CT定位下微創(chuàng)治療老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血體會(huì)

徐四軍 張 香

1）河南遂平縣中醫(yī)院外二科 遂平 463100 2）河南遂平縣人民醫(yī)院 遂平 463100

CT定位下微創(chuàng)治療老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血體會(huì)

徐四軍1）張 香2）

1）河南遂平縣中醫(yī)院外二科 遂平 463100 2）河南遂平縣人民醫(yī)院 遂平 463100

基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血；老年；CT定位；微創(chuàng)手術(shù)

我院自2002年至今，在CT定位下微創(chuàng)治療老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血46例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者男36例，女10例；年齡60～82歲，平均69.12歲。均有高血壓史2～30a。根據(jù)Kanno等［1］依據(jù)血腫部位與周圍重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及是否破入腦室，將基底節(jié)區(qū)血腫分5型：Ⅰ型主要位于內(nèi)囊外側(cè)型，少見破入腦室；Ⅱ型擴(kuò)延到內(nèi)囊，可破入腦室；Ⅲ型同時(shí)擴(kuò)延到內(nèi)囊、丘腦和丘腦下部，破入腦室；Ⅳ型以丘腦出血為主，向基底節(jié)擴(kuò)延，破入腦室；Ⅴ型擴(kuò)延到中腦及腦橋，破入腦室。Ⅰ型28例，Ⅱ型12例，Ⅲ型3，Ⅳ型2例，Ⅴ型1例。血腫量25～70mL。入院意識(shí)障礙（根據(jù)Glasgow昏迷評(píng)分）：3～8分6例，9～12分28例，12分以上12例。一側(cè)瞳孔散大5例，兩側(cè)瞳孔散大2例；本組患者除有意識(shí)障礙外均有不同程度的偏癱、單癱或（和）失語(yǔ)，血腫在左側(cè)27例，右側(cè)19例。局限于基底節(jié)區(qū)的血腫28例，破入腦室18例。其中全腦室系統(tǒng)均有血腫5例。發(fā)病至手術(shù)時(shí)間7h內(nèi)12例，7～72h34例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前先在頭皮上按Kronlein顱腦結(jié)構(gòu)的表面定位標(biāo)出翼點(diǎn)、外側(cè)裂、中央溝及中央前后回等。進(jìn)針點(diǎn)選擇腦部非功能區(qū)，盡量避開外側(cè)裂重要血管，再在CT掃描時(shí)頭皮上粘貼標(biāo)記物，以確定血腫中心的顱表定位，選擇合適長(zhǎng)度的穿刺針，局麻下植入穿刺針至血腫，拔除鉆頭擰緊封蓋帽，側(cè)孔接管用5mL注射器緩慢抽出血腫，首次抽出血腫量30％～50％，最多不超過(guò)70％［2］。若血腫部分及大部分吸出后有新鮮血液，則應(yīng)向血腫腔內(nèi)注入立止血1 000 U或凝血酶500U閉管，穩(wěn)定24h后，可向血腫腔內(nèi)注入尿激酶3萬(wàn)U+0.9％氯化鈉注射液3mL，閉管4h后開放引流管，1～2次/d。術(shù)后1、3、5d復(fù)查頭部CT，血腫殘留量較大的適當(dāng)保留穿刺針置管時(shí)間、尿激酶的量及次數(shù)。本組尿激酶最大用量5萬(wàn)U。一般置管不超1周。對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型破入腦室系統(tǒng)者可同時(shí)行單側(cè)或雙側(cè)腦室穿刺引流術(shù)。三、四腦室未鑄型者也可同時(shí)行腰大池置管引流，腦室內(nèi)也可注入尿激酶液化血腫，加快清除血腫。

1.3 術(shù)后管理 手術(shù)后常規(guī)進(jìn)入ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察意識(shí)及瞳孔變化，監(jiān)測(cè)離子，有效控制血壓，防止再出血，使用腦細(xì)胞活化劑、脫水劑、利尿藥。

2 結(jié)果

1d內(nèi)血腫清除＞70％13例，3d內(nèi)22例，7d內(nèi)6例；5例在治療24h～2周內(nèi)死亡。對(duì)側(cè)偏癱肢體在24h內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)15例，3周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)19例，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)7例。隨訪3 ～6個(gè)月，ADL分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)1例。

