小兒病毒性心肌炎中醫(yī)治療述評(píng)

劉芳， 王雪峰

胸悶氣短專欄

小兒病毒性心肌炎中醫(yī)治療述評(píng)

劉芳， 王雪峰

病毒性心肌炎目前西醫(yī)主要以對(duì)癥支持治療為主，尚無特效治療方法。中醫(yī)治療多以辨病與辨證相結(jié)合的分階段治療模式，病毒性心肌炎初期以祛邪為主，佐以養(yǎng)心；病毒性心肌炎的急性期以解少陽半表半里之邪為主，佐以扶助正氣，防止病邪進(jìn)一步深入；病毒性心肌炎的慢性期扶正為主，佐以祛邪，重在辨明患兒的正氣虛損和邪氣的盛衰情況。黃芪、人參、苦參、西洋參和三七是治療病毒性心肌炎的常用單味中藥，臨床可根據(jù)不同證候特點(diǎn)選用。

病毒性心肌炎/診斷； 病毒性心肌炎/中醫(yī)藥療法； 兒童

病毒性心肌炎是由病毒感染引起的心肌局限或彌漫性炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病。目前認(rèn)為，其主要的發(fā)病機(jī)制為病毒對(duì)心肌的直接損傷和病毒感染后的免疫損傷[1]。病毒性心肌炎的臨床癥狀輕重不一，輕者可無臨床癥狀，重者如暴發(fā)性心肌炎可引起嚴(yán)重心律失常、急性心功能不全、心源性休克甚至死亡，少數(shù)患兒由于病毒感染和免疫炎癥反應(yīng)的持續(xù)存在，導(dǎo)致病程遷延，最終可發(fā)展為擴(kuò)張心肌病。因此，早期診斷，給予及時(shí)治療對(duì)該病的恢復(fù)至關(guān)重要。西醫(yī)目前對(duì)治療該病尚無特效治療方法，多以對(duì)癥支持治療為主。多年來，中醫(yī)中藥在治療病毒性心肌炎方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，有一定的優(yōu)勢(shì)，在此做以簡(jiǎn)要述評(píng)，以期對(duì)臨床中醫(yī)診治提供參考。

1 西醫(yī)對(duì)病毒性心肌炎的治療現(xiàn)狀

近十年，西醫(yī)對(duì)病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)制研究逐漸深入，但尚無特效治療方法。西醫(yī)治療主張臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)；抗病毒治療，但尚缺乏療效確切的抗病毒藥物；改善心肌代謝及抗氧化治療，如大劑量維生素C、輔酶Q10、二磷酸果糖、磷酸肌酸鈉的應(yīng)用等；免疫調(diào)節(jié)治療，如靜脈應(yīng)用丙種球蛋白；免疫抑制治療，如糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，但該藥物的應(yīng)用尚存在爭(zhēng)議，目前的研究表明，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用要注意權(quán)衡利弊，對(duì)于重癥，尤其是暴發(fā)性心肌炎患者，挽救生命成為治療主要方面，可考慮短期大劑量使用激素[2]。

2 中醫(yī)對(duì)病毒性心肌炎的認(rèn)識(shí)

病毒性心肌炎在古代無對(duì)應(yīng)的病名記載，但醫(yī)學(xué)古籍中有與其癥狀相似的病證描述。如在病毒性心肌炎的早期，多伴見風(fēng)熱感冒癥狀，可按“溫病”辨證；臨床出現(xiàn)心慌、胸悶等癥狀可按“心悸”來辨證；病情加重，出現(xiàn)胸悶胸痛時(shí)則按“胸痹”辨證；而暴發(fā)性病毒性心肌炎出現(xiàn)突然死亡則可按“猝死”來辨證。因此，病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)多樣，根據(jù)中醫(yī)“同病異治”的原則，可以按不同病證進(jìn)行辨證論治。

3 病毒性心肌炎的病因病機(jī)

