矮小癥的中醫(yī)臨床研究與展望

俞建， 時毓民

矮小癥專欄

矮小癥的中醫(yī)臨床研究與展望

俞建， 時毓民

身材高矮是由有諸多先天和后天因素決定的。對于身材矮小患兒，中醫(yī)藥干預(yù)需要辨病結(jié)合辨證，結(jié)合遺傳、營養(yǎng)、鍛煉等諸多因素綜合干預(yù)，根據(jù)中醫(yī)辨證調(diào)整脾腎心肝之不足或偏勝，是取得療效的關(guān)鍵。盡量采用循證醫(yī)學(xué)方法，是總結(jié)可靠經(jīng)驗、有效指導(dǎo)臨床的重要手段。

矮小癥/診斷； 中醫(yī)臨床研究； 兒童

隨著國家的發(fā)展、社會的進步，越來越多的家長和青少年對生活質(zhì)量及工作前途等要求也不斷提高，因身高原因而就診于兒科。由于身材矮小兒童與青少年在心理健康、學(xué)習(xí)及今后的工作就業(yè)諸方面存在一定的問題，已經(jīng)成為社會、醫(yī)學(xué)界的關(guān)注焦點之一，家長及少年兒童自身對于生長發(fā)育的關(guān)注也不斷提高。中醫(yī)藥學(xué)沒有明確的有關(guān)矮小病名、專論及相關(guān)治療，近年來也有少數(shù)業(yè)者發(fā)表采用中醫(yī)辨證為主的方法診治兒童身材矮小的文章，見仁見智。筆者在復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院長期從事兒童青少年腎系疾病-生長發(fā)育、性早熟、月經(jīng)病相關(guān)的臨床診療，就矮小癥的中醫(yī)臨床研究作簡要述評。

1 矮身材與矮小癥

診斷身材矮小，首先要掌握正確測量身高的方法。2歲以下嬰幼兒需采用仰臥位采用盒式測量器測量身長；3歲以上一般可采用國際國內(nèi)通用的站立身高測量器，2～3歲小兒可兩種方法結(jié)合。每日不同時間段小兒身高可有1～2 cm的差距，故測量身高需要相對固定時間段。其次，評價兒童的生長發(fā)育正常與否，需要了解本種族、本國各地兒童生長發(fā)育的正常曲線。一般每10年國內(nèi)會組織相關(guān)的調(diào)查研究(國內(nèi)上一次調(diào)查為2005年完成，2015年啟動新一輪全國調(diào)查)[1]。

矮身材或矮小癥是指在相似環(huán)境下，兒童或成人的身高較正常的同種族、同年齡、同性別的人群身高均值低2個標(biāo)準(zhǔn)差以上或處于第3百分位數(shù)以下[2]。隨著社會進步、人權(quán)與兒童權(quán)益的提倡，矮小癥或侏儒癥這一診斷名詞國際上臨床上已經(jīng)很少用。取而代之的是相對中性的用詞，如統(tǒng)稱矮身材，病因明確的則直接用病名如生長激素缺乏癥等。近年來，國際上把這一類引起身材矮小的相關(guān)疾病歸于生長障礙類疾病。

引起身材矮小的疾病原因復(fù)雜，可由先天遺傳、宮內(nèi)或出生后發(fā)病，原發(fā)或繼發(fā)的病因，均可引起垂體暫時或永久的器質(zhì)或功能病變，以致生長激素-胰島素樣生長因子、性激素、甲狀腺素以及其他相關(guān)生長因子的分泌及結(jié)合障礙導(dǎo)致的身材矮小。故臨床上首先需要明確診斷及鑒別診斷。國際上把身材矮小的疾病分為單純生長軸發(fā)育障礙與骨軟骨發(fā)育不良病變兩類[3]。本文特指前一類。

生長激素興奮試驗是目前臨床應(yīng)用最普遍的診斷生長激素缺乏癥的臨床試驗。由于本試驗非小兒生理狀態(tài)下的激素水平測定，所使用的試劑、方法均有一定的偏倚，結(jié)果的解釋存在一定的偏差[4]。

