女性心血管疾病風險分層及評估

盛莉 葉平

作者單位：100853北京，中國人民解放軍總醫(yī)院老年心內科

心血管疾病是當今威脅女性健康和生命的主要疾病，是導致中國女性死亡的首位原因。女性患者的心血管疾病，癥狀多不典型，容易誤診、漏診，并且女性心血管疾病的控制帶有性別特點，比如女性患心腦血管疾病較男性晚十年左右，這一個時間差別容易降低防范心血管疾病的意識。因此，早期進行心血管疾病風險分層及評估，是女性心血管疾病防治的重要及有效手段。

1 我國女性心血管疾病流行病學

據世界衛(wèi)生組織報道，2014年歐洲男性冠心病死亡占死亡總人數的47%，其中卒中占死亡的10%；而女性冠心病死亡占死亡總人數的51%，卒中占死亡的15%，分別排在總死亡數的第l、2位。

我國統計數據顯示，2010年女性城市及農村心血管疾病死亡率分別為44.27%和45.31%，顯著高于男性。而冠心病死亡率，城市女性為86.3/10萬，與2001年相比，增加了118%；農村女性為53.5/10萬，與2001年相比，增加了151%，均呈持續(xù)增加趨勢。

絕經后女性冠心病死亡率同樣快速增長，與55～59歲年齡組相比，女性60～64歲年齡組冠心病死亡率成倍增加。其中，城市女性增加147.2%，農村女性增加117.3%[1]。因此，如何維持女性心血管健康成為世界醫(yī)學的重大議題之一。

2 女性心血管疾病的危險因素

女性與男性具有一些共有的心血管疾病危險因素，包括：（1）高血壓：為最重要的危險因素之一，女性高血壓患病率呈持續(xù)升高趨勢，知曉率和治療率低于男性；（2）膽固醇水平升高：為冠心病死亡的重要原因，我國女性對高膽固醇血癥的知曉率、治療率和達標率僅為7.5%、1.9%和1.5%；（3）低HDL-C水平（男性≤40 mg/dl，女性≤50 mg/dl）；（4）糖尿?。何覈蕴悄虿』疾÷实脑鲩L趨勢高于男性，女性糖尿病患者死于冠心病的可能性高于男性；（5）吸煙及二手煙：女性被動吸煙使動脈粥樣硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular diseases，ASCⅤD）風險增加，特別是卒中風險；（6）超重和肥胖：使高血壓和糖尿病風險增加；（7）年齡：女性絕經后為心血管疾病高發(fā)年齡；（8）早發(fā)性冠心病家族史（男性一級親屬＜55歲，女性一級親屬＜65歲）[2]。

此外，女性心血管疾病還涉及性別相關的獨特的危險因素，包括妊娠期先兆子癇（女性未來ASCⅤD和深靜脈血栓風險增高）；妊娠代謝綜合征；雌激素替代治療；焦慮和抑郁（女性更易于出現焦慮和抑郁）。

2014年美國心臟協會/美國卒中協會（AHA/ASA）女性卒中預防指南中指出，女性妊娠、口服避孕藥、先兆子癇、絕經后使用雌激素、圍產期糖尿病等為女性卒中危險因素；女性的血管性頭痛、高血壓、糖尿病、心房顫動等卒中風險均高于男性。所以，同時兼顧共性危險因素及特殊危險因素，將會更加有效防治女性心血管疾病。

3 女性心血管疾病危險分層及評估流程

2014年美國國家脂質協會（NLA）指南對ASCⅤD進行了危險分層：（1）低危：伴 0～1個ASCⅤD危險因素，無其他更多危險因素；（2）中危：10年冠心病風險性＜10%；（3）高危：糖尿病伴0～1個ASCⅤD主要危險因素；慢性腎臟病3或4期；LDL-C≥190 mg/dl；同時存在≥3個ASCⅤD主要危險因素；10年冠心病風險性≥10%；（4）極高危：確診ASCⅤD；糖尿病伴≥2個ASCⅤD主要危險因素或靶器官損害。對于高?；驑O高危人群，無需風險評估，可直接進行他汀治療。

2012年《中國女性心血管疾病預防專家共識》[3]對女性心血管風險分層及評估流程建議：首先是心血管疾病風險評估，包括醫(yī)院就診史/家族史/妊娠并發(fā)癥史；心血管疾病癥狀；心血管疾病合并抑郁狀態(tài)；體格檢查：血壓、體質指數、腰圍；實驗室檢查：血糖和血脂；如無心血管疾病和糖尿病，進行Fmmingham風險評估。對所有女性，推薦健康生活方式，包括戒煙、DASH飲食、適量體力活動、控制體重。其次，評價是否屬于心血管疾病高危人群（存在以下1條或以上）：確診冠心病；腦血管疾病、外周動脈疾病、腹主動脈瘤、糖尿病、慢性腎臟病、10年心血管疾病風險≥10%。第三，判定近期是否存在心血管事件或充血性心力衰竭癥狀。決定是否進行心臟康復治療：控制血壓、降脂治療[LDL-C理想水平＜100 mg/dl（I級推薦）]；或者降脂治療（對于極高危女性，LDL-C目標值＜80 mg/dl）、降低非HDL-C治療（對于近期出現急性綜合征或多項心血管危險因素控制不良的極高危女性，LDL-C目標值＜130 mg/dl）、糖尿病患者控制血糖、阿司匹林/抗血小板治療、服用Omega：a-3脂肪（Ⅱ級推薦）。

