《急性胰腺炎診治指南（2014）》解讀

楊明 王春友

《急性胰腺炎診治指南（2014）》解讀

楊明 王春友

2007年發(fā)布的《重癥急性胰腺炎診治指南》（以下簡(jiǎn)稱“2007版”），對(duì)規(guī)范我國(guó)急性胰腺炎的診療及提高其救治水平發(fā)揮了重要作用[1]。近年來(lái)，隨著急性胰腺炎基礎(chǔ)與臨床研究的不斷深入，人們對(duì)該病又有了新的認(rèn)識(shí)，診治觀念也發(fā)生了變化。2012年在天津召開(kāi)的第14屆全國(guó)胰腺外科學(xué)術(shù)會(huì)議上，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組對(duì)國(guó)內(nèi)外指南進(jìn)行了研討，并擬定對(duì)我國(guó)指南進(jìn)行修訂。同期，國(guó)際上眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)和學(xué)術(shù)團(tuán)體相繼更新了急性胰腺炎的診治指南。在參閱國(guó)際胰腺病協(xié)會(huì)與美國(guó)胰腺病協(xié)會(huì)發(fā)布的急性胰腺炎指南[2]以及“亞特蘭大共識(shí)”2012年修訂版[3]的基礎(chǔ)上，2013年胰腺外科學(xué)組草擬了《急性胰腺炎診治指南》。在廣泛征求意見(jiàn)后，經(jīng)胰腺外科學(xué)組全體成員多次討論，于2014年底完成了《急性胰腺炎診治指南（2014）》的終稿。本次修訂遵循簡(jiǎn)潔實(shí)用、操作性強(qiáng)、保持中國(guó)特色且忠實(shí)于舊版的原則，同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了2007版的重要貢獻(xiàn)?，F(xiàn)將本指南修訂過(guò)程及修改的主要內(nèi)容作一解讀。

1 重癥急性胰腺炎的定義與急性胰腺炎嚴(yán)重度的分級(jí)

1992年美國(guó)亞特蘭大召開(kāi)的國(guó)際急性胰腺炎討論會(huì)將急性胰腺炎分為輕癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎[4]。但臨床上發(fā)現(xiàn)同是“重癥”患者，病程經(jīng)過(guò)、轉(zhuǎn)歸和病死率卻有很大差別。2013年發(fā)表的“亞特蘭大共識(shí)”修訂版采用了急性胰腺炎嚴(yán)重度三分類法，將原“重癥”患者進(jìn)一步分為預(yù)后較好的中重癥急性胰腺炎和病死率很高的重癥急性胰腺炎兩類[3]。實(shí)際上，我國(guó)“2007版”外科指南中指出，重癥急性胰腺炎進(jìn)一步分成兩級(jí)，即無(wú)臟器功能障礙的Ⅰ級(jí)和有臟器功能障礙的Ⅱ級(jí)。Ⅱ級(jí)中，經(jīng)72h內(nèi)充分的液體復(fù)蘇仍出現(xiàn)臟器功能障礙者定義為暴發(fā)性急性胰腺炎。雖然國(guó)際上關(guān)于暴發(fā)性急性胰腺炎或早期重癥急性胰腺炎的文獻(xiàn)報(bào)道不少，但均未將其作為急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類寫(xiě)入指南。由此可見(jiàn)，我國(guó)“2007版”是最早準(zhǔn)確評(píng)價(jià)重癥患者嚴(yán)重度存在差異、提出類似三分類法的指南。本次修訂采用“亞特蘭大共識(shí)”修訂版的三分類法及其診斷標(biāo)準(zhǔn)，保持與國(guó)際同步。修訂后的指南標(biāo)題不再對(duì)急性胰腺炎的類型進(jìn)行限定，但討論的范圍主要包括需要外科干預(yù)的“中重癥”和“重癥”兩型，而輕癥急性胰腺炎不在討論的范圍之內(nèi)。

2 影像學(xué)評(píng)估方法

1993年“亞特蘭大共識(shí)”中將后期才可能出現(xiàn)的假性囊腫、膿腫等作為重癥患者的診斷要素；而未體現(xiàn)早期CT等影像學(xué)表現(xiàn)在嚴(yán)重性判斷中的價(jià)值。國(guó)內(nèi)外急性胰腺炎指南采用的影像學(xué)評(píng)估方式有多種，國(guó)內(nèi)“2007版”參照了Balthazar CT評(píng)分方法，其特點(diǎn)是簡(jiǎn)便、操作性強(qiáng)[4]?，F(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)在判斷炎癥損傷特征、病理?yè)p害范圍方面更加精確，合理應(yīng)用這些影像學(xué)檢查圖像可以為臨床急性胰腺炎嚴(yán)重性判斷提供客觀依據(jù)。2010年意大利指南中Mortelè標(biāo)準(zhǔn)是在Balthazar CT分級(jí)基礎(chǔ)上加入了胰外表現(xiàn)，如胰周積液、胸腔積液、腹水、血管并發(fā)癥或胃腸道病變[5]。同年，日本發(fā)布急性胰腺炎指南對(duì)增強(qiáng)CT的分級(jí)也包含了胰外炎癥進(jìn)展及胰腺壞死范圍兩個(gè)部分[6]。本次修訂則采用改良的CT指數(shù)評(píng)分方法，包括了胰腺炎癥反應(yīng)程度、胰腺壞死范圍及胰外受累情況。

