靜脈左側(cè)1例，右側(cè)6例；股-腘靜脈左側(cè)0例，右側(cè)2例；髂-下肢靜脈廣泛左側(cè)0例，右側(cè)7例，雙側(cè)2例?；純篋VT均發(fā)生在CVC置管側(cè)下肢的近端或全程深靜脈，提示DVT的發(fā)生與CVC置入有關(guān)。

2.2 原發(fā)病與DVT 原發(fā)疾?。猴B咽管瘤12例（66.7％），膠質(zhì)瘤1例（5.5％），髓母細(xì)胞瘤1例（5.5％），間變性室管膜瘤1例（5.5％），中樞細(xì)胞瘤（錯構(gòu)瘤）1例（5.5％），混合性生殖細(xì)胞瘤1例（5.5％），硬膜下血腫1例（5.5％）。神經(jīng)外科患兒發(fā)生DVT的疾病以顱咽管瘤為最多，占66.7％，明顯高于其他神經(jīng)外科疾病。

2.3 手術(shù)時間與DVT 兒童DVT的發(fā)生與CVC置入有關(guān)，置入時間長短可能是影響血栓形成的因素，因此我們統(tǒng)計(jì)2組患兒的平均手術(shù)時間。小兒神經(jīng)外科平均手術(shù)時間4.29h，發(fā)生DVT患兒的平均手術(shù)時間7.2h。由于CVC的放置貫穿手術(shù)過程，手術(shù)時間長意味著CVC的放置時間長，形成血栓的機(jī)會增加。

3 護(hù)理

3.1 病情的護(hù)理觀察 神經(jīng)外科患兒術(shù)后在觀察生命體征、意識變化、瞳孔變化的同時注意肢體的變化，特別是下肢，包括皮膚的溫度、顏色、張力及是否有觸痛，要雙側(cè)對比觀察。在發(fā)生DVT后兒童不同于成年人，無明確的脹痛主訴，肢體腫脹不如成年人明顯，肢圍測量差異不大，我們通過觀察肢體皮膚張力的變化進(jìn)而通過超聲確診為DVT。所以細(xì)致的護(hù)理觀察對病情的發(fā)現(xiàn)十分重要。

3.2 深靜脈管路的護(hù)理 神經(jīng)外科患兒手術(shù)時需要放置CVC進(jìn)行輸血、輸液，術(shù)后留置CVC補(bǔ)液，CVC往往置于右側(cè)或左側(cè)股靜脈。由于兒童的自我控制能力差，所以要關(guān)注管路的護(hù)理及觀察，特別要避免CVC的脫落，因反復(fù)穿刺深靜脈使靜脈內(nèi)膜損傷，易引起DVT的發(fā)生。因此，必要時給予患者實(shí)施雙上肢保護(hù)性約束，防止拔管。另外，在條件允許的情況下盡早拔除CVC，使患兒早期活動下肢，促進(jìn)靜脈回流。

3.3 兒童的生活護(hù)理 神經(jīng)外科患兒術(shù)后由于疼痛、恐懼、長時間處于陌生的環(huán)境，造成其精神差、厭食水、不愿活動；另外，顱腦手術(shù)后多用脫水藥物降顱壓，且限制液體入量，導(dǎo)致血容量不足；由于手術(shù)創(chuàng)傷刺激，引起血小板反應(yīng)性改變，特別是顱咽管瘤術(shù)后患兒，排尿多入量少，均易造成血液濃縮而造成高凝狀態(tài)，故對此類患兒要鼓勵飲水，注意出入量平衡，鼓勵患兒床上活動，特別是下肢的主動及被動運(yùn)動。

3.4 功能鍛煉 病情允許情況下可做雙下肢抬高訓(xùn)練?？上葘ν炔考∪膺M(jìn)行按摩，并做被動足踝環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，具體方法：用左手固定踝部，右手握足尖部，由屈、內(nèi)翻、伸、外翻組合而成環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動，20～30次/d。踝部運(yùn)動可帶動腿部肌肉，促使靜脈回流，有效預(yù)防LDVT形成。

4 討論

兒童不易患DVT，一旦發(fā)生DVT容易并發(fā)肺栓塞，病死率1％～4％［1-2］。PTS會引發(fā)靜脈功能不全，嚴(yán)重影響兒童的活動及日常生活。兒童血栓的形成同樣遵循Virchow血栓形成的三因素，但由于兒童生理的特點(diǎn)不易發(fā)生DVT。引發(fā)DVT的因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)因素多為基因異常，繼發(fā)因素為CVC、感染、手術(shù)、腸外營養(yǎng)、心臟疾病、惡性腫瘤化療、骨髓移植等，以CVC為最常見的繼發(fā)因素［4］。本組所有患兒DVT均發(fā)生在進(jìn)行CVC側(cè)下肢的近端或全程深靜脈，提示DVT的發(fā)生與CVC有關(guān)。如果單用CVC的因素解釋DVT的形成，小兒神經(jīng)外科各病種應(yīng)平均發(fā)生。分析我院神經(jīng)外科DVT患兒的原發(fā)病種顯示，DVT患兒的原發(fā)病以顱咽管瘤最多，高達(dá)66.7％。顱咽管瘤術(shù)后需應(yīng)用激素替代治療，易誘發(fā)血栓形成。另外，顱咽管瘤雖是良性疾病，但易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)腫瘤再手術(shù)操作困難，手術(shù)時間長，導(dǎo)致CVC放置時間延長，也可能是易形成血栓的原因。所以，血栓的形成與病種有一定關(guān)系。對手術(shù)時間統(tǒng)計(jì)顯示，DVT組手術(shù)時間明顯長于非DVT組，手術(shù)時間長，CVC放置的時間就長。CVC的放置是造成內(nèi)皮損傷的原因，血栓的形成起于血管內(nèi)皮損傷，CVC長時間放置更易加重血管內(nèi)皮損傷引起血栓。所以，手術(shù)時間延長也是DVT形成的因素。

［1］ Journeycake J，Manco-Johnson MJ.Thrombosis during infancy：what we know and what we do not know［J］.Hematol Oncol Clin North Am，2004，18（6）：1 315-1 338.

［2］ Stein PD，Kayali F，Olson RE.Incidence of venous thromboembolism in infants and children：data from the National Hospital Discharge Survey［J］.J Pediatr，2004，145（4）：563-565.

［3］ Bernardi E，Prandoni P.The post-thrombotic syndrome［J］. Curr Opin Pulm Med，2000，6（4）：335-342.

［4］ Andrew M，David M，Adams M，et al.Venous thromboembolic complications（VTE）in Children：first analyses of the Canadian registry of VTE［J］.Blood，1994，83（5）：1 251-1 257.

（收稿2014-06-15）

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1673-5110（2015）07-0136-02