慢性咳嗽的臨床診斷及治療近展

?

·藥物與臨床·

慢性咳嗽的臨床診斷及治療近展

鄭鳳霞

作者單位： 400032 重慶市東華醫(yī)院藥劑科

【關(guān)鍵詞】慢性咳嗽；臨床診斷；治療近展

咳嗽(cough)是呼吸系統(tǒng)疾病最常見(jiàn)的癥狀之一，特別是慢性咳嗽(chronic cough)，往往影響患者的生活和工作[1-2]?？人缘脑驈?fù)雜多樣，除呼吸系統(tǒng)疾病外，尚有循環(huán)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病[3-4]，近來(lái)也有報(bào)道嗜酸性粒細(xì)胞支氣管炎(eosinophilic bronchitis, EB)，變應(yīng)性咳嗽(allergy cough, AC)，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensin coveroting enzymeinhibitor, ACEI)類(lèi)藥物引起的咳嗽等病因也同樣重要[5-6]。慢性咳嗽在不同的國(guó)家和地區(qū)發(fā)生率及咳嗽的病因也不盡相同。根據(jù)咳嗽持續(xù)的時(shí)間分為：急性咳嗽(<3周)；亞急性咳嗽(>3周且<8周)；慢性咳嗽(>8周)[7]。慢性咳嗽不僅是指咳嗽時(shí)間長(zhǎng)，而是具有特定含義，其定義為慢性咳嗽時(shí)間>8周，且經(jīng)X線(xiàn)胸片或肺部CT檢查未見(jiàn)異常，同時(shí)排除肺實(shí)質(zhì)性疾病導(dǎo)致的慢性咳嗽。

一、慢性咳嗽的研究現(xiàn)狀

我國(guó)對(duì)慢性咳嗽性疾病的研究起步較晚，而且與其他國(guó)家的咳嗽病因也存在差異，過(guò)去我國(guó)對(duì)慢性咳嗽，主要感染后引發(fā)咳嗽研究較多[8-9]。因此，我國(guó)應(yīng)對(duì)慢性咳嗽進(jìn)行大力研究，并應(yīng)提出臨床診斷及治療方法。既往在我國(guó)70%～80%的慢性咳嗽患者均被誤診為慢性咽炎、慢性咽喉炎和慢性支氣管炎，對(duì)慢性咳嗽患者給予止咳藥物或亂投抗生素藥物治療，沒(méi)有進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查、對(duì)患者的癥狀進(jìn)行研究，必要的實(shí)驗(yàn)密檢等。引發(fā)慢性咳嗽的病因依次為：①EB；②慢性鼻炎/慢性鼻竇炎(chronic rhinitis/chronic nasosinusitis)；③咳嗽變異性哮喘(cough variant asthma, CVA)；④AC；⑤胃食管返流性疾病(gastroesophageal reflux disease, GERD)；⑥慢性咽炎(chronic pharyngitis)。上述慢性咳嗽病因中我國(guó)北方多見(jiàn)于CVA和GERD，我國(guó)南方多見(jiàn)于EB和AC。除引發(fā)慢性咳嗽六大因素外，還有上氣道咳嗽綜合征(upper airway cough syndrome, UACS)，氣道高反應(yīng)性(bronchial hyperresponssiveness, BHR)等，近年來(lái)提出咳嗽高敏感性綜合征(cough hypersensitivity syndrome, CHS)的概念[10-11]。

二、慢性咳嗽的臨床特征

有研究報(bào)道鼻后滴漏綜合征(postnasal drip syndrome, PNDs)、CVA、胃食管返流相關(guān)性咳嗽(gastroesophageal reflur cough, GERC)這三種原因引起慢性咳嗽發(fā)生的概率在67%～94%[12-14]。但不同的國(guó)家和地區(qū)發(fā)生的概率也不盡相同，慢性咳嗽不但發(fā)生概率高，而且涉及臨床疾病及因素多，亟須引起重視，如食管食道發(fā)生病變、胃部病變、氣管支氣管病變及擴(kuò)張、膈肌疾病、鼻腔病變、間接性和/或隱匿性肺部感染、工業(yè)性支氣管炎、氣管塌陷綜合征、胸膜或心包炎癥、油煙及灰塵、冷空氣刺激、痰吸、懸雍垂或偏桃體腫大、甲狀腺疾病、聲帶失能綜合征、外耳道疾病以及精神性咳嗽等。慢性咳嗽因疾病及因素不同，臨床特征各異。第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院報(bào)道一組186例慢性咳嗽患者[15]，臨床特征為：鼻炎/鼻竇炎病史63例(38.65%)，胃病和/或胃食道反流病史50例(30.67%)；伴隨癥狀為：咽癢及異物感136例(83.44%)，清喉85例(52.51%)，喘息50例(30.67%)，噴嚏、流涕48例(29.45%)，反酸噯氣27例(16.56%)和胸骨后燒灼感18例(11.04%)。