3 急性胰腺炎的分期

國(guó)際上多數(shù)指南將急性胰腺炎分為早期和后期。早期階段通常持續(xù)1周，也可能會(huì)延續(xù)到第2周；后期階段則以出現(xiàn)局部并發(fā)癥為特征。但我們認(rèn)為，早期階段全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）引發(fā)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征，繼而可發(fā)生多器官功能不全綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF），構(gòu)成了第一個(gè)死亡高峰，是治療上的難點(diǎn)。早期過(guò)后，隨著SIRS下調(diào)，患者出現(xiàn)一段時(shí)間的平穩(wěn)期，此期的治療則以進(jìn)一步穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、綜合防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持治療為重點(diǎn)[7]。這期對(duì)于胰腺和胰周壞死組織的演變和轉(zhuǎn)歸非常重要，我們稱之為中期。4周以后，由于腸道菌群移位等原因，局部并發(fā)癥有發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。壞死合并感染可導(dǎo)致病情迅速惡化，繼發(fā)膿毒血癥、感染性休克、MODS或MOF、腹腔內(nèi)出血、消化道瘺等感染相關(guān)并發(fā)癥，危及生命，由此構(gòu)成了第二個(gè)死亡高峰。原則上此期應(yīng)不失時(shí)機(jī)地進(jìn)行外科干預(yù)。上述3個(gè)時(shí)期不同的病理、臨床表現(xiàn)及治療特點(diǎn)是我們分期的主要依據(jù)。

雖然“2007版”也分為3期，其中第3期為殘余感染期，主要是指手術(shù)時(shí)機(jī)過(guò)早導(dǎo)致術(shù)后壞死殘余合并感染的臨床診治過(guò)程。目前在合理掌握手術(shù)指征和手術(shù)時(shí)機(jī)的前提下，加之手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，多數(shù)患者均能經(jīng)單次手術(shù)徹底清除壞死物，或通過(guò)經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)（percutaneous catheter drainage，PCD）等微創(chuàng)治療大大降低了再手術(shù)率。因殘余感染需要多次手術(shù)的病例變得極少，所以將殘余感染期改為感染期更合理。

4 急性胰腺炎全身和局部并發(fā)癥

本次修訂增加了對(duì)全身并發(fā)癥的描述。SIRS引發(fā)全身毛細(xì)血管滲漏綜合征導(dǎo)致MODS甚至MOF是中重癥急性胰腺炎及重癥急性胰腺炎的典型病理過(guò)程，認(rèn)識(shí)這一過(guò)程對(duì)指導(dǎo)臨床治療意義重大。同時(shí)強(qiáng)調(diào)早期識(shí)別和處理腹腔間室綜合征對(duì)降低病死率的重要意義。器官功能衰竭的評(píng)估采用了改良的Marshall評(píng)分系統(tǒng)，這一系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，易于客觀地對(duì)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，已被國(guó)際多個(gè)中心應(yīng)用。

現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)特別是多層螺旋CT大大提高了胰腺壞死和病變的辨識(shí)精度，因而國(guó)際急性胰腺炎分類工作組對(duì)以往無(wú)法區(qū)分的積液進(jìn)行了分類描述。如將出血、脂肪和（或）組織壞死歸為非液體的積聚。根據(jù)有無(wú)壞死，將病程4周以內(nèi)的積液分為急性胰周液體積聚（acute peripancreatic fluid collection，APFC）和急性壞死性液體積聚（acute necrotic collection，ANC）。4周后持續(xù)存在的APFC一旦形成囊壁包裹則稱為胰腺假性囊腫，ANC被囊壁包裹則稱為包裹性壞死。區(qū)分上述各類型積液的意義在于指導(dǎo)臨床個(gè)體化治療，比如APFC是微創(chuàng)PCD引流的指征。本次修訂保持與上述定義一致，刪除了“胰腺膿腫”和“胰腺內(nèi)假性囊腫”的概念。

5 急性胰腺炎早期治療

病因治療是預(yù)防急性胰腺炎復(fù)發(fā)的必要手段，但顯然不是急性期治療的重點(diǎn)。對(duì)于膽源性急性胰腺炎，雖然提及多種外科方法，但即使是內(nèi)鏡微創(chuàng)治療也一定要恰當(dāng)掌握其適應(yīng)證，多數(shù)患者可延期處理。中重癥急性胰腺炎和重癥急性胰腺炎病程早期，胰外臟器損害的嚴(yán)重性及其在臨床治療的重要性遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出胰腺病變本身。SIRS導(dǎo)致的SCL會(huì)使機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的液體分布異常和容量復(fù)蘇過(guò)程中的液體正平衡即液體扣押現(xiàn)象，成為重癥急性胰腺炎早期基礎(chǔ)治療的重點(diǎn)[8]。器官功能衰竭的治療需要多學(xué)科的綜合參與，本外科指南未作詳細(xì)描述。感染的綜合防治對(duì)降低病死率具有突出的意義，分階段的營(yíng)養(yǎng)支持治療可顯著降低壞死感染的發(fā)生率，是防治感染的重要一環(huán)。預(yù)防性應(yīng)用抗生素尚存爭(zhēng)議，但依據(jù)我國(guó)國(guó)情，本次修訂對(duì)于易感人群建議使用抗生素治療。

