基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的探討

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 戴亞偉

基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的探討

于洪武 代偉 張蕓 鄭欣 戴亞偉

外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture，TSR）是腹部常見(jiàn)的疾病之一，開(kāi)腹脾切除是治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR的報(bào)道日益增多，但大多在三級(jí)甲等醫(yī)院開(kāi)展。我院2012年7月至2014年7月開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR 25例，現(xiàn)將手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下，并對(duì)基層醫(yī)院如何安全開(kāi)展此項(xiàng)手術(shù)作一探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 25例患者中男19例，女6例；年齡25～76（47.3±5.2）歲。均為閉合性損傷，其中車禍傷21例，墜落傷4例；合并左側(cè)多發(fā)肋骨骨折17例，骨盆骨折1例，蛛網(wǎng)膜下腔出血3例；按脾外傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)5例；脾臟包膜下血腫保守治療后患者要求手術(shù)3例，急診脾破裂18例，遲發(fā)型脾破裂4例。患者術(shù)前均行B超或CT檢查明確脾破裂部位及失血量。

1.2 手術(shù)方法 予患者全身麻醉，右側(cè)臥位45°～60°，取頭高腳低位，穿刺套管位置同常規(guī)腹腔鏡脾切除術(shù)。首先吸凈腹腔游離積血，予自體血液濾過(guò)回輸，用大號(hào)吸引器（直徑為1cm）快速吸出脾臟周圍血凝塊以充分暴露脾臟，超聲刀分離脾胃韌帶、胃短動(dòng)脈；離斷脾結(jié)腸韌帶、脾腎韌帶，切割閉合器靠近脾臟離斷脾蒂，最后離斷脾膈韌帶，切除脾臟；脾臟切除后裝袋經(jīng)臍部取出，清理腹腔后放置脾窩引流管1根。

2 結(jié)果

本組患者外傷出血200～1 000（600±78）ml，術(shù)中再出血100～500（200±35）ml，自體血液回輸22例，手術(shù)時(shí)間45～275（160±56）min；術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間平均35.7h，術(shù)后2d開(kāi)始進(jìn)食并下床活動(dòng)。3例Ⅱ級(jí)脾破裂患者分離脾蒂時(shí)脾動(dòng)脈受損，出血速度快，予中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)；1例Ⅲ級(jí)脾破裂患者出血較多，術(shù)中血壓不平穩(wěn)予中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。本組無(wú)患者死亡和切口感染。術(shù)后出現(xiàn)無(wú)癥狀高淀粉酶血癥5例，血淀粉酶均＜300U/L，1周內(nèi)恢復(fù)正常；脾窩少量積液2例，均未處理，4周后復(fù)查時(shí)積液已吸收。

3 討論

腹腔鏡脾切除術(shù)自1991年Delaitre首次成功應(yīng)用于臨床后，受到臨床醫(yī)師的廣泛關(guān)注[2]。時(shí)至今日腹腔鏡脾切除術(shù)已經(jīng)非常成熟，與開(kāi)腹手術(shù)相比在手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、切口美觀等各個(gè)方面均有優(yōu)勢(shì)[3]。以往這項(xiàng)技術(shù)常應(yīng)用于非創(chuàng)傷性的病理脾臟患者，而非TSR患者。目前腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR也在臨床上開(kāi)展，但集中在三級(jí)甲等醫(yī)院，縣級(jí)基層醫(yī)院開(kāi)展得不多，甚至很多醫(yī)院至今尚未開(kāi)展。由于TSR患者首診多在基層醫(yī)院，治療的手術(shù)方法仍以開(kāi)腹手術(shù)為主，如何在基層醫(yī)院安全開(kāi)展TSR的腹腔鏡治療值得探討。

我們通過(guò)臨床實(shí)踐認(rèn)為，在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR，初期選擇合適的患者非常重要。我們遵循先易后難的原則，如開(kāi)展早期選擇青壯年（本組25例患者中18例年齡＜45歲）、遲發(fā)型脾破裂或Ⅰ級(jí)脾破裂患者（遲發(fā)型脾破裂或脾臟包膜下血腫者手術(shù)難度等同于非創(chuàng)傷脾臟手術(shù)），在技術(shù)熟練后再開(kāi)展較嚴(yán)重的脾破裂手術(shù)（此時(shí)安全性會(huì)明顯提高，手術(shù)時(shí)機(jī)及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹時(shí)間掌握也會(huì)更準(zhǔn)確）。

