女性高血壓

王翔凌 何青

作者單位：100730北京醫(yī)院心內(nèi)科

目前心血管疾病已成為全世界范圍內(nèi)人類的主要死亡原因之一，占女性所有疾病死因的近1/3，包括美國在內(nèi)的許多國家每年心血管疾病相關(guān)死亡女性高于男性[1]。其中，作為心血管疾病主要危險因素之一的高血壓，女性因為受年齡、月經(jīng)周期、生育、絕經(jīng)及特殊用藥等影響，較男性更為復(fù)雜，具有一定的特殊性。2013年歐洲高血壓協(xié)會（ESH）及歐洲心臟病學(xué)會（ESC）聯(lián)合發(fā)布了高血壓管理指南[2]，對女性高血壓的診療提出了更新的科學(xué)建議，以指導(dǎo)臨床實踐。女性高血壓的特點、影響因素、治療及某些特殊類型高血壓的診治值得臨床醫(yī)生重點關(guān)注。

1 女性高血壓的流行病學(xué)概況

美國國家健康與營養(yǎng)調(diào)查（the National Health and Nutrition Evaluation Survey，NHANES） 2009—2012年數(shù)據(jù)資料顯示，在20歲以上人群中，青年時期（20～44歲）男性高血壓患病率高于女性（11.2%比8.7%），至65歲以后女性高血壓患病率超過男性，男性與女性的高血壓發(fā)生率在65～74歲年齡組為61.7%和66.7%，75歲以上年齡組為75.1%和79.3%[3]。加拿大2007—2009年的健康報告調(diào)查資料顯示，20～39歲、40～59歲年齡段女性平均收縮壓及舒張壓均低于同齡男性（分別為101.4/67.1 mmHg比 109.9/71.5 mmHg，111.7/71.9 mmHg 比 116.5/71.9 mmHg），而60歲以后女性平均收縮壓126.9 mmHg高于男性122.4mmHg，舒張壓71.7 mmHg仍低于男性73.8 mmHg[4]。2013年美國心臟病和卒中統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，未絕經(jīng)女性的高血壓患病率低于同齡男性，絕經(jīng)后女性高血壓患病率隨年齡逐漸升高，且血壓增高速度超過男性，但治療率隨年齡增長基本持平，控制率卻逐漸下降[5]。

我國共進(jìn)行四次全國性大規(guī)模高血壓患病率調(diào)查，《中國心血管病報告2013》中顯示，2012年我國45歲以下女性高血壓患病率總體低于男性，45～49歲年齡段男女患病率基本持平，但50歲以上的女性高血壓患病率反超過男性，與我國女性絕經(jīng)年齡早于歐美女性符合，而我國女性高血壓治療率（27.7%）和控制率（6.5%）明顯低于歐美國家，特別是18～44歲的女性控制率更低，僅為3.8%[6]。亞洲國際心血管病合作研究（InterASIA）對15 540例35～74歲的中國人群調(diào)查顯示，男、女高血壓總體患病率接近（28.6%比25.8%），65歲以上女性高血壓的患病率高于男性（50.2%比47.3%）[7]。中國國家糖尿病與代謝紊亂研究組進(jìn)行2007—2008年高血壓患病率的研究資料顯示，＞20歲成人高血壓患病率男性整體高于女性（29.2%比24.1%），50歲以下高血壓患病率男性高于女性，60歲以上女性高血壓患病率高于男性（51.2%比50.9%），女性患者知曉率、控制率及達(dá)標(biāo)率均高于男性。年輕女性的收縮壓水平低于男性，至60歲以上女性才超過男性（60～69歲組，134.9 mmHg比133.6 mmHg），而舒張壓則一直低于男性（60～69歲組，80.3 mmHg比81.7 mmHg）。患病率表現(xiàn)為北高南低（31.2%比20.7%），發(fā)達(dá)地區(qū)高于不發(fā)達(dá)地區(qū)（31.3%比20.3%），城市與農(nóng)村的差異明顯縮小均為24%。此外，其他研究也顯示韓國、泰國和臺灣的女性高血壓發(fā)病率最低，波蘭的女性高血壓患病率最高[8]。

