內(nèi)鏡輔助下小腦腦橋裂入路面神經(jīng)減壓術(shù)治療面肌痙攣的療效

汪 雷 胡火軍 馬金陽(yáng) 黃 松

三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)研究所 宜昌市中心人民醫(yī)院神經(jīng)外科 宜昌 443003

面肌痙攣（hemifacial spasm，HFS），是橋小腦角區(qū)主要的功能性神經(jīng)外科疾病，又稱面肌抽搐，為一種半側(cè)面部不自主抽搐的病癥，多在中年后發(fā)生，常見于女性。本病多始發(fā)于眼部，以眼輪匝肌開始輕微抽搐，逐漸逐漸向面頰擴(kuò)展至口角，最終發(fā)展至整個(gè)半側(cè)面部，嚴(yán)重者可使眼裂變小，影響視物、閱讀。一般常發(fā)生于單側(cè)，偶見于雙側(cè)。病因至今尚不明確。目前一般采用藥物治療，針灸等中醫(yī)療法及手術(shù)治療。微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）療效好、安全，且并發(fā)癥少，能保留面神經(jīng)功能，不損傷責(zé)任血管等特性，目前被公認(rèn)為是治療HFS的首選外科治療方法［1］。傳統(tǒng)的枕下乙狀竇后人路存在一定的缺陷，自2008-09我院采用內(nèi)鏡輔助下小腦腦橋裂入路MVD治療HFS，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 搜集我院2008-09—2013-01HFS患者349例，年齡31～79歲，平均（46.7±6.4）歲；男98例，女251例；左側(cè)166例，右側(cè)183例。病史1～33a，平均（8.5±5.6）a。所有患者術(shù)前均無(wú)面癱、耳鳴、吞咽困難，主要表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)面肌不白主抽動(dòng)，初為眼瞼輕微抽搐，后發(fā)展為半側(cè)面部抽搐。隨著病情發(fā)展，肌肉抽搐的程度增加，頻率加快，間隔時(shí)間逐漸縮短。經(jīng)藥物、理療、針灸、射頻等方法均無(wú)明顯療效。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［2］：按照Shorr（Cohen）等制定的痙攣強(qiáng)度，面肌痙攣可以分為0～4級(jí)：無(wú)痙攣（0級(jí)）；外部刺激引起面肌輕度顫動(dòng)或瞬目增多（1級(jí)）；眼瞼、面肌自發(fā)輕微顫動(dòng)，無(wú)功能障礙（2級(jí)）；痙攣明顯，有輕微功能障礙（3級(jí)）；嚴(yán)重痙攣和功能障礙，如病人因不能持續(xù)睜眼而獨(dú)自行走困難，無(wú)法看書（4級(jí)）。選擇級(jí)別在2級(jí)以上（含2級(jí)），病史在半年以上的，各種物理治療及藥物治療均無(wú)顯著效果者，經(jīng)小腦腦橋裂手術(shù)入路全程減壓治療HFS。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除既往面癱史、HFS術(shù)后復(fù)發(fā)及橋小腦角腫瘤所致HFS的患者。

1.2 手術(shù)方法 患者取側(cè)臥位，患側(cè)朝上，頭部稍下垂，頸部稍向前屈，頭微轉(zhuǎn)向健側(cè)，肩部向后牽拉，有利于顯微鏡取得良好的視野。氣管插管全麻，枕下乙狀竇后入路，“X”形切開硬腦膜并懸吊。進(jìn)入顱內(nèi)后，先打開小腦腦橋裂上支，處理巖靜脈，可充分暴露面神經(jīng)及聽神經(jīng)靠近三叉神經(jīng)的一側(cè)，探查該側(cè)責(zé)任血管。剝離剪開后組腦神經(jīng)上的蛛網(wǎng)膜及其與面、聽神經(jīng)之間的蛛網(wǎng)膜，松解此處的蛛網(wǎng)膜與神經(jīng)、血管的粘連。暴露小腦腦橋裂下支，自近至遠(yuǎn)分開該裂隙，把吸引器頭壓在第四腦室外側(cè)孔處的脈絡(luò)叢，將小腦絨球朝上內(nèi)方牽拉，用力方向盡量與面、聽神經(jīng)垂直。逐步顯露并探查神經(jīng)根腦干附著段、出橋延溝處及離開腦橋處的責(zé)任血管，再探查該側(cè)Ⅶ、Ⅷ腦神經(jīng)腦池段的責(zé)任血管，繼而行個(gè)體化全程減壓治療。先對(duì)面神經(jīng)根腦池段以外的區(qū)域根據(jù)具體情況分別采用適合形狀和大小的滌綸片和滌綸棉減壓。將止血紗布置于神經(jīng)根與減壓片之間，以減少血液刺激和術(shù)后聯(lián)連。最后用明膠海綿固定所有的減壓材料，以防術(shù)后早期減壓材料移位而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。注意保護(hù)責(zé)任血管的穿支及神經(jīng)的滋養(yǎng)血管。術(shù)畢確認(rèn)基本無(wú)術(shù)野出血后，嚴(yán)密縫合硬膜，應(yīng)用改善腦供血及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物及防治感染。術(shù)中視野受到限制時(shí)采用內(nèi)鏡輔助進(jìn)行手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者行1a以上術(shù)后隨訪，詢問(wèn)患者術(shù)后恢復(fù)情況，觀察有無(wú)面癱、聽力下降及腦脊液漏等。

