腹腔鏡手術(shù)治療慢性膽囊結(jié)石嵌頓36例

周海峰 許若山

腹腔鏡手術(shù)治療慢性膽囊結(jié)石嵌頓36例

周海峰 許若山

膽囊結(jié)石；嵌頓；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；Mirizzi綜合征

慢性膽囊結(jié)石嵌頓為困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的一種類型[1]。我科在2009年10月—2013年10月采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）治療慢性結(jié)石性膽囊炎234例，其中36例符合慢性膽囊結(jié)石嵌頓的特征，回顧分析如下。

1 臨床資料

本組36例，男11例，女25例，年齡20～78歲，平均52歲，70歲以上17例（47.2%）；病程5～20年，平均病程7.4年。均為擇期手術(shù)患者，臨床表現(xiàn)有輕度上腹部脹滿不適或伴腰背部不適，B超下均有膽囊壁增厚和頸部結(jié)石嵌頓。排除肝外膽管結(jié)石及消化性潰瘍，排除心肺功能不全病例。其中21例伴肩背部反復(fù)酸脹不適；36例中11例無急性膽絞痛史，25例有1～4次急性上腹部膽絞痛史；合并糖尿病7例，高血壓23例；伴肝功能異常（50U/L＜ALT＜300U/ L）9例，有黃疸史6例。

2 治療方法

常規(guī)術(shù)前行血常規(guī)、肝功能、腫瘤指標(biāo)、肝膽脾胰B超，部分行中上腹CT、MRCP等檢查，明確膽囊大小、張力、壁厚，膽囊結(jié)石大小多少、嵌頓情況。禁食，全消化道準(zhǔn)備，留置胃管，留置導(dǎo)尿。入院后2～3天內(nèi)手術(shù)。

術(shù)中采用氣管插管全身麻醉，行人工氣腹，壓力維持在12～15mmHg，經(jīng)探查后，采用4孔法，置入腹腔鏡及操作器械，充分分離膽囊周圍粘連。于膽囊底部穿刺吸引，便于抓鉗鉗夾。暴露膽囊三角，根據(jù)膽囊管暴露情況，結(jié)石嵌頓部位及膽總管的距離，采用不同的解剖方法。膽囊管解剖不清，于吸引器鈍性游離直至完全顯露膽囊管及膽囊動(dòng)脈；結(jié)石嵌頓距膽總管距離較遠(yuǎn)，膽囊管解剖清晰，予以可吸收鈦夾直接夾閉；膽囊管直徑粗大，予以帶線鏡下結(jié)扎膽囊管。結(jié)石嵌頓距離肝外膽管距離極近或膽囊三角解剖困難者，予逆行切除膽囊。膽囊三角解剖極其困難者，膽囊頸部結(jié)石處切斷膽囊，取出結(jié)石，近端膽囊黏膜用低能電凝燒灼，縫合膽囊壁。切除后予膽囊創(chuàng)面超聲刀或電鉤止血，直至無明顯滲液，沖洗術(shù)野，吸引器吸盡腹腔內(nèi)液體，視滲血情況置肝下引流管l條，由右側(cè)腹部5mm穿刺孔引出。術(shù)中穿刺液呈“白膽汁”23例，柏油樣膽汁8例，膽囊萎縮5例。膽囊周圍及Calot三角輕至中度粘連15例，重度粘連11例，肝下間隙廣泛粘連6例，膽囊與胃竇部粘連3例。均完整取出結(jié)石。

3 治療結(jié)果

本組36例中，平均手術(shù)時(shí)間78min（60～180min），中轉(zhuǎn)開腹2例。中轉(zhuǎn)開腹原因：膽管損傷和出血。1例Mirizzi綜合征致膽總管誤傷，開腹予以行膽總管T管引流，于6個(gè)月后拔除T管，隨訪1年無并發(fā)癥。1例術(shù)中膽囊三角活動(dòng)性出血，中轉(zhuǎn)開腹行探查后止血。Mirizzi綜合征共2例，另1例行腹腔鏡下膽囊次全切除術(shù)。25例放置腹腔引流管引流，術(shù)后2～4天拔除引流管。術(shù)后平均住院時(shí)間3.5天，術(shù)后無腹腔出血，膽漏、膽囊床積液等并發(fā)癥。

