基層醫(yī)院面對原發(fā)性小腸腫瘤的診治與分析

李保喜，　魯　凱

作者單位： 222021　江蘇　連云港，海州區(qū)錦屏衛(wèi)生院　普外科(李保喜)；222021　江蘇　連云港，

第二人民醫(yī)院　普外科(魯　凱)

第一作者： 李保喜，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作，E-mail:1374045130@qq.com

基層醫(yī)院面對原發(fā)性小腸腫瘤的診治與分析

李保喜，魯凱

作者單位： 222021江蘇連云港，海州區(qū)錦屏衛(wèi)生院普外科(李保喜)；222021江蘇連云港，

第二人民醫(yī)院普外科(魯凱)

第一作者： 李保喜，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科臨床工作，E-mail:1374045130@qq.com

【摘要】目的探討厚發(fā)性小腸腫瘤的臨床特點，基層醫(yī)院對其早期診斷及治療手段。方法 回顧性分析26例原發(fā)性小腸腫瘤患者的臨床資料，并進(jìn)行分析和總結(jié)。結(jié)果26例患者均經(jīng)手術(shù)和病理檢查證實診斷。其中良性腫瘤7例(26.9%)，以平滑肌瘤多見;惡性腫瘤19例(73.1%)，腺癌多見。小腸腫瘤位于十二指腸6例(23.1%)，空腸8例(30.8%)，回腸12例(46.1%)。主要臨床表現(xiàn)為腹痛、腹部腫塊、腸梗阻、消化道出血及黃疸等。術(shù)前與術(shù)后診斷相符10例，其余均誤診，誤診率61.5%。全組均行手術(shù)治療，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論原發(fā)性小腸腫瘤發(fā)病率低，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，誤診率高，對有出血、腹痛、梗阻、包塊等臨床表現(xiàn)者應(yīng)高度懷疑該病可能；診斷不明者應(yīng)綜合采用各種檢查，特別是腹腔鏡檢查，必要時剖腹探查。一經(jīng)診斷，應(yīng)及時行手術(shù)治療。

【關(guān)鍵詞】原發(fā)性小腸腫瘤；診斷；治療

小腸占胃腸道總長度的70%～80%，其黏膜表面積占胃腸道總表面積的90%。原發(fā)性小腸腫瘤臨床上較為少見，占人體全身各部位腫瘤發(fā)生率的0．2%～0．3%，占消化道腫瘤發(fā)生率的1%～3%[1-2]。原發(fā)性小腸腫瘤的臨床表現(xiàn)缺乏早期特異性，該病發(fā)病率較低，起病較為隱匿，腫瘤檢查方法存在一定的局限性，因而早期診斷極其困難?，F(xiàn)對我院1978年1月至2012年12月間收治的26例原發(fā)性小腸腫瘤臨床資料做回顧性分析，并總結(jié)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共26例，男17例，女9例，男女比例1.89∶1。年齡5～78歲，中位年齡58歲。從癥狀首發(fā)到就診時間最長達(dá)6年，最短3天。

1.2腫瘤病理類型及分布本組26例，全部經(jīng)手術(shù)及病理學(xué)檢查證實診斷。惡性腫瘤19例，其中，十二指腸腺癌3例，空腸腺癌5例，空腸惡性淋巴瘤1例，回腸惡性淋巴瘤5例，回腸腺癌3例，回腸類癌2例；良性腫瘤7例，其中十二指腸平滑肌瘤3例，空腸平滑肌瘤2例，回腸平滑肌瘤1例，回腸腺瘤1例。

1.3臨床表現(xiàn)小腸腫瘤的臨床癥狀主要表現(xiàn)為腹部隱痛、消化道出血、腸梗阻、梗阻性黃疸、反復(fù)黑便或便血等，可單獨或數(shù)種癥狀合并出現(xiàn)。本組患者中，腹部隱痛24例(92.3%)，腸梗阻14例(53.8%)，消化道出血12例(46.2%)，梗阻性黃疸7例(26.9%)，腹水6例(23.1%)，反復(fù)黑便或便血6例(23.1%)。其他癥狀有發(fā)熱、貧血、消瘦、腸穿孔、大便習(xí)慣改變、乏力等。

1.4輔助檢查及診斷本組26例原發(fā)性小腸腫瘤患者中，12例患者行全消化道鋇餐造影，2例患者被診斷為小腸腫瘤(16.7%)，其中十二指腸1例、回腸1例；18例患者采用胃十二指腸鏡檢查，4例患者被診斷為十二指腸腫瘤(22.2%)；10例患者行選擇性動脈血管造影，3例患者被診斷為小腸腫瘤(30%)，其中1例為空腸腫瘤、2例為回腸腫瘤；8例患者行多層螺旋CT增強掃描或B超+腹部CT檢查，1例患者被診斷為回腸腫瘤(12.5%)。術(shù)前誤診16例，誤診率為61.5%，誤診為：急性腹膜炎4例，闌尾周圍膿腫3例，消化道出血2例，胃十二指腸潰瘍穿孔2例，卵巢腫瘤1例，腸套疊1例，腸梗阻1例，結(jié)腸癌1例，胰頭癌1例。

