三仁湯加減治療小兒濕熱咳嗽辨證論治體會

趙靈平， 廖永州

臨證心得

三仁湯加減治療小兒濕熱咳嗽辨證論治體會

趙靈平， 廖永州

濕熱證是南方地區(qū)的常見病證，亦是小兒咳嗽的常見證型之一，治療需清熱化濕并舉，臨床中運(yùn)用三仁湯加減以清熱化濕宣肺止咳，效果較佳，可酌情加化痰止咳之品提高臨床療效，結(jié)合小兒特殊的生理病理特點，可加消食導(dǎo)滯藥物以健脾運(yùn)脾，并囑患兒節(jié)制飲食，忌辛辣、肥甘、生冷瓜果之品，以絕痰濕之源，否則濕熱不能驅(qū)盡，則易導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。

咳嗽； 三仁湯/治療應(yīng)用； 辨證論治； 兒童

咳嗽是小兒常見的一種肺系病證，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)所稱的氣管炎、支氣管炎，一年四季均可發(fā)生，以冬春多見，任何年齡小兒皆可發(fā)病，以嬰幼兒多見[1]，一般預(yù)后良好，但如不及時治療，或失治誤治，則病久難愈或易變生他證。中醫(yī)古代文獻(xiàn)從濕熱論治咳嗽的記載很少，現(xiàn)代各種中醫(yī)教材對濕熱咳嗽的辨證論治也無單獨列出，廣州地處嶺南，濕熱病邪多見，筆者在跟師學(xué)習(xí)及臨床實踐中體會到，濕熱證亦是小兒咳嗽一種常見、多見的證型，臨床中運(yùn)用三仁湯加減以清熱化濕、宣肺止咳，效果較佳[2]。

1 病因病機(jī)

薛生白《濕熱病篇》云：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠。”小兒濕熱咳嗽的發(fā)生與外感濕熱和脾胃失之健運(yùn)密切相關(guān)，前者是外因，后者是內(nèi)因。內(nèi)外合邪，脾胃濕熱上犯于肺或肺臟本身病變而致停濕蘊(yùn)熱，則導(dǎo)致肺氣宣降失常，而發(fā)生咳嗽。

外感濕熱病邪四季均可發(fā)病，而以夏秋為多，因夏秋季節(jié)，暑熱下逼，地濕上蒸，人處氣交當(dāng)中，易感濕熱之邪，而小兒形體未充，肺常不足，衛(wèi)外不固更易受邪，濕熱邪氣自口鼻或皮毛侵犯于肺，引起肺失宣降，而發(fā)為咳嗽。從地域而言，南方氣候常濕熱交蒸，或冒雨涉水，久臥濕地，致濕邪侵犯，郁久化熱或與內(nèi)蘊(yùn)之熱相合而發(fā)病者。此外小兒脾常不足，加之乳食不知自節(jié)，過食辛熱香燥生冷瓜果之品而傷及脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕停聚，蘊(yùn)而化熱所致濕熱，而小兒為純陽之體，陽常有余，外感時邪或內(nèi)有積滯濕阻，則易于化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦脾胃，阻礙氣機(jī)，或上灼肺金，使肺失宣降，肺氣上逆而發(fā)為咳嗽。正如《濕熱病篇》所說：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱?！?/p>

2 辨證論治

《幼幼集成·咳嗽證治》：“凡有聲無痰謂之咳，肺氣傷也；有痰無聲謂之嗽，脾濕動也；有聲有痰謂之咳嗽，初傷于肺，繼動脾濕也[3]。”指出咳嗽與肺脾兩臟關(guān)系密切。故本病辨證，病位在肺與脾胃，病性為實，或?qū)嵵袏A虛。臨床表現(xiàn)多見咳聲重濁，或干咳無痰，或痰多難咳，痰黏或黃或白，或咳則干噦，胸痞納呆，或鼻流濁涕，或身熱不揚(yáng)，或午后低熱，汗出熱不退；或咽喉不利，或口黏，渴不欲飲；或口淡不渴；或大便黏滯不爽，尿黃或有異味，舌質(zhì)紅，苔厚膩或黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)，指紋紫滯。在臨床辨證時舌象可作為重要依據(jù)，亦可作為判斷濕熱咳嗽預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要參考。如舌苔白膩，則邪在衛(wèi)分，舌苔黃膩，邪己深入氣分；若膩苔漸退，咳嗽減輕，為濕熱漸減；若膩苔退盡，為濕熱已除，病已向愈；若舌質(zhì)由紅轉(zhuǎn)絳，則病邪已經(jīng)深入營血分，此時要注意避免咳嗽發(fā)生變證，若誤用滋陰藥，使膩苔漸厚，是濕熱邪氣漸深，病情加重的表觀。誠如吳鞠通所說：“潤之則病深不解[4]?！?/p>

