中藥降低冠心病患者C反應(yīng)蛋白的研究進展

白 洋，馮志博，薛 蓮，白瑞娜，李立志

·綜述與進展·

中藥降低冠心病患者C反應(yīng)蛋白的研究進展

白 洋1，馮志博1，薛 蓮2，白瑞娜1，李立志3

C反應(yīng)蛋白(CRP)對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CHD)患者病情的嚴重程度、預(yù)后判斷有重要價值。對近5年相關(guān)文獻進行研究，根據(jù)胸痹常見中醫(yī)證素：血瘀、氣虛、痰濁、熱蘊等，分述中藥對CHD患者CRP的降低作用；分析中藥對CHD經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)術(shù)后患者CRP的影響及方證對應(yīng)的必要性。CRP是一個客觀的、能較好預(yù)測CHD患者預(yù)后并具一定個體化意義的客觀指標，中藥不同程度降低CHD患者CRP水平，中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于單純西醫(yī)治療，提示中藥制劑能有效改善CHD患者現(xiàn)狀及預(yù)后，且方證對應(yīng)更具優(yōu)勢。

冠心??；C反應(yīng)蛋白；中藥

C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)被認為是評價冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)危險程度、判斷預(yù)后和預(yù)測死亡率的重要指標[1，2]。在我國，中藥復(fù)方及中藥制劑在CHD的治療中應(yīng)用普遍。其療效評價主要從心絞痛療效、心電圖療效、中醫(yī)證候療效、硝酸甘油停減率等方面進行[3]。基于CRP在CHD病情評估和預(yù)后判斷中的重要價值，為探討中藥對CHD患者現(xiàn)狀改善、預(yù)后影響及其機制，近年來開展了許多中藥對CHD患者CRP影響的臨床研究?，F(xiàn)將中藥復(fù)方及其制劑降低CRP作用的研究綜述如下，以期對臨床選方用藥起到一定的指導(dǎo)作用。

1 CRP與CHD

現(xiàn)已知CRP是一種主要由肝臟產(chǎn)生的急性時相反應(yīng)蛋白，具有激活補體，促進吞噬和免疫調(diào)節(jié)作用[4]，為非常敏感的、非特異性的全身性炎癥、組織損傷的標志物[5]。CRP在正常人血清中含量甚微(0.068 mg/L～8.2 mg/L)，隨著分子生物學(xué)和免疫學(xué)的發(fā)展，可以用新的敏感方法檢測出低水平的CRP濃度，因測定方法更敏感而將其結(jié)果命名為高敏C-反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)。

CRP的上述生物學(xué)特性決定其含量變化對炎癥、組織損傷等疾病的診斷和療效觀察有重要意義，如CHD。CHD的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化，研究表明，動脈硬化斑塊的形成，不是簡單的脂質(zhì)沉積，而是全身動脈的一種慢性炎癥反應(yīng)結(jié)果[6]。有研究顯示[7-8]，CRP有可能參與炎癥反應(yīng)的發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定向不穩(wěn)定狀態(tài)轉(zhuǎn)化，并由此形成惡性循環(huán)。近年來有關(guān)CRP對于CHD臨床價值的研究表明，CHD患者CRP明顯高于正常，且CRP水平在穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死中呈現(xiàn)依次遞增的趨勢。CRP水平與冠狀動脈病變支數(shù)、Gensini積分值、心功能分級、后期的不良心血管事件呈正相關(guān)。因此，CRP被認為是評價CHD的危險程度、判別預(yù)后和預(yù)測死亡率的重要指標[1-2]。

2 中藥降低CHD患者CRP的作用

CHD在中醫(yī)學(xué)屬“胸痹”“心痛”的范疇，其證型較為復(fù)雜，致使在臨床中辨證的靈活性較大。2004年，朱文峰[9]提出了“證素”的概念，即與病位和病性相關(guān)的證候要素。它是對辨證體系的提煉和總結(jié)[10]。通過證素對辨證分型加以規(guī)范是近年提出的新思路[11]。張琳等[12]對1994年—2008年發(fā)表的95篇相關(guān)文獻進行統(tǒng)計分析，入選病例14 210例，發(fā)現(xiàn)冠心病常見證候要素依次為：血瘀、氣虛、痰濁、陰虛、氣滯、陽虛、寒凝、熱蘊。其中，熱邪與胸痹心痛的關(guān)系密切[13]，熱蘊這一證候要素的比例近年來有增長趨勢[12]?，F(xiàn)針對常見證素血瘀、氣虛、痰濁及具有增長趨勢的證素?zé)崽N，將相對應(yīng)中藥復(fù)方及其制劑對CHD患者CRP的影響總結(jié)如下。

