重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出25例治療體會

陳麒聲 甄 云 張旺明廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳寶安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518102

重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出25例治療體會

陳麒聲 甄 云 張旺明
廣東醫(yī)學(xué)院附屬深圳寶安區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)外科 深圳 518102

重型顱腦損傷；腦膨出；手術(shù)；預(yù)后

重型顱腦損傷病情危重，致殘率和病死率均較高。手術(shù)治療過程中，如發(fā)生急性腦膨出，預(yù)后不良。2008-01—2012-12我院手術(shù)治療的重型顱腦損傷患者中，25例發(fā)生術(shù)中急性腦膨出，對患者臨床資料回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) （1）有明確腦外傷史，入院格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）6～8分，傷后昏迷＞6h，或在傷后24h內(nèi)意識惡化再次昏迷＞6h［1］；（2）手術(shù)治療中，當(dāng)硬腦膜打開或血腫清除后，發(fā)生不同程度急性腦膨出；（3）排除嚴(yán)重心腦血管疾病，無凝血機(jī)制障礙。

1.2 一般資料 本組男18例，女7例；年齡18～64歲，平均（34.6±8.8）歲。受傷至入院時間0.5～8h，平均（3.8±1.5）h；致傷原因：交通傷12例，暴力打擊傷9例，墜落傷4例。減速傷15例，加速傷7例，旋轉(zhuǎn)性損傷3例。外傷后昏迷20例，其中短暫性昏迷10例，持續(xù)昏迷7例，清醒后再昏迷3例。入院GCS評分6～8分16例，3～5分9例。一側(cè)瞳孔散大、對光反射遲鈍7例，呼吸節(jié)律改變2例。17例單側(cè)錐體束征陽性，8例雙側(cè)錐體束征陽性。合并四肢骨折、腹部臟器損傷6例，收縮壓＜90mmHg 2例。

1.3 影像資料 所有患者均急診行頭顱CT檢查，結(jié)果表現(xiàn)為單側(cè)硬膜下血腫合并同側(cè)或?qū)?cè)腦挫裂傷10例，合并對側(cè)硬膜外血腫3例，廣泛腦挫裂傷、多發(fā)腦內(nèi)血腫3例，急性彌漫性腦腫脹9例。血腫體積10～52mL，平均（35.7±6.5）mL。中線結(jié)構(gòu)偏移≥1cm 18例，＜1cm 7例。側(cè)腦室均不同程度受壓，其中側(cè)腦室消失8例，環(huán)池、基底池受壓15例，消失9例。

1.4 治療方法 對入院時呼吸節(jié)律改變的2例患者，早期行氣管插管術(shù)，對有休克癥狀的2例患者，需糾正休克、補(bǔ)充血容量后再行手術(shù)治療。對考慮一側(cè)硬膜下血腫清除后，同側(cè)或?qū)?cè)易發(fā)生遲發(fā)性血腫的14例患者，均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，控制性降壓，腦穿刺針穿刺引流出部分硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫后，再依次在顳部、額部、外側(cè)裂部、頂部剪開硬腦膜，并清除各部位血腫［2］。術(shù)中發(fā)現(xiàn)急性腦膨出時，需立即結(jié)合術(shù)前CT影像，在術(shù)野周邊及手術(shù)對側(cè)行血腫探查后，清除遲發(fā)性血腫，手術(shù)側(cè)去骨瓣減壓。對考慮為急性彌漫性腦腫脹的9例患者，均行兩側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，控制性降壓、過度換氣，待顱內(nèi)壓下降后，兩側(cè)同時打開硬腦膜快速清除血腫后去雙側(cè)骨瓣后關(guān)顱。對考慮為失血性休克、腦組織缺氧、腦水腫等原因形成術(shù)中急性腦膨出的4例患者，行控制性降壓、過度換氣后，快速清除血腫去骨瓣減壓。

1.5 術(shù)后處理 脫水降顱壓治療，保持血壓穩(wěn)定，防止外傷性腦梗死［3］。避免去骨瓣處腦組織受壓。防止肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥?？紤]昏迷時間長的患者，早期行氣管切開術(shù)、亞低溫治療。

1.6 隨訪 術(shù)后隨訪6個月，并對患者進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow outcome scale，GOS）。GOS評分1分：死亡；2分：植物生存；3分：重殘；4分：中殘；5分：良好。

