曹式麗教授治療復(fù)雜性尿路感染臨證思維淺析

金　珊，曹式麗

曹式麗教授治療復(fù)雜性尿路感染臨證思維淺析

金珊1，曹式麗2

基于復(fù)雜性尿路感染呈現(xiàn)反復(fù)遷延、持久不愈的特點(diǎn)，經(jīng)典抗感染治療往往難以控制。運(yùn)用中醫(yī)藥個(gè)體化診療模式，探尋證候規(guī)律，優(yōu)化臨床療效，是臨床研究的重要課題。本文根據(jù)復(fù)雜性尿路感染的病理演變規(guī)律，分析中醫(yī)證候分布特點(diǎn)及臨床治療的相關(guān)環(huán)節(jié)，介紹了曹式麗教授對(duì)本病的辨治思路和臨床經(jīng)驗(yàn)。

復(fù)雜性尿路感染；名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；臨證思維

尿路感染是病原體在尿路中生長(zhǎng)繁殖并侵犯泌尿道黏膜或組織而引起的炎性反應(yīng)，復(fù)雜性尿路感染通常是指尿路存在器質(zhì)性病變或功能性梗阻或具有腎實(shí)質(zhì)病變等情況。因此，凡伴有上述因素的患者，該病的發(fā)生率、復(fù)發(fā)率及再感染率不僅更高出常人，且病證復(fù)雜，病位廣泛，病程冗長(zhǎng)，治療較為棘手[1]。全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、博士生導(dǎo)師曹式麗教授在多年的臨床實(shí)踐中，根據(jù)疾病的特點(diǎn)及演變規(guī)律，對(duì)本類疾病的發(fā)病機(jī)制、辨證治療，不斷進(jìn)行著探索，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。

1　辨析病因，關(guān)注整體

復(fù)雜性尿路感染之所以呈現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作或持久不愈的病變規(guī)律，來源于病人本身生理與病理的特殊性。既與臟器功能的變化有關(guān)，也與整體健康狀況密切相關(guān)。所以，對(duì)這一類疾病的診治，需要進(jìn)行臨床病因的個(gè)體化分析。使分析問題的著眼點(diǎn)，既看到局部情況，也注意整體健康水平。

在病變不同階段，由于臟腑氣血陰陽之盛衰有別，不同患者其證候類型存在差異，轉(zhuǎn)歸亦具有特殊性，且虛實(shí)錯(cuò)雜往往貫穿于患者，特別是中老年患者病程的始終。而全身狀況又深刻影響著尿路感染局部病變的發(fā)展，乃至治療的整體效果。從中醫(yī)角度分析，尿路感染患者雖然常表現(xiàn)于下焦局部，然其病變往往為三焦同病，延及周身。所以，對(duì)老年患者復(fù)雜性疾病的診斷及病情估計(jì)，需要結(jié)合病史、體檢，參考化驗(yàn)結(jié)果，進(jìn)行全面分析和動(dòng)態(tài)觀察，才能獲得較為完整結(jié)論，否則容易漏診誤診。