臨床中濕熱咳嗽常易與痰熱咳嗽相混淆，筆者導(dǎo)師廖永州根據(jù)多年的經(jīng)驗認(rèn)為，兩者均可見咳嗽、痰多、發(fā)熱、舌紅，苔黃膩等表現(xiàn)，辨證時需從病因出發(fā)，結(jié)合全身證候仔細(xì)辨別，痰熱咳嗽多為外感之后，邪熱稽留，痰熱相互搏結(jié)，阻于氣道而致肺失清肅，可見咳嗽痰多，色黃黏稠，不易咳出，可伴氣息喘促、喉間痰鳴、高熱煩渴等；而濕為陰邪，其性黏滯重著，濕熱合邪，交蒸郁于上焦，而致肺氣上逆，多見咳聲重濁，伴胸悶納呆，脘腹脹滿，熱勢多為身熱不揚(yáng)、低熱難退、午后潮熱等。

3 選方用藥

《中醫(yī)兒科臨床淺解·小兒咳嗽》關(guān)于小兒咳嗽的治療基本不外三法：“風(fēng)則散之，盛則下之，久則補(bǔ)之”，即汗、下、補(bǔ)三法，此乃常法。小兒濕熱咳嗽的治療原則可參考溫病學(xué)中有關(guān)濕熱病證的治療。濕熱為病，熱居濕中，濕處熱內(nèi)，濕熱交蒸，如油裹面，難分難解，治療時不能單純清熱或化濕為法，如《溫病條辨》曰：“徒清熱則濕不退，徒化濕則熱愈識[5]?！惫市枨鍩峄瘽癫⑴e，濕邪阻遏上焦，肺痹不開，故治宜清宣肺痹，因肺主氣，氣化則濕化，肺痹開則肺通調(diào)水道的功能則恢復(fù)正常，再應(yīng)用淡滲利濕的方法使?jié)駸嶂皬男”愣ィ瑵駸岱窒?，肺痹得開則咳嗽自止。

治療小兒濕熱咳嗽，以清熱化濕、宣肺止咳為法，方選三仁湯加減，來自《溫病條辨》，乃清代著名醫(yī)家、溫病大家吳鞠通首創(chuàng)主治濕溫病的名方。原方以宣暢三焦氣化功能而解除濕熱為特點，配伍用藥巧妙，具有宣上、暢中、滲下三法，使?jié)裥皬娜狗窒?。治療濕熱邪在氣分，濕盛而未曾化燥，或暑溫挾濕。三焦氣機(jī)調(diào)暢，則人體的陰陽、氣血、臟腑功能得以協(xié)調(diào)。其基本方：杏仁、薏苡仁、豆蔻仁、滑石、通草、淡竹葉、法半夏、厚樸。其中杏仁輕宣肺氣，豆蔻仁芳香化濕、行氣寬中，暢中焦之脾氣，薏苡仁甘淡性寒，滲濕利水而健脾，使?jié)駸釓南陆苟ィ屎嫌?，三焦分消，是為君藥；滑石、通草、竹葉甘寒淡滲，加強(qiáng)君藥利濕清熱之功，是為臣藥；并佐以半夏、厚樸行氣化濕，散結(jié)除滿；可酌情加化痰止咳之品提高臨床療效，如：前胡、紫苑、枇杷葉、浙貝母、桔梗、陳皮等。由于小兒脾常不足，運(yùn)化力弱，又乳食不知自節(jié)，過食辛熱香燥生冷瓜果之品而傷及脾胃，故臨床應(yīng)用中常加健脾運(yùn)脾、消食導(dǎo)滯之藥，如山楂、神曲、麥芽、萊菔子等。