3 討論

高血壓腦出血（HICH）是高血壓病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，神經(jīng)科多發(fā)病、常見病，診斷及治療相對(duì)簡(jiǎn)單，治療效果卻不盡滿意，是腦血管病患者中病死率及致殘率均很高的一種疾?。?］，嚴(yán)重威脅老年人的健康，必須引起高度重視。隨著我國(guó)人口老齡化的上升，60歲以上甚至80歲以上超高齡高血壓腦出血日漸增多，患者生理功能不同程度下降，對(duì)疾病、手術(shù)耐受力差，并發(fā)癥多，預(yù)后隨年齡增長(zhǎng)而變差，但其對(duì)顱內(nèi)高壓的代償和耐受力卻隨年齡增長(zhǎng)而上升，手術(shù)更要慎重且個(gè)體化設(shè)計(jì)。因患高血壓多年，長(zhǎng)期高血壓致腦動(dòng)脈血管玻璃樣變或（和）纖維樣變，微動(dòng)脈瘤的發(fā)生率大，是導(dǎo)致高血壓腦出血的主要原因［4］。腦出血后血腫的占位效應(yīng)和血腫分解產(chǎn)物（血漿蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞等）在腦組織損傷過(guò)程中發(fā)揮重要作用。文獻(xiàn)［5］報(bào)告，血腫形成30min，其周圍的腦實(shí)質(zhì)即發(fā)生海綿樣變，稱海綿層。6h后，緊靠血腫的腦實(shí)質(zhì)開始出現(xiàn)壞死，稱壞死層。壞死層外側(cè)的腦組織內(nèi)以靜脈為主的小血管周圍出現(xiàn)環(huán)狀或片狀出血灶，稱血管外出血層，再外側(cè)為海綿層，隨著時(shí)間推移周圍腦實(shí)質(zhì)擴(kuò)展，12h后壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見，血腫形成6h，其周圍的腦組織開始發(fā)生變性、出血和壞死。在不損傷血腫周圍重要腦組織及血管的前提下，快速?gòu)氐浊宄[，減少腦組織的損傷，是治療高血壓腦出血的關(guān)鍵［6］。基底節(jié)區(qū)是最常見的高血壓腦出血的出血部位，占高血壓腦出血的70％，常為豆紋動(dòng)脈破裂出血。豆紋動(dòng)脈起源于大腦中動(dòng)脈的M1段，供應(yīng)內(nèi)囊、尾狀核的頭部和體部、蒼白球、殼核及前聯(lián)合的外側(cè)部［7-8］。老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)可以更小的手術(shù)損傷清創(chuàng)血腫，降低顱內(nèi)及病灶區(qū)壓力，減少神經(jīng)細(xì)胞死亡，將神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能損害降至最低。

目前，國(guó)內(nèi)外開展了高血壓腦出血微創(chuàng)治療的研究，預(yù)后明顯改善，生存率和生活質(zhì)量明顯提高。近年來(lái)微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血有以下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)腦腫瘤、腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形及凝血功能障礙者禁忌手術(shù)，對(duì)腦疝晚期伴嚴(yán)重并發(fā)癥慎重手術(shù)；（2）手術(shù)時(shí)機(jī)：腦出血后6h內(nèi)，血管未完全閉合，若超早期手術(shù)，可增加再出血的機(jī)會(huì)，8～12h為水腫加重期，3d后出現(xiàn)海綿樣變性壞死，1～3d時(shí)血腫內(nèi)血紅蛋白破壞，纖維蛋白溶解，故穿刺最佳時(shí)間是發(fā)病后1～3d［9］，病情較急時(shí)穿刺盡量在7h后進(jìn)行；（3）嚴(yán)格手術(shù)操作規(guī)程，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后注意生命體征改變，控制好血壓非常重要，一般收縮壓維持在術(shù)前基礎(chǔ)血壓的2/3較為理想［10］。血壓也不能過(guò)低，血壓過(guò)低超過(guò)腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)能力下限時(shí)，腦血流量將隨腦灌注壓的下降呈線性減少，最終導(dǎo)致腦缺血性梗死；血壓過(guò)高，特別是舒張壓＞90 mmHg，可引起顱內(nèi)再出血［11-12］；（4）引流管沖洗和注藥時(shí)，一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作，動(dòng)作要輕柔，抽吸血液時(shí)不可太用力，生理鹽水置換引流液時(shí)注意血腫腔內(nèi)外壓力平衡，避免負(fù)壓誘發(fā)再出血及空氣進(jìn)入顱內(nèi)；（5）穿刺針留置時(shí)間一般在3～5d，最長(zhǎng)不超過(guò)1周，避免災(zāi)難性顱內(nèi)感染的發(fā)生。本組老年基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血采用微創(chuàng)治療效果滿意。微創(chuàng)手術(shù)優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，對(duì)老年人帶來(lái)的副損傷輕微，降低手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)；（2）血腫短期內(nèi)清除，血腫清除時(shí)間為術(shù)后1～3d，血腫清創(chuàng)程度＞80％；（3）手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，基層醫(yī)院易于開展。缺點(diǎn)：（1）不能迅速清除大部分血腫，減壓效果較慢，不能完全清除血腫，終止血腫代謝產(chǎn)物的繼發(fā)性損害；（2）抽吸過(guò)程中可能造成腦組織及血管的損傷；（3）通過(guò)引流管注射藥物及引流顱內(nèi)血液，引流管可能導(dǎo)致頭皮局部感染，甚至發(fā)生致命的顱內(nèi)感染，所以，術(shù)中及術(shù)后沖洗注藥引流時(shí)一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作。

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（收稿2014-05-29）

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