對于有心房顫動、陣發(fā)房撲病史者（I級推薦）使用華法林或阿司匹林或達比加群；控制血壓；LDL-C≥190 mg/dl進行降脂治療；此外包括調脂治療、阿司匹林治療（Ⅱ級推薦）

4 女性心血管疾病危險分層的評估工具

10年風險評估是目前最長應用的心血管疾病危險分層的評估工具。但是，中國35～64歲人群心血管疾病危險因素與發(fā)病危險預測模型的前瞻性研究顯示，中國35～64歲女性人群中10年缺血性心血管疾病發(fā)病風險低危者占95.4%，高危者只占0.8%，這部分人群的心血管疾病的早期預防如何進行？2011年血脂指南在不同性別的心血管疾病風險評估顯示，中年女性即使有高血壓等危險因素，仍評為低危。

應用心血管疾病10年風險評估作為一級預防效果評估的唯一指標存在缺陷，因為一級預防的目的應是降低個體的終生風險，并非僅限于降低個體10年的風險。2013年國際動脈粥樣硬化學會（IAS）的全球血脂異常管理建議中提出終生風險概念，提出10年風險應被終生風險取代。新的心血管疾病相關指南包括：全球血脂異常管理建議（IAS，2013）、英國心血管病防治共同建議（JBS3，2014）和心血管危險評估指南[美國心臟病學會/美國心臟協會（ACC/AHA），2013]中，均已開始以終生風險補充或代替10年風險評估。

終生風險是假設個體從50歲生存到80歲，評估其冠心病發(fā)病風險。主要考慮的危險因素包括總膽固醇、血壓、吸煙、糖尿病。按照無危險因素、≥1項次要因素、≥1項中度因素、1項主要因素、≥2項主要危險因素計算，女性的終生風險分別是8%、10%、22%、25%和45%，較男性的5%、25%、38%、45%和60%為低。風險＜15%為低危，15% ～29%為中危，30% ～44%為較高危，＞45%屬高危。

CMCS研究[4]探索中國人群心血管疾病終生風險，試驗入組21 953名35～84歲無冠心病的受訪者，隨訪18年，結果顯示中國人群綜合危險因素與終生風險明顯相關，男性≥2項主要危險因素極度升高者，終生風險達到51.1%；1項危險因素極度升高，終生風險達到26.6%；無危險因素，風險僅為4.1%。而女性低于男性，≥2項主要危險因素極度升高，終生風險達到38.6%；1項危險因素極度升高，終生風險達到22.8%；無危險因素，風險僅為1.9%。35、45和55歲女性的10年風險分別為0.7%、2.1%和5.2%，而終生風險分別為20.2%、19.9%和18.8%，因此，終生風險的評估更能準確判定長期心血管疾病風險。

在女性心血管疾病風險評估中，終生風險評估可作為10年風險的重要補充，二者相結合，有利于識別心血管疾病短期風險低但終生風險高的年輕個體，盡早開始生活方式干預；10年ASCⅤD風險高的人群應當在生活方式干預基礎上積極進行藥物干預。同時，女性特有危險因素的意義：先兆子癇、妊娠代謝綜合征女性分娩后應監(jiān)測相關危險因素，以識別高危人群，并控制相關危險因素；對于抑郁或其他精神心理因素、自身免疫性疾病女性，可能是冠心病的高危人群，注意篩查其他危險因素。

總之，AHA定義的心血管健康狀態(tài)指未經治療血膽固醇 ＜200 mg/dl、血壓 ＜120/80 mmHg、空腹血糖＜100 mg/dl，同時體質指數＜25 kg/m2；戒煙；體力活動量達到標準：每周中等強度體力活動≥150 min，高強度≥75 min，或聯合進行；健康飲食（DASH飲食）。加強女性心血管疾病及相關危險因素的早期預防和控制，對保持理想健康狀態(tài)、提高健康人群比例、減少心血管疾病的危害有重要意義。對女性進行心血管疾病危險分層及評估、及早發(fā)現心血管疾病危險因素，基于女性個體危險因素及危險分層制定干預措施，應成為促進中國女性健康的重要策略。