2.1 血瘀 血瘀是胸痹的基礎(chǔ)病機，活血化瘀是基本的治療法則[14]，《張伯臾醫(yī)案·真心痛案》云：“至于通法，乃治本病法則，因其不通故也，即使在虛象顯見而用補之時，也不可忘乎通字”。

具有活血化瘀作用的中藥制劑如丹參多酚鹽注射液、燈盞花素注射液、復(fù)方丹參滴丸、莪紅片等。章瓊俐[15]觀察老年不穩(wěn)定型心絞痛患者80例，其中對照組40例使用阿司匹林、氯吡格雷、他汀類藥物、低分子肝素、硝酸酯類、β-受體阻滯劑等藥物，治療組40例在此基礎(chǔ)上加用丹參多酚鹽注射液，干預(yù)2周后兩組CRP水平均較治療前顯著降低(P<0.05或P<0.01)，治療組降低更顯著(P<0.01)。另有研究[16]將43例CHD患者分為兩組，對照組予阿司匹林等常規(guī)治療及對癥處理；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用燈盞花注射液，結(jié)果治療組在治療3 d、7 d、15 d時血清hs-CRP水平均較對照組明顯下降(P<0.05或P<0.01)，15 d時與正常組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。通過對100例CHD患者為期4周的對比觀察，楊喬淦等[17]發(fā)現(xiàn)在常規(guī)控制冠心病的高危因素及抗血小板等治療基礎(chǔ)上加用復(fù)方丹參滴丸，患者hs-CRP由4.05 mmol/L±0.43 mmol/L降至1.37 mmol/L±0.41 mmol/L，與單純的常規(guī)治療比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。張三林等[18]觀察不穩(wěn)定型心絞痛患者120例，對照組60例予腸溶阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等常規(guī)治療，治療組60例加莪紅片口服，治療20 d后，治療組降低hs-CRP效果優(yōu)于對照組(P<0.01)。

2.2 氣虛 雖然氣虛在胸痹患者中較常見，但有學(xué)者提出：氣虛很難單獨存在，通常與血瘀合而為病[19]。正如清代醫(yī)學(xué)家王清任《醫(yī)林改錯》述：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”。故眾多中藥制劑遵益氣活血之法，如血栓心脈寧膠囊、養(yǎng)心氏片、怡心湯、益氣活血方等。

任江華[20]觀察CHD患者65例，隨機分為治療組(33例)和對照組(32例)，兩組均采用常規(guī)治療，治療組加用血栓心脈寧膠囊，結(jié)果治療組血清hs-CRP水平明顯低于對照組(P<0.01)。嚴冬等[21]觀察CHD患者78例，其中對照組38例口服單硝酸異山梨酯片，治療組40例口服養(yǎng)心氏片(黃芪、人參、葛根、淫羊藿、延胡索、山楂、地黃、當歸、黃連、炙甘草等)，療程8周，結(jié)果治療組CRP明顯降低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?？蹬d霞等[22]將215例CHD患者隨機分為兩組，對照組105例給予常規(guī)西藥治療，治療組110例在對照組基礎(chǔ)上加用協(xié)定處方怡心湯[黃芪30 g，丹參30 g，黨參15 g，山楂10 g，三七粉(沖)3 g，紅花10 g，川芎10 g，水蛭6 g，葛根10 g，桔梗3 g，牛膝6 g，降香6 g，炙甘草10 g]，2周后兩組CRP水平降低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。王健等[23]對80例CHD患者進行3個月治療，其中對照組予常規(guī)治療，治療組在對照組基礎(chǔ)上加益氣活血方[黨參15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，丹參15 g，郁金15 g，田七(研末)5 g，赤芍15 g，甘草5 g，茯苓15 g]，治療組治療后CRP水平由6.28 mg/L±0.80 mg/L降至3.52 mg/L±0.65 mg/L，與對照組治療后比較，治療組CRP水平降低更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 痰濁 鄧鐵濤教授認為在辨治胸痹時應(yīng)重視由痰生瘀，痰中夾瘀，痰瘀互結(jié)這一問題，當痰瘀同治。具有化痰降濁作用的中藥復(fù)方制劑有三參通脈湯、丹蔞片、胸痹片等[24]。

