膽總管結(jié)石合并毛細膽管炎的診療體會

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(衡陽市中心醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

·臨床醫(yī)學(xué)·

膽總管結(jié)石合并毛細膽管炎的診療體會

周玖橋，韓紹偉

(衡陽市中心醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)附屬衡陽醫(yī)院，湖南 衡陽 421001)

目的探討膽總管結(jié)石合并毛細膽管炎的診治體會。方法回顧性收集12例膽總管結(jié)石合并毛細膽管炎患者的臨床資料，并對其進行分析總結(jié)。結(jié)果本組12例中3例行手術(shù)治療后予以糖皮質(zhì)激素、?；切苋パ跄懰峒白o肝治療；5例術(shù)前及術(shù)后均予以糖皮質(zhì)激素、?；切苋パ跄懰峒白o肝治療；4例經(jīng)糖皮質(zhì)激素、?；切苋パ跄懰峒白o肝治療后肝功能及黃疸指數(shù)基本恢復(fù)正常后行手術(shù)治療。所有病例均經(jīng)2～6個月治療后痊愈。結(jié)論膽總管結(jié)石與毛細膽管炎引起的黃疸容易誤診誤治，兩者同時存在時診療難度增加，容易引起醫(yī)療糾紛，術(shù)前及術(shù)后仔細鑒別是減少誤診的有效方法。

膽總管結(jié)石； 毛細膽管炎； 黃疸； 診斷； 治療

黃疸是肝膽外科常見病多發(fā)病，其中膽總管結(jié)石是引起黃疸主要原因之一。毛細膽管炎因其臨床表現(xiàn)類似梗阻性黃疸，容易與膽總管結(jié)石誤診誤治[1]。特別是同時存在膽總管結(jié)石與毛細膽管炎的黃疸患者，對其診療及預(yù)后的評估難度明顯增加。本院自2012年6月～2014年6月收治膽總管結(jié)石合并毛細膽管炎患者12例，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

本院自2012年6月～2014年6月收治膽總管結(jié)石合并毛細膽管炎12例，男7例，女5例，平均47.2歲。術(shù)前及術(shù)中均證實“膽總管結(jié)石”。所有患者均有不同程度黃疸(總膽紅素140～574 mmol/L)，轉(zhuǎn)氨酶不同程度升高(ALT 57～1 650 U/L；AST 121～650 U/L)，白蛋白及其比值正常，免疫病毒學(xué)檢查均無肝炎。

2 結(jié) 果

所有病例均行手術(shù)聯(lián)合糖皮質(zhì)激素(潑尼松龍起始劑量每天0.5 mg/kg，4周開始減量，20 mg/天以上時每2周減5 mg，20 mg/天以下時每2周減2.5 mg，至維持量7.5 mg/天)、牛磺熊去氧膽酸(每天5～10 mg/kg)及護肝治療。其中3例手術(shù)解除膽總管結(jié)石后患者黃疸指數(shù)進行性升高，肝功能進行性惡化，予以進一步完善相關(guān)檢查，明確診斷后予以激素及護肝治療后痊愈。但患者在術(shù)后治療過程中出現(xiàn)明顯的心理壓力，并出現(xiàn)對診療結(jié)果及醫(yī)護人員的不信任，給診治工作帶來不小影響。其余9例因?qū)ζ潼S疸原因把握準確、溝通到位，所有患者均積極配合治療，未產(chǎn)生矛盾及糾紛。其中5例術(shù)前及術(shù)后均行糖皮質(zhì)激素、牛磺熊去氧膽酸及護肝治療(3例行LCBDE;2例行ERCP/EST+LC；其中2例術(shù)后做了肝活檢，結(jié)果提示肝細胞淤膽明顯，肝間質(zhì)及肝竇見炎細胞浸潤)；其余4例術(shù)前糾正肝功能后行手術(shù)治療。所有病例均全部治愈。

3 討 論

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)為膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。多數(shù)患者發(fā)病時合并黃疸及肝功能不全。其治療原則和目的主要是取凈結(jié)石、解除梗阻，膽流通暢，防止感染。因此治療以外科手術(shù)或ERCP/EST去除結(jié)石、解除梗阻為主要方法和治療目的[2]。

毛細膽管炎又稱藥物性肝炎、變態(tài)反應(yīng)性肝炎、膽汁淤積性肝炎。是指除病毒及微生物引起的以肝細胞及毛細膽管損害為主的肝炎，可能與藥物、食物、過敏等因素相關(guān)，其病因不明，病理機制十分復(fù)雜。目前認為可能系微粒體羥化酶受抑制，Na-K-ATP酶活動減弱，從而使生成溶解度低的膽汁酸減少，干擾纖毛運動功能，從而造成膽汁酸流動障礙，造成膽汁排泄不暢，引起膽汁淤積[3]。本病臨床表現(xiàn)即類似于病毒性肝炎又類似于梗阻性黃疸，免疫病毒性檢查及影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷，多用強的松及保肝(肌酐、聯(lián)苯雙酯、維C)等內(nèi)科治療為主，不宜手術(shù)。然而，當(dāng)合并膽總管結(jié)石等膽管梗阻因素存在時本病鑒別診斷較困難[4]。膽總管結(jié)石合并毛細膽管炎患者，其黃疸持續(xù)不退，肝功能恢復(fù)較慢，給診治帶來較大困難，且增加患者心理壓力及醫(yī)患矛盾。結(jié)合本組病例臨床實踐，筆者對膽總管結(jié)石合并毛細膽管炎有如下體會和經(jīng)驗。