三、慢性咳嗽的相關(guān)檢查

對(duì)于慢性咳嗽患者首先應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、全面體格檢查，然后根據(jù)患者姓別、年齡、職業(yè)等不同再進(jìn)行相關(guān)的輔助檢查。

1. 誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查：通過(guò)誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查可使癌細(xì)胞檢查陽(yáng)性率顯著提高，是目前一些早期肺癌的檢查診斷方法。

2. 影像學(xué)檢查：X線(xiàn)胸片是最為常見(jiàn)的檢查手段，可初步確定肺部病變部位、范圍及形態(tài)，難于確診的病灶，可進(jìn)行胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)縱膈部位病變。

3. 纖維支氣管鏡檢查：能有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如支氣管肺癌、支氣管異物及支氣管內(nèi)膜結(jié)核等。

4. 肺功能檢查：可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支氣管炎和大氣道腫瘤等。

5. 食管24 h pH值監(jiān)測(cè)：通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)食管pH值的變化，24 h食管pH值<4的次數(shù)，最長(zhǎng)反流時(shí)間等6項(xiàng)參數(shù)而綜合評(píng)判等做出診斷。

6. 咳嗽敏感性檢查：常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn)，咳嗽敏感性增高常見(jiàn)于AC、EB和GERC。

7. 其他輔助檢查：外周血嗜酸性粒細(xì)胞增高提示寄生蟲(chóng)感染、變應(yīng)性疾病。變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病。

四、慢性咳嗽的治療

對(duì)于鼻炎引起的PNDs患者進(jìn)行治療時(shí)可選擇抗組織胺藥，一般2～3周方可見(jiàn)效。對(duì)于變應(yīng)性鼻炎需要對(duì)過(guò)敏原進(jìn)行預(yù)防，減少或避免發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象。慢性鼻炎與急性鼻竇炎應(yīng)分別進(jìn)行1～2周和3～6周的抗炎治療[16]。

對(duì)于哮喘引起的咳嗽多采用支氣管擴(kuò)張劑進(jìn)行治療，如果支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)較差者，應(yīng)采用局部糖皮質(zhì)激素治療，通常采用定量取入。對(duì)于應(yīng)用皮質(zhì)激素吸入后反而加重了癥狀，可嘗試白三烯受體拮抗劑安可來(lái)(accolate)[17-18]。

關(guān)于EB患者的治療，采用糖皮質(zhì)激素吸入一般療效都比較顯著，如布地奈德，2次/d，連續(xù)使用2周，同時(shí)可加用強(qiáng)的松20～30 mg療效更為顯著，1次/d，連續(xù)服用2～3周，嚴(yán)重患者可持續(xù)應(yīng)用[19]。

關(guān)于GERC患者的治療，根據(jù)患者不同情況而采用不同治療方法，如肥胖者，應(yīng)減肥，控制高脂肪高蛋白類(lèi)食物的攝入，禁止酸性、辛辣類(lèi)食物，同時(shí)禁煙戒酒。必要時(shí)給予促進(jìn)胃動(dòng)力藥或抑酸藥物，但療程要長(zhǎng)，一般2～3個(gè)月方能見(jiàn)效，如上述治療方法效果不佳或非酸性介質(zhì)引發(fā)的咳嗽，有報(bào)道進(jìn)行抗反流手術(shù)治療，治愈率約為56%～75%[13，20-21]。

對(duì)于使用AECI類(lèi)藥物所引發(fā)的慢性咳嗽，發(fā)生率約為10%～30%，通常停用AECI 4周后咳嗽消失或明顯減輕。

近來(lái)有研究報(bào)道加巴噴丁用于難治性慢性咳嗽取得了進(jìn)展[22]。主要針對(duì)反流、哮喘或PNDs等因素導(dǎo)致的慢性咳嗽，給予加巴噴丁100～900 mg/d口服，治療4周后慢性咳嗽癥狀開(kāi)始逐漸好轉(zhuǎn)。

臨床上常用的中樞性鎮(zhèn)咳藥物有[23]：可待因(codeine)每次15～30 mg，每天用量為30～90 mg口服；福爾可定(pholcodine)5～10 mg口服；右美沙芬(dextromethorphan)15～30 mg，每天3～4次口服；噴托維林(pentoxyverine)25 mg，3次/d口服；右啡烷(dextrophan)。外周性鎮(zhèn)咳藥物有：苯丙派林(benproperine)20～40 mg，3次/d口服；莫吉司坦(moguisteine)100 mg，3次/d口服；那可丁(marcodine)15～30 mg，3～4次/d口服。