2 女性高血壓的特點和發(fā)病機(jī)制

流行病學(xué)資料顯示女性血壓具有隨月經(jīng)周期而波動、隨年齡增長而變化的特點，女性高血壓的患病率、知曉率、治療率及控制率也存在性別和地域差異，除原發(fā)性高血壓的相關(guān)因素如不良飲食習(xí)慣、吸煙、超重、環(huán)境及遺傳等，女性體內(nèi)激素在維持血壓穩(wěn)定和女性高血壓發(fā)生方面具有重要作用。

2.1 性激素對血壓的影響

2.1.1 雌激素及其受體對血壓的影響 雌激素通過作用其經(jīng)典雌激素核受體（nuclear estrogen receptor，nER,ERα/β） 和 雌 激 素 膜 性 受 體（membranous estrogen receptor，mER）、G 蛋白耦聯(lián)雌激素受體（G protein-coupled estrogen receptor 1，GPER）以擴(kuò)血管和抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS）活性來調(diào)節(jié)血壓[9]。雌激素還通過抑制肥胖、降低鹽敏感性、調(diào)節(jié)自主神經(jīng)活動等來降血壓。

研究表明，雌激素擴(kuò)血管作用主要通過兩個途徑實現(xiàn)：（1）血管平滑肌途徑：雌激素作用于血管平滑肌細(xì)胞的雌激素受體GPER，抑制Ca2+細(xì)胞內(nèi)流，松弛血管平滑肌細(xì)胞而舒張血管；（2）內(nèi)皮細(xì)胞途徑：雌激素可增加內(nèi)皮型一氧化氮合酶（nitric oxide synthase，NOS）的基因表達(dá)，促進(jìn)一氧化氮（nitric oxide，NO）和內(nèi)皮依賴性超極化因子（endotheliumderived hyper polarizing factor，EDHF）的產(chǎn)生，引起內(nèi)皮依賴性血管舒張反應(yīng)[10]。雌激素還可升高前列環(huán)素合成酶水平而增加前列環(huán)素（prostacyclin，PGI2）產(chǎn)生；抑制縮血管物質(zhì)內(nèi)皮素（endothelin，ET）產(chǎn)生，從而舒張血管。

此外，雌激素及其受體通過下調(diào)和抑制血管緊張素受體表達(dá)，降低血管緊張素轉(zhuǎn)化酶表達(dá)和活性，抑制RAAS系統(tǒng)激活，抑制血管收縮而降壓[11]。雌激素還可作用于頭端延髓腹外側(cè)區(qū)（rostral ventrolateral medulla，RⅤLM）的雌激素相關(guān)受體，導(dǎo)致局部RAAS和NO/NOS異常變化而調(diào)控血壓[12]。

2.1.2 雄激素及其受體對血壓的影響 雄激素一方面通過上調(diào)RAAS系統(tǒng)，刺激腎素原產(chǎn)生，增加血管緊張素Ⅱ受體的表達(dá)，從而激活RAAS系統(tǒng)，增強(qiáng)血管和腎血管阻力對血管緊張素Ⅱ的反應(yīng)升高血壓；另一方面通過內(nèi)皮依賴機(jī)制調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放ET，降低NO的生物合成，改變血管緊張性。同時，雄激素可通過細(xì)胞膜上特殊的雄激素受體介導(dǎo)對動脈血管的直接調(diào)節(jié)作用[13]，加劇高血壓的發(fā)展。

女性體內(nèi)雌激素水平隨月經(jīng)周期呈現(xiàn)相應(yīng)變化；隨年齡增加，圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后雌激素水平、雌激素/雄激素比值發(fā)生明顯變化，導(dǎo)致雌激素在擴(kuò)血管、抑制兒茶酚胺分泌、降低RAAS活性等方面的作用降低，血壓升高；而雄激素水平增加，可激活RAAS系統(tǒng)、內(nèi)皮素系統(tǒng)，增加交感興奮性，導(dǎo)致血壓隨月經(jīng)周期波動，造成圍絕經(jīng)期高血壓，例如女性濾泡期的舒張壓要顯著高于黃體期。