生長激素為臨床治療生長激素缺乏癥的最有效藥物，對于特發(fā)性矮小也有一定的療效，但是其應(yīng)用有一定的爭議，長期應(yīng)用的副反應(yīng)也不斷研究隨訪中[3]。再者由于生長激素價格非常昂貴，又是注射劑，需每日臨睡前注射，限制了應(yīng)用。

2 矮小癥的中醫(yī)病名與論述

矮小癥，是以身材矮小為主證的一類疾病。古代醫(yī)籍中無專門矮小癥的專論?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者有把本證歸為五遲、五軟、胎弱、胎怯等范疇，然仔細推敲，均十分牽強。古代文獻中，有身材矮小相關(guān)的記載，古代矮小稱為侏儒，亦稱朱儒?！蹲髠鳌は骞哪辍吩啤瓣爸?，敗我于狐駘。我君小子，朱儒是使。朱儒！朱儒！使我敗於邾?！倍蓬A(yù)注曰：“臧疙短小，故曰朱儒?！比毁逡辉~古代尚有其他含義。漢《太玄·童》曰“次七脩侏侏，比于朱儒?！睍x·范望注：“朱儒，未成人也。七雖長大而不學(xué)道，侏侏然若未成人也，故以朱儒為喻焉。”可見朱儒古時也可借指未成年之人?？傊?，侏儒一詞古代意義較廣，且與倡優(yōu)、傀儡等連類，貶義遠遠大于褒義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，原先矮小癥又稱侏儒癥，特指生長激素缺乏引起的以身材矮小為特征的一類疾病。但是，由于其明顯的貶義、侮辱之嫌，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已不用。

五遲、五軟，病常兼有，古時常合而稱之?！稄埵厢t(yī)通》卷十三云：“五遲者，立遲行遲齒遲發(fā)遲語遲?！薄秼胪賳枴分刑岢觥拔遘浾?，頭軟、項軟、手軟、足軟、肌肉軟是也。”錢乙《小兒藥證直訣》中描述“五遲”的典型表現(xiàn)：“長大不行，行則腳細，齒久不生，生則不固”，“發(fā)久不生、生則不黑”，從癥狀描述看，患兒的確存在生長發(fā)育障礙，但與臨床矮小癥表現(xiàn)不符。

胎弱，一般是指小兒在母體孕育期間，因先天稟受不足，致出生后智能低下，肢體軟弱等發(fā)育障礙的癥狀?！缎ＷD人良方·候胎門》中云“夫妊娠不長者，因有宿疾或因失調(diào)，以致臟腑衰損氣血虛弱，而胎不長也?！碧デ樱瑥呐R床癥狀描述看，是指胎兒出生時稟賦薄弱的病況?！缎核幾C直訣·脈診治法》云：“胎怯，生下面色無精光，肌肉薄，大便白水，身無血色，時時哽氣多噦，目無精彩?！卑“Y患兒除身材矮小外，其智力發(fā)育，其他臟器功能均與一般小兒無異，故胎怯與臨床矮小癥亦不能等同。

3 中醫(yī)關(guān)于矮小癥相關(guān)的病因病機與治療

古今醫(yī)籍專門論及矮小癥的病因病機及論治較少，綜合各位醫(yī)者之言，多數(shù)認為矮小癥主要責(zé)之腎、脾，也有認為與心肝有關(guān)。

3.1 腎與矮小 《內(nèi)經(jīng)》云：“人之始生，以母為基，以父為楯?！毙旱纳砀吲c父母的遺傳因素有極其密切的關(guān)系?！叭耸忌?，先成精，精成而后腦髓生，骨為干，脈為營，筋為剛，肉為墻?！蹦I為先天之本。小兒的身材這一先天稟賦首先來自于父母的先天之精，而小兒的生長發(fā)育有賴于腎精的填髓與充養(yǎng)。先天父母之精不足矮小，孕母懷胎陰血虧損、調(diào)攝失宜、起居失常、飲食不當(dāng)或胎中感染、產(chǎn)程受傷，均可能影響胎元之氣，先天稟賦，乃至小兒先天腎虛。腎藏精，寓元陰元陽，腎主骨生髓，主生殖發(fā)育，為先天之本。若患兒先天稟賦不足，腎精不充可致五臟不堅，筋骨不強，或單獨骨骼生長緩慢，以致矮小。

