多種血液凈化技術(shù)用于二尖瓣成形術(shù)后嚴(yán)重溶血性腎衰

［摘要］：目的 探討多種血液凈化技術(shù)用于二尖瓣成形術(shù)后嚴(yán)重溶血性腎衰的效果。方法 回顧分析1例二尖瓣膜成形術(shù)后機(jī)械性溶血，并發(fā)嚴(yán)重貧血和腎功能衰竭患者的診斷治療過(guò)程。聯(lián)合使用了血漿置換、血液濃縮和血液透析多種超濾技術(shù)。結(jié)果 患者痊愈出院。結(jié)論 二尖瓣成形術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重溶血應(yīng)盡早診斷，再次手術(shù)，聯(lián)合應(yīng)用多種血液凈化技術(shù)對(duì)大量游離血紅蛋白所致腎功能衰竭治療效果良好。

DOI：10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2015.03.09

作者單位：100089北京，空軍航空醫(yī)學(xué)研究所附屬醫(yī)院心胸外科

Multiple blood purification techniques for severe hemolytic renal failure after mitralvalvuloplasty

Cheng Ji，Li Jing－jing，Zhang Si－xin，Zhang Jun－wei，Li Zhan－jian

Cardiothoracic Surgery，Affiliated Hospital of Air Force Institute of Aeromedicine，Beijing 100089，China

［Abstract］：Objective To investigate the effects of multiple blood purification techniques for severe hemolytic renal failure after mitral valvuloplasty.Methods Retrospective analysis of the diagnosis and treatment process for one case of mechanical hemolysis after mitral valvuloplasty，complicated with severe anemia and renal failure.Three ultrafiltration techniques of plasmapheresis，blood concen?tration and dialysis were used.Results The patient recovered completely.Conclusions Severe hemolysis after mitral repair should bediagnosedand managed early.Combined multiple blood purification techniquesare effective in renal failure caused by severe hyper?hemoglobinemia.

［Key words］： Mitral valvuloplasty；Hemolysis；Blood purification；Renal failure

心臟外科二尖瓣成形術(shù)后出現(xiàn)溶血是一種嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率雖然低，但危害性大，嚴(yán)重病例病情進(jìn)展迅速，出現(xiàn)貧血、肝腎功能損害。盡早的診斷和恰當(dāng)?shù)闹委熤陵P(guān)重要。本文對(duì)1例典型患者進(jìn)行分析總結(jié)。

1　資料與方法

1.1 臨床資料 患者，男性，57歲，體重65 kg?；顒?dòng)后心慌氣短3月入院。術(shù)前診斷二尖瓣前葉脫垂，瓣葉無(wú)增厚，二尖瓣大量返流，腱索斷裂。左室舒張末徑65 mm，左室射血分?jǐn)?shù)（EF）值67%。冠狀動(dòng)脈造影示冠狀動(dòng)脈正常。于2014年8月21日在全麻淺低溫體外循環(huán)下行二尖瓣膜成形術(shù)，楔形切除少許脫垂瓣葉組織，用帶滌綸墊片縫線(xiàn)間斷縫合切緣，同時(shí)行腱索修復(fù)術(shù)。31＃人工瓣環(huán)加固環(huán)縮術(shù)，注水試驗(yàn)和停體外循環(huán)后經(jīng)食道超聲檢查二尖瓣無(wú)狹窄，微少量返流。體外循環(huán)時(shí)間85 min，主動(dòng)脈阻斷57 min。體外循環(huán)中尿250 ml，顏色清涼。術(shù)后患者循環(huán)穩(wěn)定，在術(shù)后6 h拔除氣管插管，但從術(shù)后不久即開(kāi)始出現(xiàn)血紅蛋白尿，尿顏色逐漸加深呈醬油色，床旁超聲見(jiàn)高速返流速，給予利尿劑及堿化尿液處理，情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)溶血漸進(jìn)性加重，患者出現(xiàn)頭昏、乏力、黃疸，查血漿游離血紅蛋白（FHB）4 800 mg／L，血紅蛋白（Hb）56 g／L，膽紅素48 μmol／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶367 U／L，肌酐570 μmol／l出現(xiàn)少尿直至無(wú)尿。

1.2 方法 考慮嚴(yán)重機(jī)械性溶血合并腎功能衰竭和肝功能損害，急診手術(shù)行二尖瓣探查術(shù)，發(fā)現(xiàn)瓣葉切緣縫合處撕裂及成形環(huán)有一處約1.5 cm的殘余漏。行二尖瓣置換術(shù)，置換27＃Edward生物瓣一枚。由于大量游離血紅蛋白存在，二次手術(shù)體外循環(huán)期間，進(jìn)行了血漿置換術(shù)，共濾出液體5 200 ml，濾出液由深褐色逐漸轉(zhuǎn)為淺紅色。使用人工膠體血定安2 000 ml和復(fù)方電介質(zhì)液2 000 ml，新鮮冰凍血漿800 ml和紅細(xì)胞4 U。