1.4 療效評(píng)價(jià) 根據(jù)術(shù)后恢復(fù)程度療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下：無(wú)效：1a內(nèi)面部抽動(dòng)無(wú)改善；有效：抽動(dòng)程度、頻率及幅度明顯減輕或減少；治愈：1a內(nèi)面部抽動(dòng)完全消失，無(wú)復(fù)發(fā)；復(fù)發(fā)：術(shù)后面部抽動(dòng)消失，但1a后又反復(fù)出現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 療效 349例患者治愈311例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效20例，總有效率94.3%。術(shù)后復(fù)發(fā)者8例，復(fù)發(fā)率2.3%，通過(guò)再次手術(shù)或其他對(duì)癥治療予以治愈或緩解。隨訪12～42個(gè)月。術(shù)后無(wú)死亡病例。

2.2 并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹31例（8.9%），聽力下降15例（4.3%），吞咽困難7例（2%），術(shù)后腦脊液漏致顱內(nèi)嚴(yán)重感染1例（0.29%），經(jīng)治療后治愈或者好轉(zhuǎn)。

3 討論

HFS是一種以第Ⅶ腦神經(jīng)功能亢進(jìn)為表現(xiàn)的面部肌肉運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，主要表現(xiàn)為陣發(fā)性半側(cè)面肌的不自主抽動(dòng)，隨病程進(jìn)展，面肌漸漸萎縮，肌力漸漸減退，最終可導(dǎo)致半側(cè)面癱，對(duì)患者精神、心理方面造成影響，從而影響正常生活和工作。

隨著微侵襲理念的逐漸普及，近年來(lái)隨著內(nèi)鏡技術(shù)的逐漸成熟及不斷普及，內(nèi)鏡下行MVD治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科。Hyun等［3］將62例原發(fā)性面肌痙孿患者分為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下顯微MVD組（A組，32例）和傳統(tǒng)顯微MVD組（B組，30例），結(jié)果表明，A組治愈率為96.9%，B組治愈率為90.0%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示神經(jīng)內(nèi)鏡輔助MVD治療HFS，可以避免遺漏責(zé)任血管，并且減少對(duì)腦干、腦神經(jīng)和重要血管的的牽拉損傷，對(duì)于提高手術(shù)效果、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有重要意義。這與有關(guān)文獻(xiàn)［4-5］報(bào)道的MVD治療HFS的手術(shù)有效率為70%～98%一致。