病毒性心肌炎最常見的病毒感染前驅(qū)癥狀為呼吸道和胃腸道的癥狀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明呼吸道病毒和腸道病毒是引起病毒性心肌炎的最常見病原。中醫(yī)則根據(jù)疾病初期的臨床證候進(jìn)行病因分析，病初部分患兒表現(xiàn)外感之證，若為發(fā)熱，咽痛，咳嗽等風(fēng)熱表證，病因?yàn)橥飧酗L(fēng)熱；若為惡寒發(fā)熱，咽不紅，鼻流清涕等，則病因?yàn)橥飧酗L(fēng)寒；另外部分患兒表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、嘔吐等濕邪侵犯脾胃之證，則病因?yàn)闈駸峄蚝疂?。由于小兒為純陽之體，感邪之后易于化熱，因此，風(fēng)熱和濕熱在病毒性心肌炎發(fā)病過程中是最常見的病因?！罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干；邪氣所湊，其氣必虛”，外邪侵襲人體之后，多數(shù)患兒經(jīng)過藥物治療和正氣奮起抗邪，可使外邪得解，疾病向愈。但少數(shù)患兒由于正氣不足，則邪氣可由表入里犯心，使心脈受損則表現(xiàn)為心悸、胸悶、心慌、乏力等癥狀。因此，病毒性心肌炎正氣不足是發(fā)病內(nèi)因，感受外邪是發(fā)病的外因，而正氣虛損的程度及性質(zhì)與疾病過程中的證型的演變密切相關(guān)。

4 病毒性心肌炎的中醫(yī)辨證論治思路

病毒性心肌炎是一個(gè)西醫(yī)病名，因此，目前臨床多采用辨病與辨證相結(jié)合的方法，即先以西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診病毒性心肌炎的病癥，然后再采用中醫(yī)思維進(jìn)行辨證治療。雖然目前西醫(yī)對(duì)于病毒性心肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)十分明確，但有部分患兒臨床上有明顯心悸、胸悶、乏力等心肌炎表現(xiàn)，理化檢查卻僅表現(xiàn)為肌鈣蛋白、CK-MB或心電圖的1項(xiàng)異常，診斷為心肌炎證據(jù)不足，由于西醫(yī)取消了疑似心肌炎的診斷，這部分患兒如何治療在西醫(yī)界一直是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問題。針對(duì)這部分患兒，中醫(yī)可以不必糾結(jié)診斷問題，根據(jù)臨床證候進(jìn)行辨證論治。

