椎間孔鏡下髓核摘除術的手術配合

魏紅卷，周建玲，陳麗娟，李 萍

（1.北京煤炭總醫(yī)院 手術室，北京 100028；2.中日友好醫(yī)院 中心手術室，北京 100029）

椎間孔鏡下髓核摘除術是近年來新開展的內(nèi)鏡下可視化手術，這一技術的出現(xiàn)使得腰椎間盤突出癥的治療進入了微創(chuàng)時代。該手術具有手術時間短、術中出血少、術后住院時間短、恢復正常生活時間早、且較經(jīng)濟等優(yōu)點。本文總結了48例椎間孔鏡手術的護理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

我院與中日友好醫(yī)院聯(lián)合，于2014年11月～2015年5月開展椎間孔鏡下髓核摘除術48例，其中男18例、女30例；年齡25～94歲，平均62歲。術前均診斷為腰椎間盤突出，其中L3/4節(jié)段6例、L4/5節(jié)段27例、L5/S1節(jié)段15例。

2 方法

2.1 手術方法

患者取側臥位，G型臂透視定位后標記穿刺點，常規(guī)消毒鋪單；做局部麻醉（麻藥配比為：15ml利多卡因+5ml羅哌卡因+20ml氯化鈉）；尖刀切開穿刺點皮膚約7mm，G臂引導下穿刺針進針回抽無血同時麻醉至靶點位置，放置導絲直到椎間盤內(nèi)，行椎間盤造影（亞甲藍與碘海醇比例為1：4）；用磨鉆逐級擴大椎間孔；放置工作套管及椎間孔鏡；0.9%氯化鈉持續(xù)沖洗下摘除染色突出的髓核組織并探查；用雙極射頻消融纖維環(huán)。

2.2 手術配合

（1）術前訪視：椎間孔鏡手術是我院新開展的局麻下微創(chuàng)手術，手術過程中需要患者的配合，患者對此項技術認識不足，易存在恐懼心理，且我院手術患者年齡均偏大，因此術前訪視至關重要。巡回護士在訪視時要告知患者手術是在局麻下進行，術中根據(jù)手術操作術者會與患者保持必要的溝通，需要患者進行配合，在此過程中如有不適或者疼痛應及時通知術者；用通俗易懂的語言對專業(yè)范圍內(nèi)的患者疑問進行耐心解答，介紹成功病例，減輕患者緊張恐懼心理。

（2）儀器和物品準備：手術安排在具有鉛防護的百級超凈化手術間內(nèi)，儀器包括可以進行X線透視的多功能骨科手術床、顯示器、射頻消融系統(tǒng)、G臂機及顯示器、負壓吸引器，術前一日檢查各儀器性能，保證其處于功能完好狀態(tài)。物品包括布類敷料、縫合器械、椎間孔鏡器械、鏡頭、穿刺針、射頻消融電極；手套、注射器（2.5ml、5ml、20ml）、沖洗管、手術貼膜（有收集與排放液體的功能）、中敷貼、10#刀片、吸引管、28mm角針、G臂機套、電鉆套；常用液體及藥品為1000ml鹽水、利多卡因、羅哌卡因、亞甲藍、碘海醇。

（3）巡回護士配合：患者入室前調(diào)節(jié)室溫至22℃～24℃，連接各儀器電源線，將儀器位置擺放到位。攝像系統(tǒng)與射頻消融儀器置于患者腹側上方備用 （暫不連接導線，以保證G臂機有足夠的移動空間），G臂機置于患者腹側中部，顯示器置于G臂機下方，吸引器置于手術床右上方，檢查密閉性及吸力，懸掛沖洗液。

患者入室后與手術醫(yī)生根據(jù)核查表逐項共同核對患者相關信息，并檢查所帶物品是否齊全，確認無誤后協(xié)助患者平躺于手術床上，健側建立靜脈通路，遵醫(yī)囑于術前半小時輸注抗生素。

與手術醫(yī)生一起擺放側臥位，患側在上，約束好患者肢體，調(diào)節(jié)手術燈，與器械護士清點敷料、縫針和器械。定位完成后撤出G臂機，將顯示器置于合適位置，與器械護士連接好光源線、攝像頭線、射頻消融線，將腳踏板放于術者腳下，連接沖洗液。術中與患者保持溝通，隨時觀察病情變化，確保手術順利進行。術畢前與器械護士再次清點敷料、縫針、器械，無誤后縫合切口。