4 討論

慢性膽囊結(jié)石嵌頓往往由于反復(fù)的急性膽囊炎發(fā)作史和較長(zhǎng)期的結(jié)石嵌頓，導(dǎo)致膽囊管堵塞，膽囊管縮短，膽囊壁慢性增厚，膽汁中膽色素被吸收，形成“白膽汁”。由于反復(fù)炎性刺激，大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸韌帶、小網(wǎng)膜對(duì)膽囊三角不同程度的包裹粘連，Calot三角處慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維組織增生，膠原蛋白沉積。粘連嚴(yán)重者呈冰凍樣、瘢痕性，導(dǎo)致膽囊頸部或壺腹部與肝總管無間隙可分，甚至內(nèi)瘺形成。慢性膽囊結(jié)石嵌頓屬困難型腹腔鏡膽囊切除術(shù)的一個(gè)類型。LC中膽囊床除分離粘連困難外，易出血和膽道損傷危險(xiǎn)性增加。膽管損傷的發(fā)生率增加8倍[2]，給慢性膽囊結(jié)石嵌頓LC帶來了較大的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及難度，以往被認(rèn)為是LC的相對(duì)禁忌證。筆者通過腹腔鏡治療慢性膽囊結(jié)石嵌頓患者積累一些經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)它的危險(xiǎn)性和謹(jǐn)慎可行有了新的認(rèn)識(shí)，體會(huì)如下。

4.1 充分的術(shù)前檢查、評(píng)估及準(zhǔn)備 常規(guī)術(shù)前行血常規(guī)，肝功能，肝膽脾胰B超、中上腹CT、MRCP等充分的檢查，明確膽囊大小、張力、壁厚，膽囊結(jié)石大小多少，肝門外膽道的結(jié)構(gòu)等情況，結(jié)合年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、腹痛特征及有無黃疸，和院前發(fā)病史等病史特點(diǎn)。診斷慢性膽囊結(jié)石嵌頓明確，排除膽總管結(jié)石，阻塞性黃疸，急性胰腺炎和消化性潰瘍。一般認(rèn)為男性膽囊結(jié)石嵌頓致纖維化更重，老年患者較多，曾有發(fā)熱、黃疸，病史長(zhǎng)者往往手術(shù)比較困難[1]。除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外，應(yīng)積極做好腸道準(zhǔn)備，由于反復(fù)炎癥或胰腺炎使上腹部機(jī)會(huì)粘連增加，結(jié)腸與膽囊關(guān)系的不確定性使消化道損傷的風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)前晚行全消化道準(zhǔn)備。