目前臨床對(duì)病毒性心肌炎的中醫(yī)辨證多以病證結(jié)合，分期論治為多。由于對(duì)病毒性心肌炎的疾病已明確，對(duì)該病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸過程也相對(duì)清楚。因此，所謂“分期論治”是在把握西醫(yī)疾病總體發(fā)展趨勢(shì)的前提下，對(duì)病變發(fā)展轉(zhuǎn)歸有一個(gè)全局性的認(rèn)識(shí)，有助于把握整體，預(yù)測(cè)疾病不同階段的發(fā)展趨勢(shì)。但病毒性心肌炎的病因不同，小兒體質(zhì)各異，在疾病的演變過程中所呈現(xiàn)的氣血陰陽盛衰變化也不同，在疾病的各個(gè)病期所表現(xiàn)的中醫(yī)證型也不盡相同。因此，對(duì)于病毒性心肌炎的辨證需要在把握疾病發(fā)展總體規(guī)律基礎(chǔ)上，考慮患兒的體質(zhì)差異，才能真正實(shí)現(xiàn)中醫(yī)的辨證思維。(1)病毒性心肌炎的初期?；純阂酝飧酗L(fēng)熱或濕熱為主，臨床治療以祛邪為主，常采用疏風(fēng)清熱、清熱解毒、清熱化濕之法，常用的方劑有銀翹散、葛根芩連湯等，但與普通的感冒或腹瀉不同，病毒性心肌炎的患兒心脈已經(jīng)受到損傷。因此，多在祛邪基礎(chǔ)上佐以養(yǎng)心，根據(jù)患兒體質(zhì)不同，損傷的正氣不同，采用不同的養(yǎng)心之法，熱邪易耗氣傷陰，濕邪易礙脾傷氣，心氣傷則易致血瘀，常用有養(yǎng)陰益氣、健脾化痰，行氣化瘀之法。(2)病毒性心肌炎的急性期。隨著病情發(fā)展，正氣抗邪，風(fēng)熱及濕熱證漸輕，正邪交爭(zhēng)于半表半里，相持不下，患兒病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)更加明顯，臨床證候類似于傷寒的少陽之證，此時(shí)可采用小柴胡湯治療。小柴胡湯中柴胡、黃芩解少陽半表半里之邪，人參、茯苓、生姜和大棗具有扶正之功，防止邪氣進(jìn)一步深入傷正，部分患兒在急性期后可出現(xiàn)短期的氣陰兩傷之證，但隨著藥物調(diào)理和自身正氣恢復(fù)，疾病可逐漸向愈。(3)病毒性心肌炎的慢性期。病毒性心肌炎的少數(shù)患兒由于正氣不足，或邪毒太盛，最后進(jìn)入病毒性心肌炎的慢性期。此期的中醫(yī)辨證最為復(fù)雜，患兒由于正氣損傷，導(dǎo)致反復(fù)感邪，心脈反復(fù)受損，導(dǎo)致臨床癥狀反復(fù)出現(xiàn)，心肌酶譜、心電圖反復(fù)異常，最后可遺留難以恢復(fù)的異常心電圖或?qū)е聰U(kuò)張性心肌病。因此，慢性期的辨證重要的是辨明患兒的正氣虛損和邪氣的盛衰。首先由于疾病日久，患兒可有心氣虛、心陽虛，心陰虛不同；心氣虛，運(yùn)血無力可加重瘀血；患兒的病位也不僅在心，還可累及肺脾，肺氣虛則易反復(fù)外感，肺脾氣虛則水液代謝失調(diào)，產(chǎn)生痰濁病理產(chǎn)物；痰濁和瘀血是病毒性心肌炎慢性期的主要病理產(chǎn)物。因此，對(duì)慢性期的辨證，若以虛為主的患兒，氣陰虧虛者可治以益氣養(yǎng)陰之法，給予炙甘草湯和生脈散為基礎(chǔ)方進(jìn)行加減；心陽虛弱者則治以溫補(bǔ)心陽之法，給予桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。若痰濁、瘀血較盛，阻于心脈，則在扶正基礎(chǔ)上給予祛邪治療，多采用活血化瘀之血府逐瘀湯、豁痰理氣之瓜蔞薤白半夏湯等；若復(fù)感外邪，則參照早期的祛邪之法進(jìn)行治療。