古代醫(yī)家針對先天腎虧的發(fā)育緩慢之證“五遲”曾有相關(guān)診療的記載。《醫(yī)宗金鑒·幼科心法要訣·五遲》云：“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行走艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，要皆腎氣不足之故。先用加味地黃丸滋養(yǎng)其血，再以補中益氣湯調(diào)養(yǎng)其氣?！彪m然“五遲”病癥與小兒矮小癥不盡相同，但是，所提出的治則方藥于后世治療矮小癥有所啟迪。

3.2 脾與矮小 脾為“后天之本”“氣血生化之源”，小兒生長發(fā)育的先天之精出生之后全賴后天之水谷之氣血精微濡養(yǎng)，小兒“脾常虛”。若小兒飲食失調(diào)，因病致虛，脾胃虛弱，腐熟運化功能失常，則氣血不充，五臟失養(yǎng)，亦可致小兒生長發(fā)育緩慢。按照中醫(yī)理論，小兒矮小多源于腎虧、脾虛，但與心肝亦有一定關(guān)聯(lián)。肝藏血、心主血脈，若肝血虧虛、筋骨失養(yǎng)；或心血不足，腦髓失充，亦可影響小兒生長發(fā)育。

錢尚統(tǒng)引入現(xiàn)代青春期發(fā)育的性征分期、骨齡測試，結(jié)合中醫(yī)辨證把矮小癥分為脾胃虛弱、腎氣不足、脾腎兩虛、陰虛火旺四型診療[5]。名老中醫(yī)時毓民在《兒童性發(fā)育異常防治》中提出：矮小癥可分為脾胃虛弱、腎氣不足、腎陽不足、腎火過旺四型，宜采用相應(yīng)中藥方劑加減。根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗，其中“腎火過旺”或“陰虛火旺”多存在于青春期發(fā)育啟動矮小或性早熟伴矮小患兒中。

除腎脾外，有醫(yī)者認為矮小癥病源于脾腎，旁責(zé)于心肝。肝藏血,在體合筋,肝血充足,筋得其養(yǎng),若肝血虧虛,筋骨失養(yǎng),也可導(dǎo)致生長慢,身材矮小。心主血脈,若心血不足,腦髓失充,心不守舍,則夜寐不安,影響生長發(fā)育。如宣桂琪老中醫(yī)認為矮小癥有腎虛、脾虛、肝血虛、心血虛不同[6]。腎虛有腎陰虛、腎氣不足，脾虛主要指脾運不足，肝血虛則是指筋骨失于榮養(yǎng)，心血虛則是指神失所養(yǎng)，夜寐不安。出生時或自幼矮小，多與腎虛有關(guān)，營養(yǎng)不足，生長緩慢多與脾虛、肝血虛有關(guān)，睡眠不足、智力低下多與心血虛有關(guān)。其中腎虛脾虛為本，肝血虛、心血虛為標(biāo)。以補脾益腎、柔肝養(yǎng)心為主要原則，分型診療。

情志改變與兒童的生長發(fā)育有一定的關(guān)系。《內(nèi)經(jīng)》有云：“怒傷肝、喜傷心、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎。”證之臨床，確實存一種稱為精神行為性矮小癥：父母長期對兒童辱罵、訓(xùn)斥、歧視、威嚇等行為，長期處于高度緊張、壓抑的狀態(tài)，有可能影響生長激素的分泌，會阻礙兒童長高引起精神剝奪性矮小。

4 矮小癥的中醫(yī)診療思考與展望

從筆者多年臨床經(jīng)驗來看，中西醫(yī)結(jié)合診療兒童矮小癥必須辨病與辯證相結(jié)合。臨床診斷“生長激素缺乏癥”的患兒即使表現(xiàn)出脾腎虧虛的中醫(yī)證候，由于垂體分泌生長激素的細胞缺乏或功能缺陷，單純采用補益脾腎心肝中藥方療效不佳。

