胸腔內(nèi)注射碘伏治療惡性胸水的臨床療效觀察

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·短篇論著·

胸腔內(nèi)注射碘伏治療惡性胸水的臨床療效觀察

陳敏劉雙林

作者單位： 400037 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【關(guān)鍵詞】惡性胸腔積液；碘伏；胸腔置管引流

惡性胸腔積液在晚期惡性腫瘤患者中十分常見(jiàn)，是腫瘤播散的征象，通常預(yù)示著預(yù)后不良，患者的平均生存期約為3~12個(gè)月[1-6]。有惡性胸腔積液的患者大多數(shù)伴有呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，給患者帶來(lái)極大的痛苦。而大多數(shù)患者通過(guò)化療或局部治療可減輕癥狀，提高生活質(zhì)量。如果原發(fā)病是藥物敏感的惡性腫瘤,如小細(xì)胞肺癌和淋巴瘤,全身化療有可能能控制積液。而當(dāng)胸腔積液在化療后持續(xù)存在或復(fù)發(fā)時(shí)，可以通過(guò)如胸腔穿刺術(shù)、胸膜固定術(shù)、胸膜切除術(shù)來(lái)控制積液。胸腔穿刺術(shù)，因復(fù)發(fā)率高，不適宜作為一種長(zhǎng)期維持治療的手段。藥物性固定劑胸腔內(nèi)注射是治療頑固性胸腔積液的有效手段之一。過(guò)去常用的藥物有奎納克林、四環(huán)素衍生品、化療藥物(博來(lái)霉素、米托蒽醌、氮芥)、硝酸銀等。起初，抗腫瘤藥的療效歸因于它們的抗腫瘤效果，然而,后來(lái)意識(shí)到是藥物誘發(fā)胸膜炎癥反應(yīng)并使局部纖維素沉積，激活局部凝血反應(yīng),促進(jìn)臟層胸膜與壁層胸膜黏連而起作用，這使得刺激物如滑石粉和四環(huán)素開(kāi)始用于胸膜固定術(shù)[7]。由于每種藥物都有自己的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn),必須謹(jǐn)慎選擇使用，選擇時(shí)必須考慮它的有效性、價(jià)格、可用性、操作性和安全性。碘伏是一種便宜和廣泛使用的局部消毒藥物，近年來(lái)已逐漸成為一個(gè)非常有前途的化學(xué)胸膜固定術(shù)藥物。本研究旨在探討碘伏作為胸膜固定劑在惡性胸腔積液患者中應(yīng)用的有效性和安全性[8]。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2010年10月至2012年10月在我院呼吸科住院患有惡性胸腔積液的肺癌患者。共37例，其中男20例、女17例,年齡(54±7.7)歲。37例患者胸水性質(zhì)均經(jīng)胸膜活檢病理組織學(xué)和/或胸水細(xì)胞學(xué)檢查確診為惡性胸腔積液，原發(fā)病為原發(fā)性支氣管肺癌。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①前期接受過(guò)其他粘連劑胸腔內(nèi)注射的患者；②已知對(duì)碘過(guò)敏的患者；③病情危重或預(yù)計(jì)生存期過(guò)短的患者；④有甲狀腺疾病的患者。

二、研究方法

每個(gè)患者均行胸腔穿刺置管引流。經(jīng)B超定位穿刺點(diǎn)，取坐位或臥位， 穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，局部麻醉后，將穿刺針沿穿刺點(diǎn)垂直進(jìn)入胸腔，注射器回抽有積液時(shí)，放入導(dǎo)絲，拔出穿刺針，用皮膚擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張皮膚及皮下組織。沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管10 cm，退出導(dǎo)絲，夾閉導(dǎo)管，用無(wú)菌敷貼保護(hù)穿刺點(diǎn)，并固定導(dǎo)管于皮膚上，接引流袋，松開(kāi)導(dǎo)管夾放液。引流速度不宜過(guò)快，以免出現(xiàn)復(fù)張后肺水腫，嚴(yán)密觀察，確保引流通暢。一般在開(kāi)始0.5～1 h內(nèi)引流出800 ml夾管，休息4～6 h后，再次放液，控制在200～300 ml/h ，持續(xù)引流48～72 h。當(dāng)胸片或B超檢查證實(shí)肺已經(jīng)復(fù)張胸水基本排盡時(shí)，可進(jìn)行胸膜固定術(shù)。先將按2 mg/kg利多卡因用生理鹽水稀釋成50 ml的溶液經(jīng)胸腔引流管注入胸膜腔。15～20 min后再經(jīng)導(dǎo)管注入20 ml 10%碘伏+生理鹽水80 ml，夾閉引流管2 h，囑患者在2 h內(nèi)不停變化體位，以利碘伏在腔內(nèi)分布均勻，然后開(kāi)放引流管，當(dāng)引流管每天引流液小于200 ml/d時(shí)，拔出胸腔引流管。1個(gè)月后觀察臨床療效及不良反應(yīng)。

