碘比醇致低鈉血癥誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)1例

[摘要] 1例49歲男性患者，因胃壁增厚2 d予以碘比醇注射液行上腹部增強CT檢查，3 h后發(fā)生意識障礙，先后兩次全身抽搐，并伴有低鈉血癥，送入ICU后給予甘露醇、甲潑尼龍、咪達(dá)唑侖、丙戊酸鈉對癥治療，后血鈉迅速上升，抽搐未再發(fā)。5 d后患者治愈出院，隨訪6個月患者未再出現(xiàn)癲癇癥狀。根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心推薦的關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)，評價為“可能”。在臨床使用碘比醇等非離子型對比劑時仍需密切觀察，以防假陰性和遲發(fā)反應(yīng)，另外注射碘造影劑前囑患者需多飲水并注意鈉鹽的補充，檢查室中也應(yīng)備好必要的急救器械及搶救藥物，一旦患者發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時對癥處理和積極搶救。

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B

[文章編號] 1672–8157(2015)05–0319–02

[通信作者] 胡東軍，男，主任醫(yī)師，主要從事危重癥醫(yī)學(xué)方向的工作。 E-mail：hu-dongjun@163.com

[作者簡介] 徐宇東，男， 醫(yī)師，主要從事危重癥醫(yī)學(xué)方向的工作。E-mail：X514083783@163.com

One case of hyponatremia with epileptic state induced by iobitridol

XU Yu-dong 1, XU Jin-long 2, LV Zhi-gang 1, WANG Xiong-xiong 1, XU Li 1, CHEN Dan-qi 1, HU Dong-jun 1

(1. Department of Intensive Care Unit, the Second Hospital of Yinzhou, Ningbo　315100, China; 2. Department of Pharmacy, the Second Hospital of Yinzhou, Ningbo 315100, China)

[ABSTRACT] One 49-year-old male patient was given iobitridol injection for abdominal CT examination due to founding thickened stomach wall for 2 days. After 3 hours, the patient developed disturbance of consciousness and twice convulsions accompanied with hyponatremia. The patient was transferred to ICU and given mannitol, methylprednisolone, midazolam, sodium valproate. The blood sodium concentration increased quickly, while the convulsions didn't occur. After 5 days, the patient was cured and discharged. Epilepsy didn’t recur in the following 6 months. According to the criterion of the national adverse drug reaction (ADR) monitoring center, the relevance between iobitridol injection and this ADR for this patient was possible. During the use of nonionic contrast agents, close observation should be given to the patient in order to avoid false negative response and late response. Increasing intake of water before injecting iodinated contrast agents should be accompanied with sodium supplementation. The necessary emergency equipment and rescue medication should be ready in examination rooms in order to reply for accidental relevant ADR.

[KEY　WORDS] Iobitridol; Hyponatremia; Epilepsy; Adverse drug reaction

1　臨床資料

患者，男性，49歲，既往體健，無癲癇病史，無藥物過敏史，因體檢發(fā)現(xiàn)胃壁增厚2 d，于2014年4 月10日于我院放射科行上腹部增強CT檢查，檢查前患者碘試驗陰性，予碘比醇注射液（法國加柏股份有限公司，規(guī)格：35 g/100 mL，批號13WF015A）85 mL （2.5 mL·s -1）靜脈應(yīng)用，輸液過程中患者并未出現(xiàn)特殊不適，約3 h后患者出現(xiàn)意識障礙，呼之不應(yīng)，伴全身抽搐2次（分別持續(xù)約5 min及30 min），發(fā)作間隔約10 min，急診頭顱CT提示“兩側(cè)大腦中動脈密度偏高”。急診電解質(zhì)：鉀3.53 mmol·L -1，鈉120.1 mmol·L -1，氯86.6 mmol·L -1。急診心肌酶譜：肌酸激酶798 IU·L -1，肌酸激酶MB同工酶18 IU·L -1，乳酸脫氫酶294 IU·L -1，α-羥丁酸脫氫酶207 IU·L -1。急診血常規(guī)：WBC 15.40×10 9·L -1，N% 81.6%，Hb 151 g·L -1，PLT 218×10 9·L -1。血生化：Cr 59 μmol·L -1，ALT 67 IU·L -1，AST 206 IU·L -1。心肌肌鈣蛋白T < 50.00 ng·L -1。急診分別予地西泮10 mg及苯巴比妥0.25 g靜脈推注，但患者癲癇癥狀控制不理想，后轉(zhuǎn)入我科治療。查體：T 36.5 ℃，HR 100次·min -1，R 22次·min -1，BP 151/86 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa），患者意識模糊，頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，四肢肌張力增高，四肢肌力檢查不合作，雙側(cè)巴氏征可疑陽性。入科后予20%甘露醇250 mL，ivgtt；甲潑尼龍240 mg，ivgtt；咪達(dá)唑侖負(fù)荷劑量靜脈推注10 mg，然后以5 mg·h -1的速度靜脈微泵維持；丙戊酸鈉以32 mg·h -1的速度靜脈微泵維持；并給予營養(yǎng)神經(jīng)、保護(hù)臟器功能等支持治療。用藥后患者癲癇未再發(fā)作且尿量充沛，4 h后停用咪達(dá)唑侖。血氣分析：鈉127.2 mmol·L -1，氯100.6 mmol·L -1。對癥治療后患者神志轉(zhuǎn)清，對答切題，查體配合，生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。第2天查體：T 37.0 ℃，BP 110/70 mm Hg，HR 80次·min -1，患者神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心律齊，腹軟，四肢肌力Ⅴ級，肌張力無增減，病理征陰性。血電解質(zhì)：鉀4.10 mmol·L -1，鈉138.4 mmol·L -1，氯108.3 mmol·L -1，鎂1.47 mmol·L -1，磷0.42 mmol·L -1。5 d后患者治愈出院，隨訪6個月患者未再出現(xiàn)癲癇癥狀。