概括言之，困擾患者、影響療效的原因主要集中在兩方面。其一，臟器組織形態(tài)學(xué)變化是功能減退的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，包括尿路黏膜防御機(jī)制下降，原有基礎(chǔ)病變所致的長(zhǎng)期損害等。復(fù)雜性尿路感染往往存在尿路解剖和功能的異常，在尋找原始病因時(shí)，需要排查器質(zhì)性病因，以便找出對(duì)因治療的根本措施。最常見的如尿路梗阻（結(jié)石、腫瘤、前列腺增生）或尿流不暢（尿路畸形、尿路或生殖系統(tǒng)等鄰近器官贅生物、多囊腎、膀胱輸尿管返流）等。這一類病因單憑被動(dòng)的消炎抗菌不易達(dá)到滿意的療效[2-3]。其二，全身及局部的免疫反應(yīng)能力下降，如病人常兼有多種全身性疾?。ㄌ悄虿　⒏哐獕海┗蛑w活動(dòng)障礙（中風(fēng)癱瘓、骨折），營(yíng)養(yǎng)不良及長(zhǎng)期臥床的幾率增高，更加重了臟器組織形態(tài)學(xué)變化和功能減退的程度，反過來又招致各種感染，形成惡性循環(huán)[4-5]。同時(shí)，更常因病而經(jīng)常服用多種藥物（濫用止痛藥、非類固醇消炎藥），導(dǎo)致慢性間質(zhì)性損害（慢性間質(zhì)性腎炎或慢性腎盂腎炎），甚至形成慢性腎衰[6]。若多種綜合因素疊加，則導(dǎo)致局部及全身抗菌力減退。不但容易發(fā)生感染，而且影響藥物吸收，使療效降低。引起病情反復(fù)發(fā)作和慢性化。上述存在的不易糾正的局部及整體因素，構(gòu)成了本病纏綿難愈的病理基礎(chǔ)。因此只有對(duì)病因進(jìn)行個(gè)體化分析，才能抓住關(guān)鍵，減少治療的盲目性。

2　區(qū)分時(shí)序，阻斷病邪

一般而言，尿路感染屬于中醫(yī)“淋證”范疇。關(guān)于淋證的基本病機(jī)，通常概括為濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)，膀胱氣化失職，水道不利。在病變的不同階段，由于患者臟腑氣血陰陽的偏盛偏衰，形成了不同的類型[7-8]。復(fù)雜性尿路感染疾病轉(zhuǎn)歸的特殊性，則在于虛實(shí)錯(cuò)雜常常貫穿于疾病發(fā)生發(fā)展的始終。因此，分析病理重點(diǎn)，區(qū)分病程時(shí)序，才能有效的控制病情，減少?gòu)?fù)發(fā)。

引起尿路感染急性發(fā)作的直接原因是病原微生物入侵。急性發(fā)作階段的對(duì)癥治療，是以清除病理因素，阻斷病邪深入為首務(wù)。復(fù)雜性尿路感染之所以難治，多與內(nèi)有蘊(yùn)毒相關(guān)。依照中醫(yī)審證求因的原則，毒邪既是一種對(duì)人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽均能造成嚴(yán)重?fù)p害的致病因素,同時(shí)也是指多種原因?qū)е屡K腑功能紊亂、氣血運(yùn)行失常，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物化生的具有纏綿難愈、深重難治特點(diǎn)的病理產(chǎn)物。因此，在進(jìn)一步提高中醫(yī)藥治療難治性疾病療效的探索中，“從毒論治”已拓展為重要的治療思路。

毒邪的不同致病特點(diǎn)形成了“毒損腎絡(luò)”的不同證候表現(xiàn)。其中，在多種慢性腎臟病的辨析中，源于感染性因素對(duì)機(jī)體的損傷者，須注意外源性致病毒邪的作用。在病程遷延反復(fù)和慢性化階段，注意內(nèi)源性毒邪的影響，是把握病情進(jìn)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

近年困擾臨床的難題是致病菌分布的改變和耐藥菌株的產(chǎn)生。屬于復(fù)雜性病因的中老年患者或院內(nèi)獲得性尿路感染，源于克雷白桿菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌等細(xì)菌感染以及真菌、衣原體（女性的急性尿道綜合征）等的比例明顯增加。這些細(xì)菌耐藥性強(qiáng)，甚至呈多重耐藥，經(jīng)典的抗炎治療常常難以遏止病情。部分體質(zhì)衰弱或長(zhǎng)期臥床的老年病人，還可由各種非尿路致病菌或條件致病菌導(dǎo)致嚴(yán)重的尿路感染。這一趨勢(shì)的出現(xiàn)除有不易糾正的復(fù)雜因素外，主要與濫用抗菌藥物使致病菌分布發(fā)生改變和誘導(dǎo)耐藥性產(chǎn)生有關(guān)。