結(jié)果

療效評(píng)定按WHO統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解(complete remission, CR)：癥狀完全緩解并持續(xù)4周以上；部分緩解(partial remission, PR)：胸水減少一半以上，癥狀明顯改善并維持4周；無(wú)效：胸水未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)或積液減少后短期內(nèi)增加。以CR+PR計(jì)算有效率。

治療后1個(gè)月完全緩解23例(62.1%)，部分緩解10例(27.0%)，無(wú)效4例?？傆行蕿?9.1%。37例惡性胸水患者經(jīng)胸腔碘伏注入后，不良反應(yīng)最多的為胸痛，共6例(16.2%)，給予對(duì)癥處理后癥狀緩解。其次為發(fā)熱，未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

討論

惡性胸腔積液臨床需要解決的是控制及消除積液，緩解癥狀，減輕患者痛苦,提高生活質(zhì)量。治療手段的選擇由多個(gè)因素決定:包括癥狀、行為狀態(tài)、原發(fā)腫瘤的類型及其對(duì)全身治療的敏感性、排空胸水后肺復(fù)張的程度等。雖然小細(xì)胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌通常對(duì)化療敏感,這些腫瘤合并惡性胸腔積液的局部治療也很重要。惡性胸腔積液的局部引流及引流后的胸膜固定術(shù)通常可預(yù)防積液復(fù)發(fā)，所以在臨床治療中廣泛應(yīng)用。在美國(guó)每年大約10萬(wàn)患者需要行胸膜固定術(shù)。胸膜固定術(shù)首次報(bào)道是在20世紀(jì)初，而在過(guò)去的100年里，許多種藥物被當(dāng)作硬化劑用于胸膜固定術(shù)之中。目前已被使用的硬化劑有30多種，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，常用的硬化劑療效依次為滑石粉和硝酸銀(93%)、短小棒狀桿菌菌苗(76%)、多西環(huán)素(72%)、四環(huán)素(67%)、博萊霉素(54%)[9]，近幾年來(lái)，碘伏被發(fā)現(xiàn)是一個(gè)非常有效和安全的固定劑，其在胸膜固定術(shù)中的有效性已經(jīng)被各種研究所證實(shí)。

胸膜固定術(shù)固定劑的確切機(jī)制目前還不很清楚。有研究顯示，其與固定劑注入胸腔后產(chǎn)生的間皮細(xì)胞剝脫，滲出液增加，對(duì)損傷的炎癥反應(yīng)，損傷細(xì)胞再生，組織細(xì)胞遷移，細(xì)胞外蛋白合成，膠原化等有關(guān)[7-12]。碘伏是一種防腐劑，其導(dǎo)致胸膜粘連的機(jī)制尚不清楚，可能與其2.97的低pH值有關(guān)， 此外,碘有氧化和細(xì)胞毒性,可能會(huì)引起的炎癥反應(yīng),從而產(chǎn)生胸膜粘連。

研究表明用碘伏性胸膜固定術(shù)的有效率很高。在Olivares-Torres等[13]的報(bào)道中，52例各種病因?qū)е碌膹?fù)發(fā)性胸腔積液患者有50例治療后達(dá)到完全緩解(96.1%)。而Dey等[14]的研究惡性胸水的完全緩解率也達(dá)到89.5%。本研究中37例惡性胸水患者，總有效率為89.1%。Das等[15]對(duì)滑石粉和碘伏做了對(duì)比性研究，認(rèn)為碘伏的效果與滑石粉有可比性，但滑石粉會(huì)導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)或急性肺炎所致的急性呼吸衰竭，目前滑石粉在國(guó)內(nèi)很少使用。同時(shí)碘伏具有簡(jiǎn)單易用、副作用少、價(jià)格便宜的特點(diǎn)，是理想的滑石粉替代品。

肺癌發(fā)病率逐年升高，頑固性惡性胸腔積液也勢(shì)必逐漸增多，胸膜固定術(shù)作為惡性胸水一種有效的治療手段正逐步推廣使用，在這種情況下合理使用胸膜固定劑對(duì)改善治療效果，減少不良反應(yīng)有重要的臨床意義[16-21]。碘伏價(jià)格便宜、簡(jiǎn)單易用、安全副作用少、有效率高，可以作為基層醫(yī)院治療惡性胸腔積液的胸膜固定劑的首要選擇。

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(本文編輯：黃紅稷)

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(收稿日期：2015-03-23)

中圖法分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

通訊作者：劉雙林，Email： 396336427@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.06.016