2.1.3 肥胖及瘦素（leptin）對血壓的影響 無論青春期、妊娠期，還是圍絕經(jīng)期，女性高血壓與肥胖顯著相關(guān)。既往加拿大健康調(diào)查研究數(shù)據(jù)證實在肥胖兒童和青少年中，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）對血壓的影響顯而易見。肥胖青少年組的收縮壓比正常體重青少年組平均高7.6 mmHg。肥胖對年輕女孩血壓的影響早于男孩[14]。BMI在35～40 kg/m2的女性合并先兆子癇的發(fā)生率高于正常BMI女性。圍絕經(jīng)期女性高血壓與年齡、BMI增高相關(guān)。肥胖與高血壓二者潛在的聯(lián)系包括：代謝異常、內(nèi)皮及血管功能異常、神經(jīng)內(nèi)分泌失衡、鈉潴留、腎小球高濾過率、蛋白尿以及免疫炎癥反應(yīng)異常。

Ostchega等[15]根據(jù)美國NHANES 2007—2010年數(shù)據(jù)，證實經(jīng)BMI矯正的腹部脂肪與高血壓呈獨立相關(guān)。腹部脂肪組織是分泌脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、TNF和IL-6等分子或激素的部位，肥胖與胰島素抵抗（insulin resistance，IR）和瘦素抵抗有關(guān)，造成慢性高胰島素血癥或慢性高瘦素血癥。研究證實女性絕經(jīng)后體質(zhì)量增加，腹部內(nèi)臟脂肪增多，高血壓和糖尿病患病率增高均與瘦素水平相關(guān)[16]。Olszanecka等[17]研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期女性的血壓水平與腰圍、瘦素水平呈正相關(guān)，提示瘦素作為脂源性激素之一，在肥胖與圍絕經(jīng)期高血壓的發(fā)病過程中可能發(fā)揮一定作用。瘦素具有增加交感神經(jīng)興奮性及鈉離子重吸收作用，可使RAAS激活、交感興奮性增加、炎癥介質(zhì)增加、氧化應(yīng)激和降低內(nèi)皮細(xì)胞舒血管活性，導(dǎo)致血壓升高[18]。

2.2 其他因素對血壓的影響

2.2.1 種族、遺傳和繼發(fā)疾病 2009—2012年NHANES調(diào)查顯示，非西班牙裔白人女性的高血壓患病率為27.5%，墨西哥裔女性為29.3%，而非西班牙裔黑人女性為44.2%，提示女性高血壓存在種族差異。高血壓患者陽性家族史常見，且高血壓遺傳率在30% ～50%。女性高血壓與β1和α2腎上腺受體基因多態(tài)性、濾泡刺激激素受體突變及血紅素加氧酶（HO）系統(tǒng)相關(guān)[19]。此外，腎動脈肌纖維發(fā)育不良、多發(fā)性大動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等疾病可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓，而此類疾病以女性多見。

2.2.2 不良生活習(xí)慣 不健康飲食、運(yùn)動不足、吸煙、睡眠不足等不良生活習(xí)慣可影響女性血壓。高鈉低鉀飲食已明確證實與高血壓相關(guān)，而對于絕經(jīng)期后女性患者，鹽敏感性明顯增加，利尿劑對女性降壓效果優(yōu)于男性。GenSalt研究發(fā)現(xiàn)雌激素受體ER1的基因表達(dá)與男性鹽敏感相關(guān)，提示其可能為男女鹽敏感性不同的原因[20]。護(hù)士健康研究（the Nurse′s Health StudyⅡ）數(shù)據(jù)顯示，女性日常飲食中的鈣和鎂攝入量與高血壓發(fā)病呈負(fù)相關(guān)，而BMI的增加和酒精攝入增多則增加高血壓的發(fā)病率，攝入葉酸能夠降低血壓[21]。女性高血壓還與吸煙、睡眠時間過短有關(guān)[22]，主要機(jī)制可能為吸煙和睡眠時間過短均可導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)激活而升高血壓，而吸煙還可導(dǎo)致血小板激活、血管痙攣、血液黏滯度增加等造成血壓升高。

