淺議院端醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位職責(zé)

焦衛(wèi)平，張 晨，郭 娜

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室，北京 100053）

崗位職責(zé)是指一個(gè)崗位需要去完成的工作內(nèi)容以及應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任范圍。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位同傳統(tǒng)醫(yī)院管理崗位相比，設(shè)置較晚，職責(zé)定位與傳統(tǒng)管理崗位有分工也有重疊，如何對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理的崗位職責(zé)進(jìn)行清晰界定，充分發(fā)揮其崗位功能，是醫(yī)保管理人員的難題。

1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生和發(fā)展

1.1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的產(chǎn)生

“物有本末，事有終始”。醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位因醫(yī)療保險(xiǎn)而設(shè)，初衷是要解決醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)償問(wèn)題。醫(yī)療保險(xiǎn)未產(chǎn)生前，醫(yī)院提供服務(wù)，患者支付費(fèi)用補(bǔ)償。醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生后，參保人的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鸢创霰壤t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，患者只需負(fù)擔(dān)個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的部分，此第三方支付模式的產(chǎn)生，減輕了參保人的負(fù)擔(dān)，為參保人提供了醫(yī)療保障。醫(yī)患雙方費(fèi)用結(jié)算變成復(fù)雜的醫(yī)、患、保三方之間的費(fèi)用結(jié)算，需要醫(yī)院專(zhuān)設(shè)機(jī)構(gòu)來(lái)對(duì)應(yīng)，醫(yī)院端的醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位因之設(shè)立。

1.2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展

為控制快速增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式由過(guò)去的按項(xiàng)目付費(fèi)逐步向按疾病診斷分組 （diagnosis related group，DRG）付費(fèi)及總額預(yù)付等綜合支付方式轉(zhuǎn)變[1]。這對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)是一個(gè)顛覆性的變革。在當(dāng)前“醫(yī)藥分開(kāi)”等政策勢(shì)在必行的前提下，醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算及其盈虧狀況，成為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)經(jīng)費(fèi)的主要來(lái)源。如何在增長(zhǎng)速度逐步減緩的醫(yī)保基金中爭(zhēng)取到額度，成為當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)保管理人員最核心的崗位職責(zé)。

2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的兩項(xiàng)重要職能

2.1 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算職能

所謂醫(yī)保結(jié)算是指提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)院把應(yīng)從醫(yī)保基金和參保者個(gè)人得到的費(fèi)用補(bǔ)償準(zhǔn)確及時(shí)進(jìn)行分割和支付的過(guò)程。從流程方面講，包括了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇，參保者身份識(shí)別，待遇確認(rèn)，醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍的選擇，費(fèi)用的即時(shí)分割和上傳，支付款的核實(shí)等方面。從人群服務(wù)范圍來(lái)講，包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療以及手工和異地就醫(yī)等人群的費(fèi)用結(jié)算。從具體政策內(nèi)容來(lái)講包括醫(yī)療、生育、工傷以及失業(yè)等保險(xiǎn)的政策宣傳和培訓(xùn)，三大目錄庫(kù)信息系統(tǒng)的更新和維護(hù)，即時(shí)結(jié)算信息系統(tǒng)日常管理和應(yīng)急演練，配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期的費(fèi)用審核，各種醫(yī)保政策的咨詢及費(fèi)用糾紛的化解，各種原因的退費(fèi)重新結(jié)算，以及手工和異地就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)證明資料提供等方面?？傊?，醫(yī)保結(jié)算是一個(gè)包含了醫(yī)療、物價(jià)、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)和支付政策、信息系統(tǒng)、就醫(yī)流程管理等方面的系統(tǒng)工程。