依據(jù)中醫(yī)證候分類，無論是上尿路還是下尿路感染，在急性發(fā)作期多屬于濕毒瘀熱蓄于下焦。常規(guī)治療重在清利解毒、泄化瘀熱，許多清熱解毒、清熱利濕藥亦被證實(shí)具有抑菌及清除毒性物質(zhì)的作用。這些藥物既可促使吞噬細(xì)胞數(shù)量增加，又可顯著提高吞噬功能，故其抗感染的機(jī)制可能與增強(qiáng)機(jī)體免疫能力密切相關(guān)。

根據(jù)中藥藥理學(xué)原理，臨床組方思路并非是某藥治某菌簡(jiǎn)單的“對(duì)號(hào)入座”，也不應(yīng)以某單味中藥與抗生素比較其“抗炎”效力，其療效主要是體現(xiàn)在科學(xué)配伍產(chǎn)生的協(xié)同作用。治療尿路感染，祛邪藥物宜選擇偏于入下焦和兼入于血分之品，如白花蛇舌草、重樓、敗醬草、馬齒莧、生地榆、土貝母、半枝蓮、鳳尾草、白頭翁、土茯苓、銀花、紅藤等。保證適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶蹋η蟛≡畈课贿_(dá)到足夠的藥物濃度。同時(shí)，不主張大隊(duì)苦寒或滲利，以免損傷脾胃，干擾治療及增加腎毒性。相關(guān)臨床研究結(jié)果表明，較之單純使用抗生素常規(guī)治療（總有效率87.50%），聯(lián)合運(yùn)用曹師遣方用藥思路所制中藥湯劑可有效提高治療效果（總有效率93.75%）、且臨床癥狀及尿常規(guī)、菌尿、尿沉渣計(jì)數(shù)等理化檢查結(jié)果改善皆顯著優(yōu)于單純抗生素治療[9]。

3　病程遷延，以調(diào)求平

導(dǎo)致本病遷延難愈的原因，除了細(xì)菌毒力的強(qiáng)弱，菌株是否耐藥，更取決于病人整體狀況。因此應(yīng)重視全身狀況對(duì)局部病灶的影響。

臨床所見，患有全身性疾病如糖尿病、慢性消耗性疾病、免疫病、長(zhǎng)期臥床、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素的中老年患者，是復(fù)雜性尿路感染的高發(fā)人群[10]。他們均已反復(fù)用藥，輾轉(zhuǎn)治療，更為疲乏無力、納少腹脹、腰膝酸軟等脾腎虧虛、正氣不足所困擾，臨床醫(yī)師選擇抗菌藥物的空間很小。積極治療基礎(chǔ)病，根據(jù)病程階段予以通補(bǔ)結(jié)合，配合扶正培本，其療效常會(huì)優(yōu)于單純拘執(zhí)于“抗菌消炎”。由此證實(shí)全身狀況對(duì)局部病灶的影響。臨床顯示，在慢性階段，患者雖無細(xì)菌學(xué)檢查陽性指征，但腎內(nèi)持續(xù)存在菌體抗原，并導(dǎo)致腎臟局部免疫反應(yīng)和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，顯示免疫病理損傷是這一階段的主要病理變化，機(jī)體免疫能力低下是導(dǎo)致病變持續(xù)存在的內(nèi)在基礎(chǔ)。因此，在病程遷延階段，虛損證候往往會(huì)普遍存在，包括致病因素所引起的器官結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙，以及臟腑組織繼發(fā)性病理改變。補(bǔ)益法即是臨床針對(duì)這些虛損性疾病，運(yùn)用具有補(bǔ)益作用的方藥，通過調(diào)整人體氣血、陰陽，達(dá)到扶助正氣，消除虛弱的治療方法。即祛邪扶正，通補(bǔ)兼施，平調(diào)陰陽，補(bǔ)虛不留邪，祛邪不傷正。如脾腎虧虛證候明顯者，酌加白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、牛膝、菟絲子、杜仲、寄生、金櫻子等味。補(bǔ)腎健脾與祛邪之法相配合，則癥狀明顯改善，有利于菌尿轉(zhuǎn)陰。目前已證實(shí)，許多扶正培本中藥對(duì)人體免疫功能具有調(diào)節(jié)作用，包括增強(qiáng)黏膜屏障作用，提高吞噬細(xì)胞功能，清除抗原，減少抗體沉積，抑制細(xì)胞因子產(chǎn)生等，從而能夠減輕免疫病理損傷。