輔助檢查對診斷及鑒別診斷具有重要幫助。其中術(shù)前實驗室檢查尤為重要。特別是血常規(guī)、肝功能及肝炎病毒學(xué)等相關(guān)檢查，可以明確患者有無膽道感染、有無肝炎；對評估患者肝功能情況有指導(dǎo)意義；為是否急診手術(shù)解除膽總管結(jié)石提供有力佐證。對于血象不高或輕度升高、臨床癥狀較輕、肝功能嚴重異常等患者，筆者認為首先需要予以加強消炎、利膽及護肝治療；對個別臨床癥狀較重但經(jīng)內(nèi)科保守治療后臨床癥狀明顯改善的患者，筆者建議先行保守治療，待患者黃疸及肝功能改善后行手術(shù)治療。

術(shù)前完善的影像學(xué)檢查極為重要，尤其是磁共振胰膽管水成像(MRCP)的常規(guī)應(yīng)用。MRCP在診斷膽總管結(jié)石方面具有較高敏感性及特異性(>90%)。更為重要的是，其可以直觀詳細地顯示結(jié)石數(shù)量、大小、部位、膽管有無擴張以及可能存在的膽管變異。目前大多數(shù)學(xué)者推薦MRCP作為膽總管結(jié)石的首先術(shù)前檢查[5]。本組病例均術(shù)前行MRCP證實膽總管結(jié)石。筆者發(fā)現(xiàn)本組病例中膽總管不擴張者(膽總管直徑<1 cm)，其黃疸及肝功能不全絕大部分是因毛細膽管炎引起，其黃疸消退及肝功能恢復(fù)緩慢，治療周期長。對術(shù)前沒有充分分析黃疸原因、及時交待病情而貿(mào)然手術(shù)的患者，在其漫長的恢復(fù)過程中有可能會出現(xiàn)較嚴重的心理問題，造成患者對醫(yī)護人員及治療方案的不信任，增加不必要的醫(yī)患矛盾、糾紛。本組病例中，1例因術(shù)前未充分評估到毛細膽管炎對其黃疸的影響而行手術(shù)治療，術(shù)后患者出現(xiàn)巨大心理壓力、出現(xiàn)對診療正確性的懷疑、出現(xiàn)對醫(yī)生的不信任，雖經(jīng)積極的溝通與治療，患者康復(fù)出院，但仍留下很深教訓(xùn)。因此筆者認為，對于膽總管擴張不明顯的(膽總管直徑<1 cm)患者，特別臨床癥狀較輕、實驗室檢查提示肝功能嚴重異?；蚪?jīng)內(nèi)科保守治療能夠有效控制患者腹痛等臨床癥狀時，筆者建議先行內(nèi)科保守治療，待患者肝功能及黃疸指數(shù)恢復(fù)后行手術(shù)解除膽總管結(jié)石。對于術(shù)前不能完全控制臨床癥狀，特別是患者腹痛進行性加劇，血象及黃疸指數(shù)進行升高及以及肝功能進行性惡化的患者，術(shù)前應(yīng)該充分估計到患者術(shù)后黃疸消退及肝功能恢復(fù)較慢等情況，及時與患者及家屬交代病情。特別是對術(shù)后黃疸進行性加重的患者，需要進一步完善如B超、MRCP、肝功能及病毒學(xué)檢驗等相關(guān)檢查明確原因。因黃疸對機體的影響是多方面的，及時地分析原因，正確的處理是預(yù)防不良預(yù)后發(fā)生的關(guān)鍵[6]。

綜上所述，術(shù)前充分評估膽總管結(jié)石及毛細膽管炎在患者黃疸及肝功能不全中的影響，對于評估預(yù)后有重要幫助。對于術(shù)后出現(xiàn)黃疸或黃疸進行性加重患者，需完善相關(guān)檢查，分析原因，針對病因予以個體化治療。術(shù)前及術(shù)后及時與患者及家屬溝通，做出合理治療計劃，有助于減輕患者心理壓力，同時有助于減少醫(yī)患矛盾，避免不必要的醫(yī)療糾紛。

[1] 林建華,崔忠林,周杰.肝移植術(shù)后近期毛細膽管淤膽性高膽紅素血癥的激素治療[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2010,30(2):377-378.

[2] Lu J,Cheng Y,Xiong XZ,et al.Two-stage vs single-stage management for concomitant gallstones and common bile duct stones [J].World J Gastho,2012,18(24):3156-3166.

[3] 彭其芳.肝毛細膽管炎的診治16例報告[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2000,7(5).

[4] 譚旭宏.誤診為肝炎的膽總管結(jié)石一例報告[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2004,26(4):46-46.

[5] 余小忠,方金洲,李岳興.MRCP在膽系結(jié)石中的應(yīng)用價值及與CT、B超對比研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2011,21(3):367-369.

[6] 范育林,龔仁華,徐正濤,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后黃疸原因分析[J].肝膽胰外科雜志,2008,20(2):131-132.

10.15972/j.cnki.43-1509/r.2015.04.021

2015-01-07；

2015-04-03

R575.62

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(此文編輯：朱雯霞)