矮小癥兒童有嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床上所謂矮小癥是要滿足正常人群中低于3%的中位數(shù)或2個標(biāo)準(zhǔn)差以上，實際上臨床符合此標(biāo)準(zhǔn)的矮小癥兒童非常有限。就診患兒中絕大多數(shù)是不達到這個條件，僅僅是偏矮，或者是相對矮小，達不到使用生長激素的應(yīng)用指征,或者少部分患兒由于經(jīng)濟因素，無法應(yīng)用生長激素，或由于相關(guān)疾病及副反應(yīng)顧慮或限制，無法使用生長激素。

根據(jù)筆者多年的臨床經(jīng)驗，中醫(yī)藥療法目前最有效的不是治療矮小癥，而是治療這部分身高偏矮的患兒。首先須排除器質(zhì)性、染色體或基因變異引起的器質(zhì)性矮小。對于以下原因引起的矮小中醫(yī)診療有效或希望較大：如青春期發(fā)育提前、非快速進展型特發(fā)性性早熟同時偏矮小患兒；青春期發(fā)育延遲暫時性矮小;營養(yǎng)不良或部分疾病后繼發(fā)性矮?。号R床上長期反復(fù)呼吸道感染肺脾兩虛、腎病綜合征等慢性病長期應(yīng)用激素或免疫抑制劑引起的生長發(fā)育抑制；西醫(yī)所謂消化不良綜合征(脾虛、腎虛、脾腎兩虛)繼發(fā)的矮小等。這部分偏矮的小兒，根據(jù)患兒體質(zhì)偏勝，或腎虛、或脾虛、或有兼證，臟腑經(jīng)絡(luò)氣血或先天或后天存在不同的不足或失調(diào)，采用中醫(yī)辨證為主結(jié)合中醫(yī)養(yǎng)生理論起居調(diào)節(jié)、飲食調(diào)理、動靜適宜或可起效。

中醫(yī)養(yǎng)生的“天人相應(yīng)”理論應(yīng)用于小兒的養(yǎng)育，對于正常兒童的生長發(fā)育有一定的指導(dǎo)意義。《素問·上古天真論》曰：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)，食飲有節(jié)、起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去?！毙汉筇煺５纳L發(fā)育，與均衡的營養(yǎng)、合理的運動、充足的睡眠、愉悅的精神相關(guān)。《靈樞·邪客》云：“人與天地相應(yīng)?！毙盒枰】档某砷L，順應(yīng)自然，應(yīng)時起居，不熬夜，充足睡眠，是長高的必備條件之一。小兒脾易虛，調(diào)理脾胃，提供均衡的營養(yǎng)，是兒童正常生長發(fā)育的所需。

相比其他常見、多發(fā)病，目前中醫(yī)兒科界診療兒童矮小癥的臨床經(jīng)驗仍較少，需要及時了解國內(nèi)外最新研究成果，大量地診療病人、積累豐富的臨床經(jīng)驗，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，盡量采用臨床流行病學(xué)的原則進行課題設(shè)計，多中心進行臨床研究，采用循證醫(yī)學(xué)的方法及時總結(jié)可靠的經(jīng)驗。

[1] 李輝,季成葉,宗心南,等.中國0～18歲兒童、青少年身高、體重的標(biāo)準(zhǔn)化生長曲線[J].中華兒科雜志,2009,47(7):487-492.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組.矮身材兒童診治指南[J].中華兒科雜志,2008,46(6):428-430.

[3] Sperling MA. Pediatric endocrinology[M]. 4thed.Elsevier：Saunders Book Company，2014: 325，364-376.

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[6] 陳祺.宣桂琪辨治特發(fā)性矮小癥之精粹[J].江蘇中醫(yī)藥,2011,43(4):17-18.

(本文編輯：劉穎)

上海市科學(xué)技術(shù)委員會科研計劃項目(12401906900)；上海市名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗研究工作室建設(shè)項目(ZYSNXD-CC-MZY052)

201102 上海，復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院中醫(yī)科

俞建(1966-)，男，醫(yī)學(xué)博士，教授、主任醫(yī)師。研究方向：兒童腎系疾病的中西醫(yī)結(jié)合診療及研究(性早熟、月經(jīng)病、生長發(fā)育異常、腎病),E-mail：yuj@shmu.edu.cn。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.03.001

R584.2+1

B

1674-3865(2015)03-0193-03

2015-05-27)