2　結(jié)果

術(shù)后查FHB 200 mg／L，全血凝固時(shí)間（ACT）110 s，患者無(wú)出血征象，胸液引流不多，由于無(wú)尿，術(shù)后即行持續(xù)靜脈－靜脈血液透析（continuous veno －venous hemodialysis，CVVH），術(shù)后第2天拔除氣管插管，第7天停CVVH，尿好，顏色清亮。術(shù)后21天出院。3個(gè)月后復(fù)查人工瓣膜功能良好，肝腎功能正常。

3　討論

瓣膜成形失敗后，貧血和血紅蛋白尿可首先表現(xiàn)出來(lái)，是瓣膜成形術(shù)后早期需再次手術(shù)的重要原因之一 ［1］。本例患者為典型二尖瓣成形術(shù)后嚴(yán)重機(jī)械性溶血，病情發(fā)展迅速，短時(shí)間內(nèi)即出現(xiàn)了嚴(yán)重貧血癥狀和腎功能衰竭?；颊叩呐R床表現(xiàn)和超聲心動(dòng)圖檢查是診斷的重要依據(jù)，文獻(xiàn)報(bào)道 ［2］心臟瓣膜修復(fù)術(shù)后如出現(xiàn)下列情形即應(yīng)考慮機(jī)械性溶血的存在：有進(jìn)行加重的貧血表現(xiàn)；二尖瓣成形術(shù)前無(wú)溶血史；術(shù)后出現(xiàn)血紅蛋白尿（醬油色尿）；超聲心動(dòng)圖顯示有二尖瓣殘余返流。超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)的返流束，常包括碰撞，高速分散等特征，返流束產(chǎn)生高剪切應(yīng)力是造成溶血的必要因素 ［3］，本病例中返流束不斷沖擊局部非內(nèi)皮化的成形環(huán)或縫線(xiàn)墊片等是造成溶血的可能原因。正常情況下，紅細(xì)胞破裂溶血后產(chǎn)生的FHB少量入血，迅速與珠蛋白結(jié)合，由肝臟細(xì)胞的吞噬作清除。血漿中的FHB一般不超過(guò)40 mg／L。當(dāng)短時(shí)間內(nèi)大量出現(xiàn)超過(guò)腎臟排泄或肝臟清除能力，即堵塞腎小管導(dǎo)致腎衰無(wú)尿，并損害肝功能，此時(shí)，血漿置換是去除存在于血液中大量FHB最有效的方法。體外循環(huán)中行血漿置換比常規(guī)方法更快更有效 ［4］，本例在65 min中內(nèi)即濾出液體5 200 ml，濾液顏色由深變淺，血中FHB也降到了200 mg／L，血漿置換的效能取決于被置換的血漿量，血漿置換多少量為宜鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，但隨著置換量的上升，清除效能下降，研究發(fā)現(xiàn) ［5］血漿置換量超過(guò)患者血容量150%效能迅速下降，因此，目前認(rèn)為置換1～1.5倍患者血漿量為好。也有人根據(jù)置換出液體的顏色是否變清亮來(lái)判斷終止超濾。由于是大容量的置換血漿，將有大量的血漿成分被濾出，白蛋白和凝血因子丟失，影響患者的有效膠體滲透壓和凝血功能。將會(huì)導(dǎo)致組織的水腫和凝血功能障礙。本例患者在血漿置換的前期用人工膠體和合乎生理的復(fù)方電解質(zhì)液1∶1配比，測(cè)得混合液的膠體滲透壓為16 mm Hg，保證置換過(guò)程中膠體滲透壓和酸堿電解質(zhì)的平衡，在血漿置換的后期則采用新鮮冰凍血漿作為置換液，這樣既可以節(jié)約血漿又可有效補(bǔ)充凝血因子。另外，在體外循環(huán)結(jié)束之前更換只具有濾出水份功能的人工超濾器，對(duì)血液進(jìn)行濃縮，盡量濾出體內(nèi)多余水分使患者在停機(jī)之前液體平衡和血紅蛋白水平達(dá)到停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)。由于患者的腎功能不可能馬上恢復(fù)，應(yīng)積極序貫使用血液透析，一方面讓腎臟休息，恢復(fù)功能，同時(shí)維持電解質(zhì)和酸堿平衡。

4　總結(jié)

二尖瓣成形失敗導(dǎo)致的機(jī)械性溶血應(yīng)通過(guò)臨床癥狀和超聲心動(dòng)圖及早診斷，保守治療往往無(wú)效，應(yīng)盡早再次手術(shù)。針對(duì)大量的游離血紅蛋白，在體外循環(huán)中同時(shí)行血漿置換能快速有效的清除，合理的置換液配比可節(jié)約血漿用量，保證有效膠體滲透壓和維持水電解質(zhì)平衡，繼續(xù)使用血液透析是確保腎功能恢復(fù)的有力保證。