張棟林等[25]觀察不穩(wěn)定型心絞痛患者80例，治療組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服三參通脈湯(黨參15 g，制半夏10 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，丹參20 g，當歸12 g，香附10 g，檀香10 g，玄參10 g，金銀花12 g)，治療4周后，治療組hs-CRP水平由7.48 mmol/L±2.22 mmol/L降至2.66 mmol/L±1.24 mmol/L(P<0.05)，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。王師菡等[26]對66例CHD患者進行了28 d的治療，其中對照組33例予阿司匹林、辛伐他汀、硝酸異山梨酯，治療組33例加服丹蔞片，結(jié)果治療組治療后hs-CRP水平低于對照組(P<0.05)。蔡少杭等[27]觀察不穩(wěn)定型心絞痛患者220例，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加服胸痹片(瓜蔞、薤白、半夏、桂枝、丹參、田七、枳殼、郁金等)，療程1個月，結(jié)果治療組治療前后hs-CRP水平分別為6.65 mmol/L±1.76 mmol/L、3.79 mmol/L±1.54 mmol/L，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，與對照組治療后比較，治療組hs-CRP水平下降更明顯(P<0.05)。

2.4 熱蘊 《素問·刺熱》云：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛，煩悶善嘔，頭痛面赤，無汗”。CRP作為炎癥標記物，可作為中醫(yī)“毒”微觀指標之一[28]，而CRP在CHD中不同程度增高已得到廣泛認可。血瘀嚴重程度并非轉(zhuǎn)化為毒的必要條件，蘊熱(多為實熱)才是化毒的關(guān)鍵[29]。熱邪與胸痹心痛的關(guān)系密切[13]。近年來，冠心病心絞痛與熱毒的關(guān)系日益受到重視，眾多清熱解毒類制劑，如瀉心膠囊、丹陷湯、新清寧片等被應(yīng)用于CHD的治療。

陳新宇等[13]觀察CHD火邪熱結(jié)證患者60例，其中對照組30例予口服腸溶阿司匹林，治療組30例予瀉心膠囊，療程4周，兩組患者的血漿CRP水平均下降，治療組下降幅度較對照組明顯(P<0.05)。唐武[30]觀察冠心病心絞痛患者80例，其中治療組40例在對照組基礎(chǔ)上加予丹陷湯[丹參30 g、檀香6 g、砂仁6 g、黃連6 g、清半夏12 g、瓜蔞18 g、水蛭3 g(研末沖服)、海藻15 g、郁金12 g等]口服，治療4周后，治療組血清hs-CRP水平由6.83 mg/L降至3.15 mg/L，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。朱娜等[31]將110例CHD患者分為對照組(予常規(guī)治療)、治療組(加服黃連解毒湯)，治療2周，兩組CRP水平較治療前均下降(P<0.05或P<0.01)；治療后，治療組與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。鄭峰等[29]觀察CHD火邪熱結(jié)證患者30例，其中他汀對照組10例，予他汀類治療，活血中藥組10例，在常規(guī)他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上加用丹七片，活血解毒中藥組10例，則在常規(guī)他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用新清寧片，療程1個月，結(jié)果顯示活血解毒中藥組血清hs-CRP濃度明顯降低，與他汀對照組及活血中藥組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

3 中藥降低PCI術(shù)后CHD患者CRP

經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)是治療冠心病的有效措施，但PCI治療因球囊擴張，支架置入會對血管壁產(chǎn)生損傷，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加重。有研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后血清CRP水平明顯高于術(shù)前[32，33]。中藥有抑制PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)、改善內(nèi)皮功能、提高纖溶活性、穩(wěn)定斑塊的作用，可作為PCI圍術(shù)期心肌保護的治療措施[34]。

史衛(wèi)國等[34]觀察CHD患者106例，其中對照組51例口服阿司匹林腸溶片、單硝酸異山梨酯緩釋片等，入院10 d內(nèi)均靜脈輸注單硝酸異山梨酯，皮下注射低分子肝素，治療組55例在上述基礎(chǔ)上于入院24 h內(nèi)至PCI前加用丹紅注射液靜脈輸注，療程為10 d，結(jié)果顯示，與治療前相比，對照組PCI術(shù)后hs-CRP水平均明顯升高(P<0.05)，丹紅治療組PCI術(shù)后無明顯變化(P>0.05)；與對照組治療后比較，丹紅治療組治療后hs-CRP水平降低>10%(21.8%比41.2%)。魏萬林等[35]觀察急性冠脈綜合征患者100例，PCI術(shù)后24 h，對照組50例口服腸溶阿司匹林等，治療組50例在對照組基礎(chǔ)上予用芪參益氣滴丸，療程4周，結(jié)果與對照組比較，PCI術(shù)前1 d、PCI術(shù)后24 h，治療組的血清hs-CRP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，治療組于PCI術(shù)后4周時hs-CRP有明顯回落，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，治療組PCI術(shù)后24 h及PCI術(shù)后4周的血清hs-CRP均較術(shù)前1 d有明顯改變，PCI術(shù)后24 h明顯增加，PCI術(shù)后4周回落，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。

