女性冠心病和介入治療特點

郭文怡

作者單位：710032西安，第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院心血管內(nèi)科

年輕女性患冠心病的機會明顯低于男性，患冠心病的女性大多較男性年長。隨著經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療在我國的蓬勃發(fā)展，我國的介入策略和技術逐漸與國際接軌，絕大部分患者接受了越來越規(guī)范的血運重建方案，許多高?；颊?復雜病變也逐漸成為介入治療的新常態(tài)。行PCI的患者中，女性約占30%，而在冠狀動脈旁路移植（coronary artery bypass grafting，CABG）術后需要再行PCI的患者中比例更低，約15%～24%。相當多的研究結果還提示，女性在冠心病及其治療特點諸多方面與男性存在性別差異。

1 女性冠心病特點

女性冠心病的患病率低于男性，但女性患者癥狀往往不典型，又易與更年期神經(jīng)功能紊亂相混淆，且在胸痛患者中，女性不典型胸痛較男性更為常見。研究顯示，女性冠心病患者入住CCU病房的比例較男性低（50%比62%），住心內(nèi)科病房比例相同（18%比18%），住普通內(nèi)科病房比例較高（22%比11%）。女性冠狀動脈造影應用較男性少，影響到女性患者的診斷和治療。

女性患冠心病時更高齡，患糖尿病和高血壓的比例更高，過于肥胖[體質(zhì)指數(shù)（BMI）高]或低體重（體表面積?。┱弑?；她們普遍缺乏鍛煉，而且常常合并充血性心力衰竭。對于已經(jīng)患有冠心病的女性患者，雖然超聲發(fā)現(xiàn)她們的射血分數(shù)（EF）正常的比例高于男性患者，但由于女性相對較低的心輸出量抵消了射血功能正常的貢獻，舒張功能不全比例高，往往更容易出現(xiàn)心功能不全的癥狀。

女性冠心病患者的預后明顯較男性差。有研究顯示，發(fā)生急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）甚至急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）的女性患者的死亡率明顯高于男性[1]，女性患者行PCI治療也存在較男性患者不同的高危因素，原因尚不明確，可能與女性患者危險因素和并發(fā)癥更多，女性患者的冠狀動脈病變特點有一定的關系。

2 女性冠狀動脈病變特點

有研究者認為，冠狀動脈造影顯示“正?！钡幕颊咧?，女性存在微血管病變的比例更高。有關虛擬組織超聲和光學相干斷層成像（optical coherence tomography，OCT）的相關研究顯示，任何年齡的女性動脈硬化斑塊總是較男性少，絕經(jīng)期后則逐漸接近。雖然如此，女性動脈硬化斑塊卻更加易損、不穩(wěn)定，如斑塊的侵蝕（erosion）現(xiàn)象以及斑塊破裂，自發(fā)性夾層撕裂更常見[2]；因此，在介入治療過程中，容易在球囊擴張后或支架置入后發(fā)生夾層撕裂，更容易發(fā)生內(nèi)皮功能紊亂而導致血管痙攣。另外，心肌梗死的患者中發(fā)生非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）更為常見，有專家認為，女性患者高血壓患病率高，導致心肌肥厚，容易存在內(nèi)膜下心肌缺血，心肌微血管病變常見，使NSTEMI發(fā)生率更高。

女性冠狀動脈直徑明顯小于男性，部分患者又因合并糖尿病，發(fā)生冠狀動脈硬化后病變更加彌漫，因而在狹窄的病變行支架術后，晚期發(fā)生支架內(nèi)膜增生，出現(xiàn)更加明顯的晚期管腔丟失。另外，女性多支病變、開口和左主干病變的比例低于男性，病變的數(shù)量和血栓的比例也低于男性，而鈣化的比例高于男性。

3 女性冠心病介入治療

研究顯示，女性患者及時進行PCI/CABG的比例遠遠低于男性，尤其是AMI直接PCI的比例過低，雖然近年來已經(jīng)有了一定程度的改善，但依然低于男性。這也部分解釋了女性患者心肌梗死后死亡率高的原因。

美國的資料顯示，近年來男性AMI死亡率下降，女性卻相反。女性患者癥狀不典型，不容易受到重視，在發(fā)生AMI后常常錯過最佳救治時機[3]。而實際上，即便及時進行了血運重建，女性患者也未必能夠得到與男性患者同樣的獲益，早期的研究顯示，無論是PCI或CABG，女性患者的臨床預后明顯差于男性。