3 女性高血壓的治療

無論國內(nèi)或國外高血壓指南均未提出高血壓治療目標(biāo)上存在性別差異，治療目標(biāo)與年齡及合并疾病有關(guān)。根據(jù)2013年ESH/ESC高血壓指南的推薦：降壓目標(biāo)值為＜140/90 mmHg，糖尿病患者舒張壓須盡可能控制＜85 mmHg；老年人應(yīng)將收縮壓控制＜140～150 mmHg，而80歲以下的健康老年人應(yīng)盡可能＜140 mmHg。女性高血壓的治療也同樣包括非藥物治療和藥物治療，但由于女性某些特殊的生理時期，在選擇藥物治療種類上有所不同，而藥物治療的時機(jī)也與女性患者年齡、病理生理狀態(tài)、血壓水平及合并疾病等多種因素有關(guān)，并非越早越好。

3.1 非藥物治療

無論是青年女性還是絕經(jīng)期女性，由于運(yùn)動少、碳水化合物攝入過量，體重增加趨勢突出，因此控制和減輕體重顯得尤為重要。通過增加有氧鍛煉，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，減少糖類、飲料、油炸食品攝入等方式有利于體重控制。其中指南推薦的生活方式調(diào)整包括：（1）限鹽：每人攝入食鹽5 ～6 g/d；（2）限酒：女性患者不超過10～20 g/d；（3）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，增加蔬菜、水果的比例和低脂飲食；（4）減重并維持BMI＜25 kg/m2、女性腰圍 ＜88 cm；（5）規(guī)律鍛煉；（6）戒煙等。同時，女性由于情緒易于波動等特點，減輕心理壓力，調(diào)整情緒狀態(tài)，改善睡眠等也十分重要。

3.2 藥物治療

雖然藥物治療種類和時機(jī)有所不同，但目前未發(fā)現(xiàn)降壓藥物療效存在性別差異，各指南也并沒有基于性別對治療目標(biāo)或是藥物種類有特別的推薦。無論我國2010年高血壓指南還是國外指南，如2013年ESH/ESC血壓管理指南，對于女性高血壓患者鈣拮抗劑（calcium channel blocker，CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、 血 管 緊 張 素 受 體 拮 抗 劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、利尿劑和 β 受體阻滯劑五類降壓藥均可用于單藥或聯(lián)合治療，但選擇時應(yīng)注意年齡、種族、遺傳、激素水平等對女性高血壓的影響，考慮特殊類型女性高血壓治療的用藥原則，例如：β受體阻滯劑有利于情緒易于激動的女性患者抑制交感神經(jīng)興奮增加對血壓的影響，而絕經(jīng)期女性由于RAAS系統(tǒng)的激活及鹽敏感性的變化，ACEI/ARB類藥物及利尿劑可以選擇，結(jié)合患者危險分層制訂綜合具體的個體化治療方案。

在降壓藥物的選擇上還應(yīng)充分考慮降壓藥物的不良反應(yīng)在性別上的差異，如ACEI或ARB類藥物，由于其可能的致畸作用，所以對于妊娠期、計劃妊娠及哺乳期女性應(yīng)禁用，此期可選擇具有α效應(yīng)的β受體阻滯劑拉貝洛爾降壓治療；女性應(yīng)用ACEI類藥物干咳不良反應(yīng)的發(fā)生率是男性的3倍。

除傳統(tǒng)的降壓藥物外，由于雌激素對血壓的影響及女性圍絕經(jīng)期各種表現(xiàn)和生理機(jī)制研究的深入，使得激素替代治療（hormone replacement treatment，HRT）成為熱點。雖然HRT可緩解圍絕經(jīng)期的一些臨床癥狀，但其對絕經(jīng)期女性高血壓的治療效果仍存在許多爭議。大多數(shù)研究顯示HRT不僅不能降低絕經(jīng)后血壓水平，還可能增加心血管疾病、血栓和癌癥的風(fēng)險。因此，目前不推薦HRT用于絕經(jīng)女性心血管疾病的預(yù)防和高血壓患者的輔助降壓。