6 手術(shù)治療時(shí)機(jī)和指征

20世紀(jì)80年代和90年代，“延遲”手術(shù)原則改善了壞死性急性胰腺炎的手術(shù)療效。1997年Mier等[9]采用隨機(jī)對(duì)照研究證明，延遲手術(shù)對(duì)降低病死率有優(yōu)勢(shì)，從而基本明確手術(shù)干預(yù)時(shí)機(jī)的問(wèn)題。另一項(xiàng)系統(tǒng)分析11篇文獻(xiàn)、1 136例患者資料的文章中指出，手術(shù)越早、病死率越高[10]。壞死合并感染是手術(shù)指征，無(wú)菌性壞死原則上不手術(shù)治療。當(dāng)懷疑或證實(shí)壞死感染，如一般情況尚穩(wěn)定，在觀察的同時(shí)給予抗生素保守治療也是可行的方案。胰腺壞死組織清除應(yīng)盡量避免隨意性和"計(jì)劃性"多次手術(shù)。多次清創(chuàng)性切除尚未充分液化、與正常組織分界不清的失活組織會(huì)增加術(shù)后出血、消化道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。因此，需要充分評(píng)估、密切觀察和耐心等待。量化評(píng)估患者的一般情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、發(fā)病時(shí)機(jī)等綜合因素，對(duì)手術(shù)決策具有明確的指導(dǎo)意義[11]。

7 開(kāi)放壞死組織清除與微創(chuàng)手術(shù)治療

最近國(guó)內(nèi)外發(fā)表了一系列采用微創(chuàng)技術(shù)治療壞死性急性胰腺炎的報(bào)道。如PCD、微創(chuàng)腹膜后入路胰腺壞死組織清除術(shù)[12]、經(jīng)皮穿刺引流必要時(shí)后續(xù)腹膜后入路行微創(chuàng)壞死組織清除術(shù)即微創(chuàng)遞進(jìn)法（Step-up）[13]、經(jīng)胃、經(jīng)腹腔等途徑微創(chuàng)壞死組織清除等。由于多數(shù)需要外科干預(yù)患者的壞死組織涉及胰腺、胰周、腹膜后及左右結(jié)腸旁溝等多處，而微創(chuàng)對(duì)面積大、病灶多的患者實(shí)施壞死灶清除和引流常難達(dá)到理想的效果，多次微創(chuàng)清創(chuàng)多點(diǎn)引流又增加了發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)。因此，微創(chuàng)治療選擇病例時(shí)對(duì)壞死物的范圍、液化狀態(tài)要充分予以考慮。微創(chuàng)治療適用于：（1）局限于胰周及小網(wǎng)膜囊的壞死病變與積液；（2）腹膜后單腔壞死且范圍不大；（3）壞死液化充分或合并感染的腹膜后膿腫。2008年Rodriguez等[14]報(bào)道感染者開(kāi)放手術(shù)的病死率為15%，無(wú)菌壞死者已降至4.4%，該報(bào)道認(rèn)為傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)（經(jīng)腹腔或經(jīng)腹膜后）仍是有效的手術(shù)方式。國(guó)內(nèi)外大的胰腺專科中心開(kāi)放性壞死組織清除單次手術(shù)成功率在80%以上，且并發(fā)癥發(fā)生率及病死率低。綜合而言，微創(chuàng)術(shù)式與開(kāi)放手術(shù)并不矛盾，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢(shì)，合理選擇適應(yīng)證，從現(xiàn)有研究來(lái)看，采用互補(bǔ)原則綜合應(yīng)用兩種方式則是最合理的策略。

8 結(jié)語(yǔ)

近年來(lái)，多個(gè)國(guó)家或醫(yī)學(xué)團(tuán)體對(duì)急性胰腺炎指南進(jìn)行了更新與修訂，這與近年來(lái)急性胰腺炎研究進(jìn)展有關(guān)，特別是大量的臨床研究為指南的修訂提供了一系列新的證據(jù)。我國(guó)尚缺乏有關(guān)急性胰腺炎的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，因而本次修訂暫未標(biāo)注證據(jù)級(jí)別與推薦等級(jí)。本次修訂原則上與國(guó)際上急性胰腺炎相關(guān)的重要共識(shí)與指南保持一致，同時(shí)根據(jù)國(guó)內(nèi)的經(jīng)驗(yàn)保持了中國(guó)特色。

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（本文轉(zhuǎn)載自《中華外科雜志》2015年第53卷第1期）

430022 武漢，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院協(xié)和醫(yī)院胰腺外科