本次研究通過(guò)對(duì)349例HFS患者行內(nèi)鏡輔助下小腦腦橋裂上、下支的MVD，通過(guò)充分分離責(zé)任血管，力求解除血管搏動(dòng)對(duì)面、聽神經(jīng)的刺激和壓迫，減輕面神經(jīng)及聽神經(jīng)的牽拉，并保留面神經(jīng)及責(zé)任血管的功能，結(jié)果顯示經(jīng)小腦腦橋裂上、下支入路，總有效率為94.3%，與申志才、Moller等的結(jié)果一致，這有利于探查責(zé)任血管的位置，從而有助于提高總有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率及降低復(fù)發(fā)率。很多報(bào)道［6］都把HFS減壓的重點(diǎn)放在面、聽神經(jīng)根的腦橋附著段，而未重視三叉神經(jīng)根一側(cè)的面、聽神經(jīng)根離開腦橋處的探查與減壓。盡管各家報(bào)道療效不一，但術(shù)中對(duì)責(zé)任血管的準(zhǔn)確判斷以及對(duì)面、聽神經(jīng)的充分減壓普遍認(rèn)為是提高治愈率、減少并發(fā)癥、保證術(shù)后癥狀緩解的關(guān)鍵所在。術(shù)后最常見的并發(fā)癥有面癱、聽力下降及腦脊液漏等。陳拓宇等［7］對(duì)561例面肌痙孿患者應(yīng)用MVD治療，考慮MVD術(shù)后導(dǎo)致面癱的原因可能為以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)中由于機(jī)械性牽拉，面、聽神經(jīng)持續(xù)處于高張力狀態(tài)，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致術(shù)后功能減退；（2）術(shù)后感染引起神經(jīng)性的水腫；（3）局部血管痙孿，導(dǎo)致面、聽神經(jīng)微循環(huán)障礙；（4）皰疹病毒感染。李火平等［8］認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與多種因素有關(guān)：（1）多血管、多部位壓迫，故常需要反復(fù)分離面、聽神經(jīng)及在窄間隙內(nèi)置入墊片。（2）大血管壓迫，需植入大量墊片于硬化明顯的壓迫的椎動(dòng)脈內(nèi)。（3）顱后窩狹小的病人。此類病人由于操作間隙狹小，分離、減壓受壓迫的血管都很困難。（4）靜脈性血管壓迫，多需雙極電凝責(zé)任靜脈，但會(huì)使神經(jīng)熱損傷的幾率增加。（5）蛛網(wǎng)膜粘連。這是由于部分病人后組腦神經(jīng)與面、聽神經(jīng)周圍的蛛網(wǎng)膜粘連比較明顯，增厚的蛛網(wǎng)膜內(nèi)存在較多的穿支動(dòng)脈，這些解剖異常增加了術(shù)中顱腦神經(jīng)損傷的幾率。故趙博熙等［9］總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為手術(shù)的關(guān)鍵有如下幾點(diǎn)：（1）骨窗位置很重要，要充分顯露橫竇和乙狀竇；（2）術(shù)中應(yīng)銳性分離蛛網(wǎng)膜，充分釋放腦脊液；（3）要盡力保護(hù)巖靜脈，避免損傷血管引起嚴(yán)重并發(fā)癥；（4）手術(shù)操作要輕柔，以免牽拉損傷內(nèi)聽動(dòng)脈或面神經(jīng)；（5）在責(zé)任血管減壓前后均應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡進(jìn)行輔助探查以減少并發(fā)癥的發(fā)生。李心遠(yuǎn)等［10］回顧性分析了2003-07—2010-03采用兩種方法治療的1 860例HFS患者的臨床資料。其中一組術(shù)中都對(duì)1～4區(qū)進(jìn)行檢查，以確保術(shù)中充分減壓，另一組為對(duì)照組，結(jié)果顯示兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。李心遠(yuǎn)認(rèn)為確保充分減壓的依據(jù)為：（1）區(qū)域證據(jù)，即面神經(jīng)根的1～4區(qū)均充分暴露并全面探查；（2）血管證據(jù)，對(duì)1～4區(qū)內(nèi)的所有與面神經(jīng)根接觸的可疑責(zé)任血管充分分離并采用聚四氟乙烯棉可靠減壓；（3）電生理學(xué)證據(jù)，血管減壓后AMR波完全消失。當(dāng)責(zé)任血管壓迫面、聽神經(jīng)根腦池段時(shí)，責(zé)任血管常從面神經(jīng)與前庭神經(jīng)之間穿過(guò)，難以完全分離責(zé)任血管，在血管與面、聽神經(jīng)根之間置入墊片，安全、有效，而且可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，筆者認(rèn)為內(nèi)鏡輔助下小腦腦橋裂上、下支，可有效地將責(zé)任血管與周邊神經(jīng)血管分離是獲得滿意手術(shù)療效的關(guān)鍵。

綜上所述，內(nèi)鏡輔助下小腦腦橋裂上、下支入路，更有利于探查責(zé)任血管的位置，能提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥發(fā)生。隨著MVD逐漸普及，操作者技能嫻熟及配套器械不斷改進(jìn)、完善，經(jīng)小腦腦橋裂上、下支入路全程減壓的個(gè)體化治療將是治療HFS的一種安全、有效的方法。

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