從我院醫(yī)保結(jié)算的發(fā)展歷程來(lái)看，主要經(jīng)驗(yàn)集中在兩個(gè)方面，一是持續(xù)的流程優(yōu)化，二是人性化的醫(yī)療服務(wù)。其中，結(jié)算流程的優(yōu)化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過(guò)信息手段實(shí)現(xiàn)醫(yī)院HIS、醫(yī)保結(jié)算信息以及患者報(bào)銷(xiāo)資料之間的無(wú)縫連接，減少患者、醫(yī)務(wù)人員重復(fù)簡(jiǎn)單的證明材料的提供，同時(shí)給患者一個(gè)相對(duì)公平透明的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策氛圍感受。其次，由于醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費(fèi)用糾紛時(shí)，既要保障政策的公平性，更要體現(xiàn)更多的人文關(guān)懷，這就需要院端接待人員精準(zhǔn)的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現(xiàn)場(chǎng)處理以及人性化的服務(wù)理念。

2.2 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的預(yù)算職能

所謂醫(yī)保預(yù)算是指醫(yī)院從醫(yī)?；皤@得醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償?shù)倪\(yùn)營(yíng)管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現(xiàn)出來(lái)。隨著“醫(yī)藥分開(kāi)”政策的實(shí)施和推廣，醫(yī)院收入主要由政府財(cái)政投入和醫(yī)保支付兩大塊進(jìn)行補(bǔ)償。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看[2]，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入主要用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，而醫(yī)院運(yùn)營(yíng)主要靠醫(yī)療保險(xiǎn)第三方支付方式進(jìn)行收入補(bǔ)償。如何通過(guò)DRG或總額預(yù)付等醫(yī)保支付方式的研究和運(yùn)營(yíng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院衛(wèi)生資源的高效利用，是當(dāng)前醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的核心。

從醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)的角度來(lái)講：包括“開(kāi)源”和“節(jié)流”兩個(gè)方面，簡(jiǎn)而言之，就是“外爭(zhēng)資源，內(nèi)控成本”。從工作內(nèi)容來(lái)講，要學(xué)習(xí)和研究DRG、總額預(yù)付等付費(fèi)方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量和運(yùn)營(yíng)的影響；熟悉各統(tǒng)籌區(qū)域經(jīng)辦管理制定總額預(yù)算額度的撥付原則和算法；做好預(yù)算額度和實(shí)際消耗費(fèi)用的測(cè)算、評(píng)估、預(yù)警及調(diào)控措施；做好醫(yī)院、科室、治療小組甚至單個(gè)醫(yī)務(wù)人員各層級(jí)的費(fèi)用監(jiān)控、數(shù)據(jù)分析和異常情況反饋。做好應(yīng)對(duì)“醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整”后總額預(yù)付的“費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整”功能，做好“藥品采購(gòu)”中醫(yī)保 “支付價(jià)格談判”的重要職能。總之，醫(yī)保預(yù)算絕不是大家理解的 “要錢(qián)”的職能，而是醫(yī)院內(nèi)衛(wèi)生資源高效配置的體現(xiàn)，是真正體現(xiàn)一家醫(yī)院的質(zhì)量管理和財(cái)務(wù)運(yùn)營(yíng)的完美結(jié)合。

3 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)職能存在的誤區(qū)

當(dāng)前對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)崗位職責(zé)的認(rèn)識(shí)存在兩方面誤區(qū)。一種觀點(diǎn)認(rèn)為醫(yī)院醫(yī)保管理就是醫(yī)保政策的“上傳下達(dá)”，做好醫(yī)保政策的培訓(xùn)就可以了，至于醫(yī)保結(jié)算應(yīng)該由財(cái)務(wù)部門(mén)承擔(dān)，而醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用控制自然由醫(yī)政部門(mén)擔(dān)當(dāng)。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，醫(yī)院醫(yī)保管理應(yīng)擔(dān)承擔(dān)更多的責(zé)任，尤其在醫(yī)療行為和費(fèi)用控制的職能界定方面存在不同的爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的醫(yī)政部門(mén)更愿意醫(yī)保部門(mén)通過(guò)“以費(fèi)用為抓手來(lái)控制醫(yī)療行為”，而醫(yī)保管理通常認(rèn)為，正是由于不規(guī)范的醫(yī)療行為導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金的浪費(fèi)，所以希望醫(yī)政部門(mén)履行好自己的崗位職責(zé)，“通過(guò)醫(yī)療行為的規(guī)范來(lái)控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用”。