本病畢竟屬于虛實(shí)錯(cuò)雜，純虛者少，多數(shù)情況下適宜采用清補(bǔ)法、平補(bǔ)法和調(diào)補(bǔ)法。同時(shí)，在病情相對(duì)穩(wěn)定階段，中藥治療需要注意守方。當(dāng)癥狀消失，后期亦應(yīng)鞏固，以保證適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，力求病灶部位達(dá)到足夠的藥物濃度。如果癥狀稍緩，即行停藥，或朝方夕改，則致病情遷延反復(fù)。

臨床舉隅：李某，男，53歲，主訴尿頻尿痛反復(fù)發(fā)作1年余。癥見：下腹不適，少腹拘急，煩渴口苦，尿液黃赤渾濁，大便尚調(diào)，舌紅，苔薄黃微膩，脈滑數(shù)。尿常規(guī)示：白細(xì)胞+，潛血+，白細(xì)胞5～7/HP，紅細(xì)胞2～4/HP，雙腎叩擊痛陰性。曹師謂之濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化失司，當(dāng)屬熱淋，故治以清熱利濕通淋為主，然遷延日久，濕熱久留而成瘀滯，尚需兼以活血。方予金銀花20 g，連翹10 g，土茯苓15 g清熱解毒；冬葵子15 g，白花蛇舌草30 g通利下焦；萆薢15 g，石菖蒲30 g分清泌濁；澤蘭20 g，生地榆30 g涼血散瘀止血；另予瞿麥10 g導(dǎo)熱下行，苦寒泄降?；颊叻?周后復(fù)診，臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，略感排尿不舒，口干引飲。尿常規(guī)示：白細(xì)胞±。原方去冬葵子、紅藤、生地榆，酌加赤芍15 g，萹蓄15 g，繼服2周后，復(fù)查尿常規(guī)陰性，后隨訪3月未再?gòu)?fù)發(fā)。

[1]陳楠,陳曉農(nóng).復(fù)雜性尿路感染的診斷與治療[J].中華全科醫(yī)師雜志,2012,4(9):522-523.

[2]周仲英.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2007:149-150.

[3]孔元珍.105例老年人尿路感染臨床分析[J].浙江實(shí)用醫(yī)學(xué),2007，12(1)：64.

[4]鮑廣君.尿路感染反復(fù)發(fā)作與機(jī)體免疫狀態(tài)關(guān)系的研究[J].中國(guó)綜合臨床,2003,19(12):1108-1109.

[5]姚文娟,趙新紅.老年女性慢性尿路感染臨床分析[J].華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,13(3):384-385.

[6]王海燕.泌尿系感染·腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：1247.

[7]李國(guó)霞.黃文政教授治療頑固性泌尿系感染臨床經(jīng)驗(yàn)[J].天津中醫(yī)藥,2006,23(1):17-19.

[8]戴云.龔麗娟治療尿路感染經(jīng)驗(yàn)[J].光明中醫(yī)，2007，22(2)：30.

[9]歐陽斌.益氣養(yǎng)陰活血清利法治療慢性泌尿系感染48例臨床觀察[J].天津中醫(yī)藥,2008,25(4):289-291.

[10]賈樂文.反復(fù)發(fā)作尿路感染免疫功能分析及治療對(duì)策[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2005，6(6)：365-366.

（收稿：2015-01-16修回：2015-03-06）

（責(zé)任編輯張亞強(qiáng)）

R691.3

A

1007-6948(2015)03-0336-02

10.3969/j.issn.1007-6948.2015.03.044

天津市中醫(yī)藥管理局中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合科研課題項(xiàng)目（13071）

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1.外三科；2.腎病科（天津 300193）

曹式麗，E-mail：shilicao@126.com