（4）器械護士配合：椎間孔鏡手術為新開展手術，且器械精細，對器械護士配合能力要求較高，所以術前器械護士應做好器械、物品的準備，并提前20min刷手，檢查器械的完整性、功能性，與巡回護士共同清點。協(xié)助術者消毒、鋪單。G臂機上方可套無菌套，側方鋪對折中單并用巾鉗固定。提前準備所需器械并有序擺放，時刻關注手術進程，主動準確傳遞手術器械。術畢再次檢查器械完整性、功能性，發(fā)現(xiàn)異常應及時通知手術醫(yī)生。董健文等[1]曾報道1例導絲斷裂在患者體內(nèi)的病例。

（5）術后器械處理：術后將所有器械拆卸到最小單位，流動水下徹底沖洗，腔道器械應用毛刷徹底清除腔內(nèi)污物，沖洗后放入超聲清洗鍋。椎間孔鏡器械比較精細，應單獨放于清洗筐內(nèi)。清洗后流動水下沖掉器械表面的酶，放入浸油鍋內(nèi)浸油，然后取出烘干，打包滅菌。鏡頭等用濕布擦凈后，擦以75%的酒精再用細軟干布擦干[2]。

3 注意事項

（1）關注生命體征，避免發(fā)生意外：本組患者年齡均偏大，部分老年人身體條件較差，合并心、腦、肺等內(nèi)科疾病。術中應密切關注生命體征，尤其是疼痛時血壓的變化，避免心腦血管意外的發(fā)生。術中反復和患者交流，使患者保持清醒，積極主動配合手術。在不影響手術的前提下囑患者適當活動肢體，減輕長時間處于側臥體位造成的疲乏。（2）側臥位擺放，利于手術操作，防止墜床：與普通側臥位擺放不同的是，除腋墊外患者腰下還需墊一方墊以利于開放術側椎間孔。Matsumoto等[3]認為，這樣可以使硬膜囊偏向?qū)?，有利于術者術中操作，手術安全性相對較高。另外周利等[4]認為，側臥位下患者可在術中行直腿抬高試驗，利于檢測患者患側神經(jīng)根松解情況。因此擺放下肢體位時健側下肢可用約束帶固定，防止術中體位變化影響手術或者墜床，兩腿之間置一方墊，患側下肢放于墊上，不進行約束，以便于術中活動患肢了解手術療效。（3）做好防水，預防手術切口感染及低體溫：該手術需在持續(xù)沖洗下進行，以保證術野清晰，且灌注液要求有一定壓力，因此在手術過程中常會出現(xiàn)液體外流。為保證術野周圍無菌單的干燥，預防手術切口感染，術前的防水準備必不可少。鋪腹單后在切口下方鋪雙折一次性防水中單并粘貼具有收集與排放液體功能的貼膜，放置位置略靠近患者頭側，便于接收流出的液體，引流袋下方放水桶，避免地面積水。沖洗液的溫度盡量保持與患者體溫接近，防止患者體溫下降，出現(xiàn)并發(fā)癥。（4）做好射線防護，防止放射性傷害的發(fā)生：手術通道的建立完全依賴于G型臂的透視，在手術過程中醫(yī)護人員及患者需要承受大量X射線輻射，因此全面的防護工作至關重要。手術間外需放置含鉛玻璃擋板，手術人員需佩戴專業(yè)的鉛防護帽、防護眼鏡、圍脖、穿鉛衣。紀陰心[5]等建議患者會陰部以下和頸部也需用鉛衣進行遮擋，減少不必要的傷害。

[1]董健文，戎利民，馮豐，等.經(jīng)皮內(nèi)鏡椎間孔入路腰椎間盤髓核摘除術學習曲線及其影響因素 [J].中國骨與關節(jié)雜志，2013，2（4）：204-210.

[2]高彥，馮彩虹.可動式椎間盤鏡治療腰椎間盤突出癥的手術配合[J].天津護理，2012，20（5）：292.

[3]Matsumoto M，Hasegawa T.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery：nationwide survey in 2007 by the committee on spinal endoscopic surgical skill qualification ofJapaneseorthopaedic association[J]．Orthop Set，2010，15（1）：92-96.

[4]周利，吳淑華.經(jīng)皮椎間孔鏡下行腰椎間盤摘除術的護理配合[J].醫(yī)學臨床研究，2012，29（12）：2443-2444.

[5]紀陰心，陳美珠.椎間孔鏡下髓核摘除手術的護理配合體會[J].中國實用醫(yī)藥，2013，8（32）：224-225.