無(wú)論哪種觀點(diǎn)，都存在對(duì)醫(yī)院醫(yī)保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長(zhǎng)期以來(lái)嚴(yán)重困惑醫(yī)院醫(yī)保管理從業(yè)人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結(jié)所在。

4 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的職能定位

4.1 結(jié)算職能的定位

從結(jié)算的工作內(nèi)容來(lái)講，醫(yī)保管理的定位主要是政策指導(dǎo)、部門(mén)協(xié)調(diào)和流程優(yōu)化。許多醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)在結(jié)算管理上存在的主要問(wèn)題是過(guò)多承擔(dān)了本該由財(cái)務(wù)部門(mén)承擔(dān)的收費(fèi)功能，將職能部門(mén)變?yōu)榧儤I(yè)務(wù)部門(mén)，而在使用信息化手段進(jìn)行就醫(yī)流程的整合完善及優(yōu)化，在滿足參保人“碎片化”的報(bào)銷(xiāo)服務(wù)需求方面確有長(zhǎng)足的提升空間。

4.2 預(yù)算職能的定位

從預(yù)算的工作內(nèi)容來(lái)講，醫(yī)保管理的定位主要是政策研判、預(yù)算規(guī)則的把握和合理運(yùn)用、宏觀費(fèi)用的監(jiān)控和醫(yī)保費(fèi)用分析。醫(yī)院醫(yī)保在費(fèi)用管理上存在的問(wèn)題主要是“錯(cuò)位”，集中表現(xiàn)在過(guò)多對(duì)單個(gè)醫(yī)療行為的監(jiān)管及對(duì)醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟(jì)處罰上，而缺乏對(duì)醫(yī)?！昂暧^數(shù)據(jù)”的應(yīng)用分析和利用。無(wú)論從法律規(guī)定，還是從崗位職責(zé)來(lái)講，除了配合經(jīng)辦管理的病例費(fèi)用審核以外，醫(yī)療保險(xiǎn)部門(mén)缺乏對(duì)單個(gè)醫(yī)療行為監(jiān)管和處罰的依據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)在費(fèi)用管理的定位應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在宏觀費(fèi)用的監(jiān)控和分析，體現(xiàn)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品耗材及診療項(xiàng)目目錄的優(yōu)先選擇和推薦方面。當(dāng)前所謂的“醫(yī)保醫(yī)師”管理，賦予了醫(yī)院醫(yī)保管理以及醫(yī)務(wù)人員太多不能也不應(yīng)承擔(dān)的“厚望”。所以，醫(yī)保管理的職責(zé)就應(yīng)清晰明確的界定為費(fèi)用的宏觀管控，而單個(gè)醫(yī)療行為和質(zhì)量的管控應(yīng)該由醫(yī)政管理部門(mén)通過(guò) 《處方管理辦法》以及 “處方點(diǎn)評(píng)”等相關(guān)部門(mén)規(guī)定進(jìn)行規(guī)范管理。

5 醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)職能的不斷完善

中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)近年來(lái)取得了舉世矚目的成就。醫(yī)療保險(xiǎn)尤其是醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)管理崗位的職能，也隨著醫(yī)藥衛(wèi)生改革以及公立醫(yī)院改革的深入在不斷的變化。我們應(yīng)當(dāng)清醒認(rèn)識(shí)到，無(wú)論從醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員的隊(duì)伍建設(shè)，還是醫(yī)院醫(yī)保專(zhuān)業(yè)管理的水平來(lái)講，依然是任重道遠(yuǎn)，其崗位職責(zé)需要不斷評(píng)估和修正。

[1]Schmid A，G6tze R．Cross-national policy learning in health system reform：The case of diagnosis related groups[J]．International Social Security Review，2009，62（4）：21-40．

[2]盧建龍，祁方家，應(yīng)曉華.社會(huì)歷史背景視角下的支付方式改革[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2013，6（9）:18-22.