4 女性特殊類型高血壓的表現(xiàn)及治療

4.1 經(jīng)前期緊張綜合征性高血壓

經(jīng)前期緊張綜合征指女性在黃體期（月經(jīng)前1～10 d）反復(fù)出現(xiàn)的乏力、煩躁、抑郁以及經(jīng)前2～3 d體重輕度增加、水腫和血壓輕度升高等影響日常生活和工作的軀體、精神和行為方面改變的綜合征。發(fā)生機(jī)制可能與黃體期女性體內(nèi)雌、孕激素分泌水平較高，導(dǎo)致水鈉潴留、RAAS系統(tǒng)激活及神經(jīng)末梢兒茶酚胺蓄積而使血壓升高有關(guān)。治療以非藥物治療為主，如清淡飲食、適當(dāng)運(yùn)動、調(diào)節(jié)情緒等，如血壓明顯升高可于每次經(jīng)前1～2 d、經(jīng)期和經(jīng)后1～2 d加用利尿劑治療，必要時可給予適量鎮(zhèn)靜治療。

4.2 避孕藥物相關(guān)性高血壓

口服避孕藥物（oral contraceptive drugs，OC）由人工合成的雌激素和孕激素配制成。其中單純孕激素OC對血壓影響不大，但含雌激素的復(fù)方OC可通過促進(jìn)肝臟合成血管緊張素原、刺激腎上腺皮質(zhì)激素釋放、水鈉潴留、增加胰島素抵抗、RAAS系統(tǒng)激活及交感活性增加等導(dǎo)致血壓升高。護(hù)士健康研究發(fā)現(xiàn)OC人群較非OC人群高血壓風(fēng)險明顯增加（RR=1.8，95%CI：1.5 ～2.3）。 口服 OC 的女性應(yīng)監(jiān)測血壓，約5%服藥者可進(jìn)展為輕度高血壓，一旦血壓升高，由于OC升血壓的作用是可逆的，治療可考慮停用OC，一般停用1～3個月后血壓可完全正常，偶有高血壓進(jìn)展或惡化。高血壓家族史、包括既往曾有妊娠高血壓綜合征（pregnancy-induced hypertension syndrome,PIH）、隱匿性腎病、肥胖、中年＞35歲和OC應(yīng)用的時限等可增加高血壓的易感性。所以，用藥期間應(yīng)監(jiān)測血壓。2013年ESH/ESC在高血壓指南中建議，大于35歲的女性使用OC時應(yīng)評估心血管疾病風(fēng)險，包括是否有高血壓；不建議血壓未控制的女性使用OC。

4.3 多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）相關(guān)性高血壓[23]

PCOS是一種以月經(jīng)周期紊亂、雄激素水平增高及卵巢增大伴囊性改變?yōu)橹鞯某Ｒ妰?nèi)分泌紊亂綜合征，其發(fā)病率約15% ～20%。高雄激素血癥和高胰島素血癥是PCOS兩個最主要特征；高雄激素血癥可加重PCOS患者已存在的胰島素抵抗。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、不孕、女性男性化（多毛、痤瘡）。易合并肥胖、代謝綜合征、高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、血漿纖維蛋白原活性抑制因子升高、冠狀動脈鈣化積分增加及超聲檢查頸動脈內(nèi)中膜厚度增加。PCOS女性還經(jīng)常發(fā)生精神異常包括抑郁、焦慮，雙向情感障礙和暴飲暴食。血壓升高主要與胰島素抵抗導(dǎo)致交感系統(tǒng)激活、內(nèi)分泌紊亂、心排出量增加、血管彈性下降等因素有關(guān)。治療包括非藥物治療，如健康飲食、適當(dāng)運(yùn)動、科學(xué)減重等。藥物治療包括二甲雙胍等增加胰島素敏感性藥物、克祿米芬促排卵藥物、促性腺激素、口服藥物形成人工周期。另外還有卵巢楔形切除和輔助生殖技術(shù)等。螺內(nèi)酯和非那雄胺用于治療雄激素過多引起的癥狀。