在基層醫(yī)院開(kāi)展腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌控適應(yīng)證，我們認(rèn)為可設(shè)定為以下幾點(diǎn)：（1）遲發(fā)型脾破裂；（2）脾臟包膜下大血腫，有遲發(fā)型破裂風(fēng)險(xiǎn)者；（3）外傷后短時(shí)間內(nèi)（60～120min）未發(fā)生失血性休克失代償者；（4）Ⅲ度及以下脾破裂。高齡、心肺功能不全及外傷后早期出現(xiàn)休克者為手術(shù)禁忌證。對(duì)不能掌控的患者建議開(kāi)腹手術(shù)，以增加醫(yī)療安全性。

腹腔鏡脾切除術(shù)治療TSR要求在最短時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)，因此我們主張初期可先采用一級(jí)脾蒂離斷術(shù)，使用可轉(zhuǎn)折腹腔鏡直線切割吻合器能很好地按任意角度靠近脾臟切割而不損傷胰腺，值得推薦。在技術(shù)水平非常嫻熟情況下考慮行二級(jí)脾蒂離斷術(shù)[4]。手術(shù)中我們發(fā)現(xiàn)脾臟破裂口附著凝血塊后出血速度緩慢，并不影響分離韌帶時(shí)的手術(shù)操作，所以緊貼在脾臟上的血凝塊暫不處理。胃短動(dòng)脈分離是一級(jí)脾蒂手術(shù)的關(guān)鍵步驟，特別是脾蒂上邊緣一支及韌帶的離斷。我們經(jīng)驗(yàn)是脾蒂血管區(qū)質(zhì)軟，上方韌帶質(zhì)較硬（開(kāi)放手術(shù)時(shí)都可以用手感覺(jué)到），分離鉗靠近此交界區(qū)韌帶側(cè)穿透，超聲刀離斷部分韌帶后塑料夾夾閉最下一支胃短動(dòng)脈即可充分暴露出脾臟上極。注意術(shù)前通過(guò)胃腸減壓使胃盡量排空，以便術(shù)中充分暴露視野；不主張先結(jié)扎脾動(dòng)脈，建議脾蒂一次性結(jié)扎離斷。由于TSR患者脾臟較小，沒(méi)有成熟腹腔鏡脾切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)者尋找脾動(dòng)脈時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)增加術(shù)中出血量。手術(shù)體位建議右側(cè)臥位45°～60°，使脾臟暴露充分。術(shù)中應(yīng)視情況而變，堅(jiān)持“安全第一”的原則，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)或手助腹腔鏡下完成手術(shù)[5-6]。

[1] 吳再德．外科學(xué)[M]．6版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:425-426．

[2] 王戈,張洪軍,葉永強(qiáng),等．腹腔鏡脾臟切除術(shù)23例[J]．中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2010,13(11):901．

[3] 孫明生,王平,周啟旭,等．腹腔鏡脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂的體會(huì)[J]．腹腔鏡外科雜志,2010,15(4):283-285．

[4] 王廣義,劉亞輝,呂國(guó)悅,等．二級(jí)脾蒂結(jié)扎速兩步離斷法在腹腔鏡脾切除術(shù)中的應(yīng)用[J]．中華外科雜志,2008,46(19):1457-1459．

[5] 嚴(yán)立俊,湯利民,胡志前,等．腹腔鏡技術(shù)在外傷性脾破裂中的應(yīng)用探討[J]．中華肝膽外科雜志,2011,17(4):332-334．

[6] Ailawadi G,Yahanda A,Dimick J B,et al．Hand assisted laparoscopic splenectomy in patients with splenomegaly or prior upper abdominal operation[J]．Surgery,2002,132:689-694．

2014-11-21）

（本文編輯：李媚）

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