Lansky等[4]薈萃了15個擇期PCI臨床研究，共納入了431 905例患者，其中女性比例約為30%（16%～35%），比較了患者住院期間和晚期死亡率，大多數(shù)研究結果提示女性更高；薈萃了4項急診PCI臨床研究，納入99 683例患者，住院期間死亡率女性明顯高于男性；而且，血管并發(fā)癥也明顯高于男性；因此認為女性在擇期PCI中預后更差，是因為女性更高齡，更多合并癥，血管直徑更小，以及更多血管并發(fā)癥；而在 AMI-PCI術后住院期間死亡率方面，女性是獨立危險因素。盡管如此，對于患ACS的女性患者，早期介入治療仍能使其獲益。Benamet等[5]曾納入16 760例STEMI患者。女性為22%，女性更高齡，更多糖尿病，更易發(fā)生休克，PCI成功率略低于男性（94.7%比95.9%），而死亡率明顯高于男性（9.8%比4.3%）；Singh等[6]總結了Mayo中心25年的經(jīng)驗，共入選18 885例患者，女性占30%，結果顯示女性更高齡，更多合并癥，PCI成功率男性女性接近（89%比90%）；無論男性女性，死亡率隨著時間的推移逐漸下降，但女性依然高于男性；而且，首次心肌梗死后1年內(nèi)死亡率高于男性（38%比25%），6年內(nèi)再次心肌梗死率高于男性（35%比18%），6年內(nèi)致殘性充血性心力衰竭發(fā)生率高于男性（46%比22%）。

對于患NSTEMI的女性患者，高?；颊呖梢院湍行砸粯釉诮槿胫委熤蝎@益，但較低危的患者，不建議積極進行血運重建，有限的臨床研究結果未顯示出有意義的獲益，甚至不及保守治療[7]，這也是女性冠心病患者選擇保守治療比例較高的原因之一。

另有研究顯示，女性患者在PCI后發(fā)生對比劑腎病[8]、出血等并發(fā)癥的危險也高于男性。Mehran等[9]在2010年設計的急性冠狀動脈綜合征危險評分（ACS Risk Score）用于評價ACS患者出血風險，其中將女性賦值為8分，而其中STEMI也才6分，≥70歲9分，血清肌酐≥1.6 mg/dl賦值為6分，白細胞升高≥16×109/L為6分，可見女性在評分中的權重較高。

CABG術后女性患者的死亡率與男性存在非常明顯的差異。在進行急診CABG的患者中，女性所占比例更高（0.5%比0.3%，P＜0.01）；在CABG術后的隨訪中，女性的事件率明顯高于男性（18%比12%，P=0.007）；在CABG術后的老年患者中，女性患者發(fā)生抑郁更多，體力活動能力的恢復也遠不如男性。

4 女性冠心病和PCI藥物治療

女性患者在發(fā)生心臟事件之后未接受規(guī)范的藥物治療比例很高，如24 h之內(nèi)服用阿司匹林（91%比93%）和β受體阻斷劑者明顯低于男性（84.7%比87.2%）。血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）藥代動力學存在明顯性別差異，女性藥物不良反應發(fā)生率明顯高于男性，因此女性應用GPI需謹慎，特別是高齡、低體重、血壓控制不理想、有出血史者。在AMI患者中，女性接受再灌注治療的比例較男性低（47.3%比61.1%），其中STEMI患者中選擇溶栓治療的比例低于男性（5.1%比6.2%）。

5 存在的爭議

這些年，關于男性和女性的性別差異學術界尚存爭論，很多研究經(jīng)校正其他影響因素后并未顯示出性別差異，因此有研究者[6]認為男女并無明顯差異，所顯示的差異主要因年齡及合并癥所致。尤其近年來介入策略和技術日趨成熟，適應證選擇更加規(guī)范，橈動脈入路明顯減少了出血等并發(fā)癥，男女性別差異正在縮小。

女性冠心病的確存在自身的特點，與男性有一定程度的差異。由于大多數(shù)臨床研究納入女性患者均不超過30%，所得結果缺乏真正具有臨床意義的指導性，仍然需要更多更大規(guī)模的女性冠心病患者的臨床研究給予證據(jù)支持。

近年來國際上成立了多個關懷女性冠心病預防、診斷和治療的女性組織，我國也積極參與其中，主張注重女性和男性的差異，組織女性相關臨床研究，以期獲得更多女性相關的資料，對于將來女性冠心病預防和治療提供更多有價值的指導信息。