4.2 膽囊三角嚴(yán)重致密粘連的處理 ①完整暴露術(shù)區(qū)，明確解剖結(jié)構(gòu)。盡量打開肝下間隙，切忌在三角處粘連分離后，周圍粘連沒完全分離即行膽囊三角的解剖，形成“洞中洞”。正確分離膽囊三角、明確膽囊三角解剖是LC的關(guān)鍵步驟，膽管損傷時(shí)最容易發(fā)生的錯(cuò)誤是在肝外膽管左側(cè)的分離，造成膽管的損傷。②逆行法切除膽囊不是明智的選擇，在未阻斷血供和膽囊三角解剖不清時(shí)盲目分離膽囊床，引起出血和分離層次的偏移，增加損傷機(jī)會(huì)。慢性膽囊結(jié)石嵌頓者膽囊壁增厚，膽囊張力增高，難以鉗夾。應(yīng)予以穿刺吸引減壓，便于鉗抓膽囊，展開暴露膽囊三角。根據(jù)結(jié)石嵌頓情況的不同，采取不同的方法分離膽囊三角，切忌盲目離斷組織。③分離順序上，先切開壺腹部纖維增厚的漿膜層，后用電凝鉤和吸引器少量多次切斷、刮剝?nèi)峭獾恼尺B帶，直至分離出膽囊管和動(dòng)脈，但能明確“三管一壺腹”位置的情況較少，宜“就高原則”在嵌頓結(jié)石近端分離見頸部和膽囊管的連接處后向近端分3～5mm即可上夾。④分離思路不單一，若分不出膽囊管可先找膽囊動(dòng)脈，膽囊動(dòng)脈周圍間隙僵化的情況較少，鉗夾切斷膽囊動(dòng)脈后此處是分離三角的突破口，但須注意膽囊動(dòng)脈后支的存在，膽囊動(dòng)脈后支的發(fā)生率約29.35%[3]（國(guó)內(nèi)資料）。分離出“膽囊管”后推薦行術(shù)中膽道造影，以明確膽管樹的結(jié)構(gòu)減少膽管損傷的機(jī)會(huì)。在作上述努力仍不能確定膽管支時(shí)，中轉(zhuǎn)開腹是最佳選擇。

4.3 吸引器頭端的改進(jìn) 在三角致密粘連的分離中，吸引器的使用較為廣泛，傳統(tǒng)的吸引器頭呈規(guī)則圓柱狀，對(duì)急性疏松組織鈍性吸刮尚可，但對(duì)膽囊三角慢性纖維化，致密慢性粘連無所作為。我們受LPMOD電刀的啟發(fā)，將吸引器頭磨成約70度的銳角，管壁銼去鋒利，這樣便于刮吸、鈍切和推剝，在直視下層狀分離，比圓柱形吸引管頭容易在一片僵硬組織包裹的膽囊管外分離出間隙。

4.4 Mirizzi綜合征的處理 膽囊管由于結(jié)石嵌頓而縮短。本組膽囊管增粗縮短約占40%（直徑≤1.0cm）。結(jié)扎夾不能完全夾閉，可以予7號(hào)絲線鏡下結(jié)扎后上結(jié)扎夾。膽囊結(jié)石頸部嵌頓部位與肝外膽管位置貼緊時(shí)，應(yīng)注意是否有Mirizzi綜合征存在，Calot三角慢性炎性改變伴高密度影、萎縮膽囊伴Hatmann囊固定結(jié)石、肝門部異常解剖，此三點(diǎn)臨床上高度提示Mirizzi綜合征。Ⅰ型Mirizzi綜合征尚可以通過腹腔鏡方法處理，Ⅱ型Mirizzi綜合征應(yīng)轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)[4]。本組1例術(shù)中肝外膽管與膽囊管粘連致誤認(rèn)，致橫斷性膽管損傷，教訓(xùn)深刻。Calot三角區(qū)致密的無間隙的瘢痕粘連是最困難的一種情況，是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。

慢性膽囊結(jié)石嵌頓LC手術(shù)難度較大，手術(shù)時(shí)間相對(duì)長(zhǎng)，易致副損傷。因此要做到較高的成功率，需要術(shù)者熟練的手術(shù)技巧、完善的術(shù)前檢查及術(shù)前評(píng)估。對(duì)于復(fù)雜病例，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹或取出結(jié)石后膽囊次全切除是明智的選擇。

［1］洪德飛，彭淑牗.腹腔鏡肝膽胰脾外科手術(shù)操作和技巧［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：56.

［2］Mark A Talamini原著，吳碩東主譯.現(xiàn)代微創(chuàng)外科治療學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：158-159.

［3］裘法祖，王健本.張祜曾.腹部外科臨床解剖學(xué)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：208-209.

［4］Giuseppe Borzellino，Claudio Cordiano原著，吳碩東主譯.膽石病的診斷與治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：331.

（收稿：2014-06-08 修回：2014-09-07）

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