2 結(jié)果

術(shù)后死亡6例，其中彌漫性腦腫脹4例，遲發(fā)性血腫1例，入院有休克癥狀1例。術(shù)后6個月隨訪，預(yù)后按GOS分級：2分3例，3分4例，4分8例，5分4例。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的發(fā)病因素復(fù)雜多樣。（1）遲發(fā)性血腫形成：顱腦損傷后，受損的板障靜脈、導(dǎo)靜脈、靜脈竇出血量少，以慢性滲血為主，當(dāng)使用脫水藥物以及血腫清除后，由于顱內(nèi)壓下降、腦組織移位，原損傷血管出血加快，導(dǎo)致術(shù)中腦膨出［4］。（2）急性彌漫性腦腫脹：顱腦損傷后，血管調(diào)節(jié)中樞受損［5］，腦血管急性擴(kuò)張引起術(shù)中腦膨出。（3）側(cè)裂區(qū)腦挫裂傷致腦血管受壓，腦血流量下降，靜脈回流障礙，以及腦疝、休克及呼吸障礙等原因造成的腦缺血缺氧均可能造成腦腫脹致術(shù)中腦膨出。值得注意的是，重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出并不完全是單一因素引起的，即使以某一病因?yàn)橹鳎部赡芡瑫r合并其他病因從而加重術(shù)中腦膨出。

3.2 診斷 重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出，病情急驟、危重，早期診斷對改善其預(yù)后特別重要，早期診斷需做到：對重型顱腦損傷患者，如術(shù)前有腦疝、休克癥狀，有呼吸障礙，需警惕術(shù)中發(fā)生腦膨出。對減速傷患者，以及行一側(cè)硬膜下血腫、腦挫裂傷或顱內(nèi)血腫清除術(shù)時，如合并同側(cè)腦挫裂傷、對側(cè)顱骨骨折、腦挫裂傷、硬膜外血腫或硬膜下血腫時，需考慮術(shù)中遲發(fā)性血腫形成致腦膨出。本組14例此類患者，12例在血腫清除后發(fā)生腦膨出，膨出的腦組織質(zhì)地尚軟，搏動較好。術(shù)前影像學(xué)提示，出血量較少，但第三腦室、基底池、環(huán)池受壓消失的病例，均需高度懷疑彌漫性腦腫脹。有學(xué)者認(rèn)為［6］，血腫占位效應(yīng)小且中線移位≤6mm，可診斷為彌漫性腦腫脹，但本文中以一側(cè)大腦半球腦腫脹為主的2例患者，中線偏移均≥1cm?；颊咴诖蜷_硬腦膜前，即可感覺顱內(nèi)壓高，在打開硬腦膜后發(fā)生腦膨出，膨出的腦組織質(zhì)地硬，搏動差。

3.3 治療要點(diǎn) 重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出，需行預(yù)見性的治療，如在發(fā)生腦膨出后再行對癥治療，則治療處于被動狀態(tài)導(dǎo)致治療效果差。治療要點(diǎn)：（1）做好術(shù)前急救，保持呼吸道通暢，維持血容量穩(wěn)定，對術(shù)中發(fā)生急性腦膨出可能性大的患者，均行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱，術(shù)中注意側(cè)裂區(qū)引流靜脈的保護(hù)。（2）對考慮術(shù)中發(fā)生遲發(fā)性血腫的患者，需術(shù)前備血，術(shù)中勿過快、過大范圍切開硬腦膜，而應(yīng)切開一處硬腦膜，清除相應(yīng)部位血腫后，再處理下一處硬腦膜及相應(yīng)部位血腫，從而通過減慢遲發(fā)性血腫形成的時間達(dá)到緩解術(shù)中腦膨出的程度。當(dāng)術(shù)中發(fā)生腦膨出時，可立即根據(jù)術(shù)前影像提示行遲發(fā)性血腫探查術(shù)，如探查血腫失敗，可立即復(fù)查CT明確血腫部位后再行血腫清除術(shù)。（3）對急性彌漫性腦水腫引起的腦膨出，在雙側(cè)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱后，術(shù)者需與助手配合，盡可能雙側(cè)同時打開硬腦膜，緩解腦組織向一側(cè)移位造成的繼發(fā)性損傷。對惡性腦膨出患者，可切除額極、顳極，如經(jīng)上述治療仍無效，可切除膨出腦組織后關(guān)顱。

3.4 預(yù)后 入院GCS評分高的患者預(yù)后較好，本組入院GCS評分≥6分的患者，術(shù)后6個月GOS分級均≥3分。而入院有腦疝癥狀的7例患者，術(shù)后死亡5例。遲發(fā)性血腫所致的腦膨出患者，血腫清除后腦膨出均明顯緩解，預(yù)后較好。而彌漫性腦腫脹、休克、腦組織缺氧所致的腦膨出患者，經(jīng)積極預(yù)見性治療、術(shù)中對癥治療后，腦膨出緩解仍不明顯，而且休克患者常合并其他臟器損傷，最終導(dǎo)致此部分患者預(yù)后差。

［1］王忠誠.王忠誠神經(jīng)外科學(xué)［M］.武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005：381.

［2］杜浩，徐國政，馬廉亭.順序硬腦膜切開法在特重型顱腦損傷手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7（2）：175-176.

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（收稿2014-04-21）

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1673-5110（2015）03-0090-02