五、近展

對(duì)于慢性咳嗽診斷和治療的認(rèn)識(shí)在過(guò)去的20年里經(jīng)歷了一次徹底的改變[24]。大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明，大多數(shù)慢性咳嗽患者是可以治療的。并且已確認(rèn)的導(dǎo)致慢性咳嗽的三個(gè)重要原因是：CVA、PNDs、GERC。對(duì)于慢性咳嗽的治療方式不同于其他癥狀的認(rèn)識(shí)也增加了。在改善和治療慢性咳嗽的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，這種反射的可塑性，以及控制慢性咳嗽的因素是當(dāng)前理解和未來(lái)治療的基礎(chǔ)。關(guān)于CHS是慢性咳嗽診斷新概念，試圖從新的角度對(duì)慢性咳嗽進(jìn)行更深入的認(rèn)識(shí)，可能對(duì)今后慢性咳嗽的診治帶來(lái)觀(guān)念上的改變。由于慢性咳嗽是呼吸道的一種重要的保護(hù)性反射，因此慢性咳嗽治療的目標(biāo)必須是恢復(fù)正常的咳嗽反射。確定慢性咳嗽受體分子和病理生理學(xué)的認(rèn)識(shí)的增加將有助于在不遠(yuǎn)的將來(lái)得到實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

1王長(zhǎng)征, 張巧. 慢性咳嗽：診治流程及治療新進(jìn)展[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 39(5): 358-360.

2趙祥安, 王瑞, 朱佳. 慢性咳嗽的臨床研究進(jìn)展[J]. 臨床肺科雜志, 2014, 19(11)：2057-2059.

3中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(2009版)(一)[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育, 2009, 7(5): 453-456.

4張怡, 邱忠民. 咳嗽高敏感性綜合征[J]. 國(guó)際呼吸雜志, 2015, 35(13): 1015-1018.

5馬洪明, 朱禮星, 賴(lài)克方, 等. 嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎的氣道炎癥與臨床特點(diǎn)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2003, 26(6): 654-657.

6張繼紅, 趙藏朵, 張慧嶺. 針刺加閃罐治療頑固性咳嗽62例[J]. 陜西中醫(yī), 2003, 24(10): 928.

7Irwin RS, Gutterman DD. American College of Chest Physicians′cough guidelines[J]. The Lancet, 2006, 367(9515): 981.

8賴(lài)克方, 聶怡初. 感染后咳嗽發(fā)病機(jī)制、診斷與治療研究進(jìn)展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2014, 7(5): 481-485.

9羅煒, 張煦, 林玲, 等. 感染后咳嗽的氣道炎癥動(dòng)態(tài)變化[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2014, 7(5): 494-498.

10Morice AH. The cough hypersensitivity syndrome: a novel paradigm for understanding cough[J]. Lung, 2010, 188(Suppl 1): S87-S90.

11Chuang KF. Chronic′cough hypersensitivity syndrome′: a more precise

label for chronic cough[J]. Pulm Pharmacol Ther, 2011, 24(3): 267-271.

12Irwin RS, Carley FJ, French CL. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of the diagnostic evaluation, and out come of specific therapy[J]. Am Rev Respir Dis, 1990, 141(1): 640-647.

13陳桂鋒. 從鄧鐵濤五臟相關(guān)學(xué)說(shuō)探析內(nèi)傷咳嗽的病機(jī)[J]. 中醫(yī)學(xué)報(bào), 2010, 25(4): 658-659.

14鄭芳. 慢咳散治療老年慢性咳嗽125例臨床觀(guān)察[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2011, 17(6): 45.

15張巧, 馬千里, 程曉明, 等. 以經(jīng)驗(yàn)性治療為主的慢性咳嗽診治研究[J/CD]. 中華肺部疾病雜志：電子版, 2010, 3(6): 402-407.

16王志虹, 林江濤, 李勇, 等. 慢性咳嗽的病因診斷及治療效果[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào), 2007, 29(5): 665-668

17張招英, 趙明晶, 邵成文. 慢性咳嗽的中西醫(yī)治療進(jìn)展[J]. 中醫(yī)藥學(xué)報(bào), 2012, 40(3): 158.

18羅社文, 李友林, 晃恩祥. 咳嗽變異性哮喘的中醫(yī)證侯學(xué)研究[J]. 北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào), 2007, 14(3): 11-14.

19藍(lán)芬. 慢性咳嗽的病因及治療分析[J]. 臨床合理用藥雜志, 2012, 6(18): 87.

20單寶霞, 劉廷勝. 宣肺湯治療慢性咳嗽40例[J]. 實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志, 2011, 13(8)： 452-453.

21鄭芳. 慢性散治療老年慢性咳嗽125例臨床觀(guān)察[J]. 浙江中醫(yī)雜志, 2011, 17(6): 45.

22錢(qián)春艷, 宋惠珠, 蔡小軍, 等. 加巴噴丁用于難治性慢性咳嗽治療的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)生化藥物雜志, 2015, 35(9): 180-182.

23中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組. 咳嗽的診斷與治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核呼吸雜志, 2005, 28(11): 738-744.

24Morice AH, Members C, Sovijarvi AR, et al. The diagnosis and management of chronic cough[J]. Eur Respir J, 2004, 24(3): 481-482.

(本文編輯：黃紅稷)

鄭鳳霞. 慢性咳嗽的臨床診斷及治療近展[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2015， 8(6)： 786-787.

(收稿日期：2015-11-23)

中圖法分類(lèi)號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.030