5 治療病毒性心肌炎的常用中藥單味藥

隨著中醫(yī)藥治療病毒性心肌炎的臨床研究不斷增多，許多中藥有效的復(fù)方被挖掘，同時(shí)隨著中藥治療病毒性心肌炎的藥理實(shí)驗(yàn)不斷深入，用現(xiàn)代中藥藥理研究方法篩選出了一些具有發(fā)展前景的單味中藥和中藥有效成分,這些單味中藥在治療病毒性心肌炎方面具有抗病毒、提高機(jī)體免疫力、抗缺氧等多靶點(diǎn)的作用特點(diǎn),能抑制被感染細(xì)胞的病毒復(fù)制,改善心肌能量消耗,對(duì)心肌細(xì)胞缺氧損害有直接保護(hù)作用,部分單味藥還具有抗心律失常作用。(1)黃芪：性甘,微溫,歸脾、肺經(jīng)。具有補(bǔ)氣升陽、固表止汗的作用。許多研究表明,黃芪對(duì)病毒性心肌炎心肌損傷的保護(hù)作用機(jī)制可能與其抗凋亡、抗氧化、改善鈣平衡、抑制炎性因子、抗纖維化等諸多因素有關(guān)[3]。黃芪可降低心肌中病毒RNA及病毒滴度,即有抗病毒作用；黃芪可通過改善病毒引起的外周血、脾和心肌中總T細(xì)胞、Th和細(xì)胞毒性T細(xì)胞的異常分布，提高NK細(xì)胞的活性及IFN-γ的水平，調(diào)節(jié)病毒性心肌炎的免疫功能；黃芪還可改善心肌細(xì)胞異常電活動(dòng)[4]。因此，黃芪對(duì)病毒性心肌炎的治療是多靶點(diǎn)的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪含有多糖、皂苷、黃酮、微量元素等多種成分。黃芪皂苷具有明顯的抗病毒及正性肌力作用，多糖具有明顯的調(diào)節(jié)免疫作用。黃芪甲苷可明顯減輕心肌病理改變，減輕炎細(xì)胞浸潤(rùn)級(jí)壞死病灶，降低病死率，提高病毒性心肌炎小鼠的生存率。黃芪甲苷還有直接的抗纖維化作用,可抑制或延緩心肌纖維化[5]。(2)人參：味甘、微苦,歸脾、肺、心經(jīng)。具有大補(bǔ)元?dú)?補(bǔ)脾益肺,生津安神的作用?，F(xiàn)代藥理研究表明，人參中含有人參皂苷、多糖等多種成分，具有強(qiáng)心、抗心肌缺血、擴(kuò)張血管和調(diào)節(jié)血壓作用。實(shí)驗(yàn)研究表明，在心肌缺血再灌注前給予人參皂甙Rb1或Re可使心肌細(xì)胞的凋亡顯著減少[6]。(3)苦參：性苦，味寒,歸心、肝、胃經(jīng)。具有清熱燥濕之功效。研究表明，苦參堿和氧化苦參堿有廣泛的心血管藥理作用,諸如抗心律失常、抗心肌細(xì)胞纖維化、保護(hù)心肌損傷和降壓等作用[7]。(4)西洋參：味苦、微甘，性寒，歸心、肺、腎經(jīng)。具有補(bǔ)氣養(yǎng)血，清火生津的功效。實(shí)驗(yàn)研究表明，西洋參能較好地改善病毒性心肌炎小鼠的心肌病理損傷，降低心肌細(xì)胞凋亡壞死率，改善外周血T細(xì)胞亞群比例，對(duì)病毒性心肌炎小鼠的治療作用晚期效果優(yōu)于黃芪[8]。(5)三七：味甘、微苦，性溫，歸肝、胃經(jīng)。該藥甘緩溫通，苦降下泄，具有散瘀和血，消腫止痛之功。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，三七總苷具有多種藥理作用,三七總苷能提高SOD活性,清除氧自由基,抑制脂質(zhì)過氧化，治療病毒性心肌炎，可調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡,改善心肌微循環(huán),提高心肌供氧能力,抑制血小板聚集,提高人體巨噬細(xì)胞的吞噬功能。近年的研究還表明三七總皂甙能通過下調(diào)病毒性心肌炎慢性期TGF2-β1的表達(dá),抑制心肌膠原的增生,對(duì)病毒性心肌炎慢性期心肌纖維化有抑制作用[9]。

總之，中醫(yī)對(duì)病毒性心肌炎的治療，無論是臨床研究還是實(shí)驗(yàn)研究都有很大進(jìn)展，尤其是中醫(yī)藥在病毒性心肌炎慢性期的抗纖維化研究方面是近年的研究熱點(diǎn)。中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎的臨床研究報(bào)道增多，也反映了目前的治療現(xiàn)狀。但有關(guān)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療病毒性心肌炎的臨床療效研究尚缺乏大樣本、多中心的研究。因此，積極開展這方面的臨床研究是今后科研的一個(gè)方向。而病毒性心肌炎的中醫(yī)辨證規(guī)范、中醫(yī)療效評(píng)價(jià)體系建立也是未來的一個(gè)課題。

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(本文編輯：張小冬)

110032 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院兒科 作者簡(jiǎn)介：劉芳(1972-)，女，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師。研究方向：小兒病毒性疾病的中醫(yī)藥治療，E-mail：liufang_0212@163.com。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.004

R542.2+1

B

1674-3865(2015)02-0109-03

2015-04-07)