4.4 妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾?。╤ypertension disorder in pregnancy）是指妊娠婦女出現(xiàn)的血壓異常增高，包括妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合并慢性高血壓和慢性高血壓并發(fā)子癇前期/子癇等，其防治原則與非妊娠期慢性高血壓顯著不同，2012年中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專業(yè)委員會及中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會妊娠期高血壓疾病學(xué)組分別發(fā)布了《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》[24]以及《妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）》[25]，來規(guī)范此類疾病的診治；2013年ESH/ESC發(fā)布的指南中也針對此類特殊高血壓進(jìn)行了闡述。子癇前期/子癇是最常見的嚴(yán)重危害母嬰健康的妊娠并發(fā)癥，排孕婦死因的第2位。研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓女性隨后致死性心肌梗死的風(fēng)險是妊娠期間血壓正常女性的3倍，慢性腎臟病風(fēng)險為2倍，缺血性心臟疾病、缺血性卒中和糖尿病風(fēng)險增加45% ～60%[26]。

《妊娠期高血壓疾病診治指南（2012版）》對妊娠期高血壓疾病進(jìn)行了分類：（1）妊娠期高血壓：妊娠期出現(xiàn)高血壓，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常。尿蛋白為陰性。產(chǎn)后方可確診。治療措施包括：休息、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測母胎情況，酌情降壓治療。（2）妊娠合并慢性高血壓：妊娠20周前收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，妊娠期無明顯加重；或妊娠20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周以后。以降壓治療為主，注意子癇前期的發(fā)生。（3）子癇前期及子癇：女性妊娠20周后出現(xiàn)以血壓升高、蛋白尿、水腫為癥狀表現(xiàn)的綜合征稱為子癇前期，分為輕度和重度。治療以解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況。（4）子癇：子癇前期患者出現(xiàn)抽搐則為子癇。治療為控制抽搐，病情穩(wěn)定后終止妊娠。（5）慢性高血壓并發(fā)子癇前期：慢性高血壓孕婦妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿≥0.3 g/24 h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后尿蛋白明顯增加或血壓進(jìn)一步升高或出現(xiàn)血小板減少＜100×109/L。治療以兼顧慢性高血壓和子癇前期為主。

妊娠期高血壓疾病的治療目的是預(yù)防重度子癇前期和子癇的發(fā)生，降低母胎圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率，改善母嬰預(yù)后。治療基本原則：休息、鎮(zhèn)靜、解痙，有指征的降壓、補(bǔ)充膠體、利尿，密切監(jiān)測母胎情況，適時終止妊娠。對于妊娠期高血壓的治療，首先應(yīng)評估妊娠期血壓增高對母親和胎兒的影響，妊娠期初始3個月內(nèi)血壓≥160/100 mmHg以上建議終止妊娠；其次，非藥物策略（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）是治療基礎(chǔ)，非藥物治療未達(dá)標(biāo)時考慮藥物治療。2012年《妊娠期高血壓疾病血壓管理中國專家共識》結(jié)合國際妊娠期高血壓疾病的相關(guān)指南，認(rèn)為血壓輕度升高＜150/90 mmHg的孕婦可密切觀察，暫不應(yīng)用降壓藥物治療。當(dāng)收縮壓≥150 mmHg和（或）舒張壓≥100 mmHg或出現(xiàn)靶器官受損時考慮藥物治療。妊娠前已接受降壓藥物治療的慢性高血壓患者，應(yīng)將血壓控制在適當(dāng)水平，避免低血壓的發(fā)生。2013年ESH/ESC發(fā)布的《動脈高血壓管理指南》認(rèn)為妊娠期血壓≥160/110 mmHg時應(yīng)用降壓藥物治療，但妊娠期血壓≥140/90 mmHg合并以下情況，應(yīng)早期降壓治療，包括：（1）妊娠期高血壓（伴或不伴蛋白尿）；（2）原先存在的高血壓與妊娠高血壓重疊；（3）妊娠期間高血壓導(dǎo)致有（無）癥狀的器官損傷。

