機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓與單純動(dòng)脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞的療效對(duì)比

呂冰潔 李希水 羅秀忠 孫 冰

1）河南伊川縣人民醫(yī)院神經(jīng)一科 伊川 471300 2）河南洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽(yáng) 471002

機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓與單純動(dòng)脈溶栓治療急性基底動(dòng)脈閉塞的療效對(duì)比

呂冰潔1）李希水1）羅秀忠2）孫 冰2）

1）河南伊川縣人民醫(yī)院神經(jīng)一科 伊川 471300 2）河南洛陽(yáng)市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 洛陽(yáng) 471002

基底動(dòng)脈閉塞；動(dòng)脈溶栓；機(jī)械取栓

急性基底動(dòng)脈閉塞是神經(jīng)內(nèi)科急癥之一，一旦發(fā)病，病死率極高，即使存活，也往往留有嚴(yán)重后遺癥，成為家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年因卒中死亡的人數(shù)590萬(wàn)左右，其中急性基底動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的死亡約100萬(wàn)人，怎樣減少該病的致死、致殘率是迫切需要解決的問(wèn)題。靜脈溶栓作為急性期治療顱內(nèi)血管閉塞的常用方法，操作簡(jiǎn)便，耗時(shí)短，但血管的再通率低，預(yù)后效果欠理想，隨著介入技術(shù)的提高及介入器材的發(fā)展，經(jīng)股動(dòng)脈超選擇性接觸性溶栓、動(dòng)脈及靜脈聯(lián)合溶栓、血管腔內(nèi)成形術(shù)、支架成形術(shù)、機(jī)械取栓術(shù)及機(jī)械碎栓術(shù)等技術(shù)不斷得到推廣和運(yùn)用。本研究主要探討機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈接觸性溶栓與單純動(dòng)脈接觸性溶栓的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011-05—2014-06伊川縣人民醫(yī)院與洛陽(yáng)第三人民醫(yī)院30例急性基底動(dòng)脈閉塞經(jīng)單純動(dòng)脈接觸性溶栓或機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈接觸性溶栓患者，治療組15例，男9例，女6例；年齡48～70歲，平均58.2歲；發(fā)病時(shí)間2～10h，其中發(fā)病6h內(nèi)12例，10h內(nèi)3例；合并高血壓8例，糖尿病4例，冠心病3例。對(duì)照組15例，男10例，女5例；平均年齡60.4歲；發(fā)病3～10h，其中發(fā)病6h內(nèi)11例，10h內(nèi)4例；合并高血壓10例，糖尿病4例，冠心病4例。2組發(fā)病到用藥時(shí)間、出血及死亡構(gòu)成差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～75歲；（2）發(fā)病10h以內(nèi)；（3）美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NHISS）評(píng)分4～24分；（4）腦CT排除顱內(nèi)出血，腦血管造影顯示基底動(dòng)脈閉塞；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）溶栓前癥狀及體征迅速改善；（2）近2周內(nèi)有活動(dòng)出血史，近6個(gè)月有顱內(nèi)出血史；（3）近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史；（4）正在抗凝治療中，凝血指標(biāo)異常者；（5）合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或嚴(yán)重糖尿病史；（6）血壓控制不滿意，降壓治療后血壓仍＞200/120mmHg（1mmHg＝0.133kPa）者。

1.2 治療方法 治療組：局麻下手術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，引入6F血管鞘，在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)視下，通過(guò)血管鞘或經(jīng)鞘引入的導(dǎo)管行全腦血管造影，全身肝素化后經(jīng)導(dǎo)管置入取栓裝置Solitaire AB到達(dá)血管閉塞處取出血栓或擠碎血栓，然后把微導(dǎo)管送入血栓形成部位，自微導(dǎo)管內(nèi)微泵注入尿激酶，用量25萬(wàn)～100萬(wàn)U，行后循環(huán)造影，觀察血管再通情況及血流速度，其中6例取栓后給予支架植入，術(shù)后1次/d，連續(xù)3d應(yīng)用低分子肝素4 000U皮下注射抗凝，術(shù)后給予活血化瘀、改善循環(huán)藥物治療，拜阿司匹林、波利維雙聯(lián)抗血小板治療至少3個(gè)月。

對(duì)照組：行動(dòng)脈溶栓治療，局麻下手術(shù)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，引入6F血管鞘，在數(shù)字減影血管造影（DSA）監(jiān)視下，通過(guò)血管鞘或經(jīng)鞘引入的導(dǎo)管行全腦血管造影，如發(fā)現(xiàn)與癥狀相符合的閉塞血管，則將微導(dǎo)管留置于閉塞部位近端的血管內(nèi)灌注尿激酶。使用尿激酶1萬(wàn)U/min持續(xù)泵入，用量25萬(wàn)～100萬(wàn)U，24h無(wú)出血傾向，給予拜阿司匹林、波利維雙聯(lián)抗血小板治療至少1個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后即刻血管再通情況：按照心肌梗死溶栓分級(jí)（TIMI）判斷，0級(jí)為無(wú)血流，即未溶通；1級(jí)為滲透而無(wú)灌注，對(duì)比劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管；2級(jí)為部分性血流灌注；3級(jí)為完全灌注；0～1級(jí)為未再通，2 ～3級(jí)為再通。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件包，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組15例患者中11例完全或部分再通，再通率73.3％，對(duì)照組8例再通或部分再通，再通率53.3％，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；1例患者術(shù)中腦干出血死亡，術(shù)后復(fù)查CT，1例出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血。治療組1個(gè)月病死率40.0％（6/15），與對(duì)照組的53.3％（8/15）相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