4 方證對應(yīng)對CHD患者CRP的影響

辨證論治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的基本原則，是中醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點，臨床遣方用藥遵循“方從法出，法隨證立”原則，即方證對應(yīng)。在CHD治療中，方證對應(yīng)可以更好地降低CRP。孫曉偉等[36]觀察CHD患者44例，血瘀證和氣陰兩虛證各22例，均分為方證對應(yīng)和不對應(yīng)組，發(fā)現(xiàn)臨床療效與方證對應(yīng)的程度密切相關(guān)，方證對應(yīng)在降低CRP優(yōu)于方證不對應(yīng)組，同時，發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥對CHD不同的證型均有一定效果。

5 小 結(jié)

本綜述所納入研究均為隨機對照研究，采用隨機分組，制定了較為詳盡的納入及剔除標準，排除了急性心肌梗死、重度心肺功能不全、嚴重心律失常及嚴重的肝腎功能不全等，多采用加載對照，結(jié)果考慮了組間臨床情況(年齡、性別、吸煙史、伴發(fā)疾病、病程及病變情況等)、治療前CRP水平，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但較少列出具體比較結(jié)果，研究對象幾無脫落。CRP的檢測方法多樣，如散射比濁法、酶聯(lián)免疫雙抗夾心法、增強免疫透射比濁法等。但上述研究，樣本數(shù)量、觀察時間有限：療程多為2周～4周，最長8周，樣本數(shù)30例～220例。

CRP在判斷CHD患者病情的嚴重程度、預(yù)后以及療效評價方面有著重要的價值。CRP水平變化不僅僅是CHD進程的伴隨反應(yīng)，同時它也可能參與CHD的進展。在中醫(yī)藥臨床研究中引入遠期療效的評價，定會提升中醫(yī)藥研究的科學(xué)性?；贑RP在CHD病情評估和預(yù)后判斷中的重要價值，它無疑是一個客觀、能較好預(yù)測CHD患者預(yù)后、實現(xiàn)個體化的指標。中醫(yī)藥制劑能夠在不同程度上降低CHD患者CRP水平及且中西醫(yī)結(jié)合治療較單純的西醫(yī)治療更為有效，提示中藥制劑對CHD患者(排除急性心肌梗死及重度心肺功能不全、嚴重心律失常及嚴重的肝腎功能不全等)預(yù)后起著積極作用；中藥作用機制可能與抗非特異性炎癥、降低CRP阻斷惡性循環(huán)有關(guān)。

血瘀是貫穿于冠心病發(fā)展過程的中心環(huán)節(jié)，也是穩(wěn)定期患者的基礎(chǔ)病理狀態(tài)?；钛鲋兴帉Ω餍托乇跃幸欢ǒ熜В诖嘶A(chǔ)上辨有無痰濁、氣虛等，合用化痰、益氣等中藥，對CHD患者CRP降低，近期癥狀改善有更好療效。CHD穩(wěn)定期發(fā)生急性心血管事件的關(guān)鍵病理機制是在血瘀基礎(chǔ)上蘊毒驟發(fā)，或瘀久化熱、釀生毒邪，或從化為毒，且蘊熱(多為實熱)是化毒的關(guān)鍵。故臨床應(yīng)重視熱蘊，適時適當?shù)剡\用清熱、解毒中藥。

但CRP是一個替代指標，中藥對CHD患者遠期的影響如何、能否預(yù)防再發(fā)急性心血管事件、長期運用有無不良反應(yīng)，有待大樣本、長期隨訪的臨床試驗加以證實。

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(本文編輯 郭懷印)

國家中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(No.201007001)

1.中國中醫(yī)科學(xué)院研究生院(北京 100700)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院；3.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院

李立志，E-mail：yyaqeby@163.com

R541.1 R256.2

A

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．009

1672-1349(2015)16-1840-04

2015-02-21)