最后，妊娠全程不得使用ACEI、ARB及腎素抑制劑，在妊娠初期3個月內(nèi)盡可能不服降壓藥物，5～7個月內(nèi)可以選用拉貝洛爾，7～10個月可加用硝苯地平和小劑量甲基多巴。β受體阻滯劑（早孕期間給藥可能阻礙胎兒生長）和利尿劑（降低血容量）使用應(yīng)該謹(jǐn)慎。在危急時刻（先兆子癇）應(yīng)選擇靜脈使用硝普鈉或硝酸甘油聯(lián)合口服拉貝洛爾。

哺乳期女性高血壓根據(jù)血壓情況及哺乳需求選擇治療方案，血壓水平不高時，可在嚴(yán)密觀察血壓情況下予以非藥物治療；哺乳終止后重新評估再定。血壓水平很高有藥物治療指征，應(yīng)選擇小劑量CCB、甲基多巴、β受體阻滯劑等藥物治療，禁用ACEI/ARB類藥物，利尿劑減少母乳分泌甚至閉乳，有哺乳需求女性不能使用。

4.5 圍絕經(jīng)期高血壓

圍絕經(jīng)期指女性從出現(xiàn)陣發(fā)性潮熱、出汗、睡眠不好、頭痛頭暈、性情急躁、血壓不穩(wěn)定等內(nèi)分泌紊亂的癥候群到絕經(jīng)期的一段時期。圍絕經(jīng)期女性血壓升高主要由于女性卵巢功能衰退使內(nèi)源性雌激素水平下降，而卵巢和腎上腺仍分泌睪酮和雄烯二酮，雌雄激素比例失調(diào)，繼發(fā)促性腺激素分泌增多，自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，導(dǎo)致胰島素抵抗，激活交感神經(jīng)系統(tǒng)升高血壓。此外，更年期女性精神、神經(jīng)功能失調(diào)也造成血壓波動。β受體阻滯劑和鹽酸維拉帕米緩釋片可改善交感神經(jīng)興奮對高血壓的影響，可用于圍絕經(jīng)期女性高血壓的治療；ACEI或ARB也可降低由于低雌激素誘發(fā)的RAAS系統(tǒng)激活而達(dá)到降壓目的。

由于圍絕經(jīng)期女性可出現(xiàn)一系列不適表現(xiàn)，均與雌激素水平下降有關(guān)，故HRT開始用于此類患者的治療，但研究結(jié)果對于高血壓的治療來說并不盡如人意。兩項隨機(jī)前瞻性試驗婦女健康倡議（women′s health initiative，WHI）[27]及心臟與雌激素/孕激素替代研究（the heart and estrogen/progestin replacement study，HERS）I、Ⅱ期[28]的結(jié)果顯示，HRT實際上可能增加絕經(jīng)后婦女發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險，同時部分臨床試驗還表明HRT可能會增加絕經(jīng)后女性的卒中、深靜脈血栓等并發(fā)癥的風(fēng)險。Chiu等[29]發(fā)現(xiàn)使用HRT后高血壓風(fēng)險增加與年齡及激素應(yīng)用時間有關(guān)。年齡低于61歲的女性使用HRT與年齡在62～70歲之間的女性比較，高血壓的風(fēng)險增加分別為58～59%和26%；而在年齡＜56歲的女性中，應(yīng)用絕經(jīng)期激素治療時間超過10年與少于2年相比，高血壓的風(fēng)險分別增加了3倍多和0.07%。因此，HRT和選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑不宜用于心血管疾病的預(yù)防，如果需要治療嚴(yán)重的更年期癥狀，需權(quán)衡獲益/風(fēng)險比。

綜上所述，女性的血壓水平一生中受到年齡、種族、遺傳、生活方式、激素水平、BMI等多種因素影響，不僅血壓波動性大于男性，其復(fù)雜程度也高于男性。但臨床上其心血管疾病風(fēng)險一直被低估，因此對于女性高血壓患者，特別是特殊類型高血壓，如妊娠期及圍絕經(jīng)期高血壓患者，應(yīng)充分了解女性激素分泌特點和機(jī)制，全面評估風(fēng)險獲益，選擇合理化、個體化的綜合治療。