2　討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，CT檢查及核磁共振檢查在臨床的應(yīng)用增長迅速，對比劑造成的ADR也越來越多。同時人們也在努力尋找造影效果更好，毒性更低的對比劑。尤其是碘對比劑，經(jīng)過多年的發(fā)展，從離子型到非離子型，從單體非離子型到雙體非離子型，造影效果越來越好，毒性也越來越低。

目前，碘對比劑發(fā)生ADR的原因分析如下：1）對比劑本身的原因，與其離子化、滲透壓、黏稠度以及毒性有關(guān)。2）給藥方式：對比劑的濃度、劑量、速度和注入部位、預(yù)熱等與反應(yīng)的發(fā)生有關(guān)。3）患者體質(zhì)：過敏體質(zhì)、高齡、有無慢性疾病以及精神狀態(tài)都與ADR的發(fā)生有重要關(guān)系 [1-2]。

碘比醇為非離子型碘對比劑，目前被廣泛應(yīng)用于臨床，其結(jié)構(gòu)上有六個羥基均勻分布在三碘苯的周圍，側(cè)鏈結(jié)構(gòu)中存在有毒的甲基；碘比醇滲透壓及黏滯度較離子型對比劑低，較正常血漿滲透壓高。該藥通過降低藥物的化學(xué)毒性、滲透性等降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，但臨床上仍發(fā)生較多的不良反應(yīng)，一般癥狀較輕微，但也有報道導(dǎo)致過敏性休克等嚴(yán)重的藥品不良反應(yīng) [3]。本文報道1例碘比醇致低鈉血癥誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的病例，根據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心的關(guān)聯(lián)性評價標(biāo)準(zhǔn)判定為“可能”，時間關(guān)聯(lián)合理，為已知的藥品不良反應(yīng)，已有報道碘帕醇等碘對比劑導(dǎo)致癲癇發(fā)作 [4]和低鈉血癥 [5]，但碘比醇致低鈉血癥同時誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)則較為罕見。

碘比醇致低鈉血癥誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)的機制仍不確切，但碘比醇致低鈉血癥誘發(fā)癲癇持續(xù)狀態(tài)證據(jù)較為確鑿。辛春 [6]曾報道6例患者低鈉血癥導(dǎo)致抽搐，類似癲癇樣大發(fā)作。本例患者腎功能良好，對其進(jìn)行利尿處理，在未補充鈉鹽的情況下，血鈉水平迅速上升，考慮鈉鹽提升速度不宜過快后未給予高滲鹽水，這與使用碘對比劑前囑多飲水而缺乏鈉的補充是否有一定的相關(guān)性，仍需進(jìn)一步研究。

綜上，建議在臨床使用碘比醇等非離子型對比劑時仍需密切觀察，以防假陰性和遲發(fā)反應(yīng) [7-8]，另外注射碘造影劑前囑患者多飲水并注意鈉鹽的補充，檢查室中也應(yīng)該準(zhǔn)備必要的急救器械及搶救藥物，一旦發(fā)生不良反應(yīng)，應(yīng)及時對癥處理和積極搶救。