4 病案舉例

患兒余某某，女，9個月，因“發(fā)熱咳嗽5 d”于2013-05-25入院。家長訴患兒飲食西瓜后出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰達(dá)39.7 ℃，口服退熱藥可暫退，仍反復(fù)，伴咳嗽咳痰，鼻塞流清涕，精神倦怠，曾口服阿奇霉素干混懸劑、易坦靜、小兒豉翹清熱顆粒等藥后癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，門診以“急性支氣管炎”收入院。癥見：患兒發(fā)熱，體溫波動于37.4～38.8 ℃，精神疲倦，咳嗽，咳聲不暢，痰多不易咳出，咳甚欲嘔，汗多，口干不欲飲，納呆，眠欠佳，大便溏，小便可。查體：神清，咽充血(+)，雙側(cè)扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。舌質(zhì)紅，苔白厚膩，指紋紫滯于風(fēng)關(guān)。輔助檢查：血分析、肺炎支原體血清試驗、呼吸道病原體IgM聯(lián)檢等未見異常。胸片示：雙肺紋理增多、增粗，似見沿肺紋理分布絮狀模糊，考慮支氣管炎改變，支氣管肺炎未排除。西醫(yī)診斷：急性支氣管炎。中醫(yī)診斷：咳嗽(濕熱蘊(yùn)肺)。該患兒發(fā)病初起有外感風(fēng)寒表證，誤用辛涼苦寒之藥反遏其濕，且飲食生冷后損傷脾胃，致停濕蘊(yùn)熱，肺氣失宣，治以清熱化濕、宣肺止咳為法，酌情加減消食導(dǎo)滯藥物。方選三仁湯加減：薏苡仁10 g，豆蔻仁、苦杏仁、淡竹葉、姜厚樸、通草、滑石、法半夏各5 g，毛冬青12 g，前胡、紫菀、淡豆豉、神曲各7 g，麥芽8 g,甘草6 g，日1劑，水煎至150 mL，飯后分次溫服。入院第3天查房，患兒熱退，精神尚可，咳嗽較前減少，有痰，胃納較前好轉(zhuǎn)，二便調(diào)，舌紅，苔白，指紋浮紫。舌苔較前變薄，治療有效，效不更方，守方3劑后，患兒病情明顯改善，偶咳嗽，有痰不多，胃納欠佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，指紋淡紫，疾病后期，脾胃仍未完全恢復(fù)，應(yīng)健脾養(yǎng)胃、保肺止咳，以參苓白術(shù)散為主方加減，3劑后，電話隨訪，無咳嗽，胃納佳，治愈。

5 討論

濕熱咳嗽是南方地區(qū)的常見病證，亦是小兒咳嗽的常見證型之一。小兒濕熱咳嗽外因為外感濕熱之邪，內(nèi)因為肺脾功能虛弱，內(nèi)外因相合導(dǎo)致肺氣閉郁，肺失宣肅，肺氣上逆；由于濕邪重濁黏膩，與熱相合，蘊(yùn)蒸不化，膠著難解，故小兒濕熱咳嗽病勢纏綿，病程較長，發(fā)展演變比較緩慢，證候也較為復(fù)雜；舌象，尤其是舌苔的表現(xiàn)可作為辨證論治及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要參考依據(jù)，其典型的舌苔為苔白膩或黃膩；小兒濕熱咳嗽屬于溫病范疇，總的治療原則是清熱化濕、宣肺止咳；方選三仁湯以輕開上焦肺氣，如《溫病條辨》曰：“唯以三仁湯輕開上焦肺氣，蓋肺主一身之氣，氣化則濕亦化也[6]，”可酌情加化痰止咳之品提高臨床療效，結(jié)合小兒特殊的生理病理特點，可加消食導(dǎo)滯藥物以健脾運(yùn)脾；此外，因濕熱相合，難以速去，故臨床咳止之后，多予健脾益氣調(diào)理善后，并囑患兒節(jié)制飲食，忌辛辣、肥甘、生冷瓜果之品，以絕痰濕之源，否則濕熱不能驅(qū)盡則易導(dǎo)致癥狀復(fù)發(fā)。

[1] 汪受傳.中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2006：59.

[2] 鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2003：287-288.

[3] 陳復(fù)正.幼幼集成[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006:142.

[4] 陳謙峰，曾楚華，魏丹丹，等.論濕熱病證的治則與治療禁忌[J].中醫(yī)學(xué)報，2013，28(11):1656-1657.

[5] 吳鞠通.溫病條辨·中焦篇[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1972：96.

[6] 周瑞華.對吳塘《溫病條辨》中“治上焦如羽”治法的探討[J].山西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2003，4(1):9-10.

(本文編輯：張小冬)

510405 廣州，廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院(趙靈平)；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科(廖永州) 作者簡介：趙靈平(1989-)，女，廣州中醫(yī)藥大學(xué)2012級碩士研究生在讀。研究方向：中醫(yī)藥治療兒科疾病。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.032

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1674-3865(2015)02-0178-02

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