存活患者3個(gè)月后隨訪mRS評(píng)分，治療組預(yù)后良好率為66.7％（6/9），對(duì)照組為57.1％（4/7），2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

治療組圍手術(shù)期發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥2例，術(shù)中腦干出血1例，大面積腦干梗死1例，且均發(fā)生在動(dòng)脈溶栓合并支架植入患者，單純?nèi)芩ɑ颊呶窗l(fā)生與手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

急性基底動(dòng)脈閉塞是神經(jīng)內(nèi)科的急癥之一，病死率及致殘率均極高，單純藥物保守治療效果極差，6個(gè)月內(nèi)病死率80％以上，靜脈應(yīng)用尿激酶溶栓作用有限，靜脈溶栓血管再通率低。瑞士一項(xiàng)研究曾納入106基底動(dòng)脈閉塞病人，接受血管內(nèi)治療，包括動(dòng)脈溶栓、取栓、支架治療，結(jié)果顯示，69.8％的患者實(shí)現(xiàn)了部分或完全血管再通，30％左右的患者3個(gè)月臨床轉(zhuǎn)歸良好。本文結(jié)果顯示，急診動(dòng)脈溶栓、取栓治療基底動(dòng)脈閉塞血管再通率高達(dá)80％以上，圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥相對(duì)較低，較瑞士研究結(jié)果更為振奮。

腦是全身需氧、耗氧最多的器官，一旦缺血，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)即可產(chǎn)生不可逆腦損害［3］。盡早恢復(fù)血流灌注是挽救缺血半暗帶，減輕腦損害最快、最有效的措施。但血管再通并不一定預(yù)后好，其中再通病人中一部分為無(wú)效復(fù)流，造成無(wú)效復(fù)流的主要原因是適應(yīng)證把握不嚴(yán)，雖然有研究證實(shí)椎基底動(dòng)脈缺血性卒中溶栓可放寬至發(fā)病24h甚至更長(zhǎng)，但筆者認(rèn)為，MRI彌散成像尚無(wú)較大梗死灶相對(duì)時(shí)間窗而言更為重要。以此為基礎(chǔ)選擇血管再通與再灌注治療病例，可能篩出獲益更大的患者［3］。

血管內(nèi)治療技術(shù)的選擇：急性基底動(dòng)脈閉塞考慮病因?yàn)樗ㄈ?，建議盡量采用取栓治療，可減少缺血發(fā)生率，且術(shù)后不必強(qiáng)化抗血小板治療，減少出血并發(fā)癥，如果考慮為局部血管狹窄并血栓形成，因單純?nèi)芩ɑ蛉∷m暫時(shí)可使血管再通，但有較大復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，適合植入支架治療［4］。

經(jīng)股動(dòng)脈溶栓、取栓治療較尿激酶靜脈溶栓能更有效改善基底動(dòng)脈閉塞病人的預(yù)后，且并發(fā)癥較低，其是目前最為有效的治療辦法，應(yīng)積極推廣，但因該治療費(fèi)用較高，術(shù)后仍有較高死亡及致殘率，故術(shù)前一定要與家屬充分溝通，征得家屬的充分理解與支持。筆者認(rèn)為，應(yīng)該對(duì)一線醫(yī)生普及介入治療知識(shí)，同時(shí)規(guī)范血管內(nèi)治療流程，提高介入醫(yī)生的操作技術(shù)，開通腦血管急救綠色通道，只有這樣，才能篩查出更多適合介入的病人，提高介入治療成功率，相信血管內(nèi)治療會(huì)得到越來(lái)越多的醫(yī)生認(rèn)可，讓更多的病人獲益。

［1］ 李慎茂，陶華，朱鳳水，等.急性期動(dòng)脈溶栓治療基底動(dòng)脈閉塞的療效探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15（29）：520-523.

［2］ 方凱，朱鳳水，繆中榮，等.椎基底動(dòng)脈缺血性卒中急診動(dòng)脈溶栓療效分析［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2006，9（1）：47-48.

［3］ 朱鳳水，李慎茂，繆中榮，等.急性椎基底動(dòng)脈塞的介入治療［J］.介入放射學(xué)雜志，2007，16（5）：348-350.

［4］ 代成波，王碩，劉新通，等.血管內(nèi)機(jī)械再通治療急性基底動(dòng)脈閉塞的療效分析［J］.中國(guó)腦血管病雜志，2013，10（7）：359-363.

（收稿2014-07-25）

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1673-5110（2015）07-0124-02