1.5手術(shù)方法本組26例原發(fā)性小腸腫瘤患者全部行手術(shù)治療。良性腫瘤7例中，行十二指腸局部腫瘤切除3例；空回腸良性腫瘤部分切除吻合術(shù)4例。惡性腫瘤19例中，胃空腸吻合術(shù)1例；空回腸惡性腫瘤行根治性小腸切除術(shù)7例；其余11例于術(shù)中請上級醫(yī)院外科主任醫(yī)師給予術(shù)中會診手術(shù)，其中：3例行胰十二指腸切除術(shù)；2例空回腸腺癌因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，行姑息性小腸短路手術(shù)；6例惡性淋巴瘤術(shù)后進(jìn)行了化療。本組26例患者無1例為手術(shù)期死亡病例。

1.6結(jié)果本組26例小腸腫瘤患者中，所有病例均獲得隨訪，隨訪時間0.5～10年，無1例失訪，隨訪率100%。7例良性腫瘤，其中：除1例于術(shù)后1年死于車禍，另1例于術(shù)后3年死于腦溢血外，其余5例均健在。19例惡性腫瘤患者，其中：1年存活12例，死亡7例，生存率63.2%；3年存活8例，死亡11例，生存率42.1%；5年存活4例，死亡15例，生存率21.1%。

2討論

原發(fā)性小腸腫瘤在臨床并不多見，它具有發(fā)病率低和誤診率高的特點[3]。有的學(xué)者認(rèn)為，在臨床上，發(fā)生原發(fā)性小腸腫瘤的幾率比較低，這可能與小腸內(nèi)的特殊堿性環(huán)境有一定的關(guān)系，同時還與其豐富的淋巴組織和黏膜上皮更新快有關(guān)[4]。臨床小腸良性腫瘤發(fā)病率明顯低于惡性腫瘤，良、惡性腫瘤之比為1∶2.69～1∶3.0[5]。本組病例良性腫瘤7例，惡性腫瘤19例，良、惡性腫瘤之比1∶2.71，與文獻(xiàn)報道相符。惡性腫瘤多于良性腫瘤，發(fā)病年齡主要是中年以上，男性多于女性。本組原發(fā)性小腸腫瘤病例無論良惡性，均以腹痛、腹部包塊、消化道出血、小腸完全或部分梗阻為主要表現(xiàn)。惡性者消瘦、納差及貧血等消耗性表現(xiàn)較良性者顯著，且有黃疸、腹水及穿孔者多為惡性。良性者無黃疸、腹水及腸穿孔等表現(xiàn)。本組26例中，黃疸7例，腹水6例，穿孔2例，均為惡性。據(jù)文獻(xiàn)報道，原發(fā)性小腸腫瘤的術(shù)前診斷率為17%～52%[6]，同時亦有文獻(xiàn)報道術(shù)前誤診率為55.9%[7]。本組26例患者，術(shù)前診斷率為38.5%，誤診率為61.5%，與文獻(xiàn)報道基本相符?；鶎俞t(yī)院小腸腫瘤的高誤診率主要有以下原因：(1)臨床發(fā)病率較低，起病較為隱匿，并且缺乏特異性的癥狀體征；(2)無論基層醫(yī)院的患者還是醫(yī)生對本病均缺乏足夠認(rèn)識，對早期出現(xiàn)的一些癥狀和體征未能充分重視。同時基層醫(yī)院醫(yī)生接觸面較窄，對小腸腫瘤的敏感度較低，從而易造成誤診；(3)臨床病癥主要表現(xiàn)為腹痛、梗阻、便血、消化道出血等癥狀，缺乏特異性，在診斷上容易被消化道其他部位的常見病干擾[8]；(4)基層醫(yī)院醫(yī)療條件有限，對小腸腫瘤的早期檢查方法較少，缺乏簡單易行、高效無創(chuàng)傷的診斷方法，同時，多數(shù)患者受經(jīng)濟(jì)條件的制約，對各項檢查較為排斥，診斷病情更加困難；(5)患者就診時已發(fā)生腸穿孔、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，無法進(jìn)行進(jìn)一步詳細(xì)檢查。因此我們認(rèn)為，基層醫(yī)院醫(yī)師必須熟悉本病的特點，對以下情況患者應(yīng)考慮小腸腫瘤的可能：(1)對不明原因的貧血、消化道出血，尤其是反復(fù)的黑便、無法確定病灶者；(2)對于不明原因的腹痛、腹部不適，食欲不振，尤其是伴有慢性不全性腸梗阻者(本組4例，占15.4%)；(3)腹部觸及活動性包塊者。對懷疑本病者應(yīng)及時進(jìn)行B超、CT等檢查，必要時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)行MRI及腸鋇餐、內(nèi)鏡、動脈血管造影等進(jìn)一步檢查。

目前對于診斷為原發(fā)性小腸腫瘤的患者，主要的治療手段仍為手術(shù)切除，手術(shù)的方法主要是根據(jù)患者腫瘤的性質(zhì)和部位來決定[9]。對于手術(shù)中難以確定性質(zhì)的患者，術(shù)中快速冷凍病理檢查更有助于確定腫瘤的良、惡性[10]。近年來，據(jù)韓國多中心的研究報道，約90%的小腸腺癌手術(shù)時已屬晚期[11]，所以本病一經(jīng)確診應(yīng)積極手術(shù)治療。我們認(rèn)為，良性腫瘤可行腫瘤及局部腸管切除；惡性腫瘤行根治性切除是首選，必要時，術(shù)中請上級醫(yī)院主任醫(yī)師會診手術(shù)。對于晚期腫瘤，以及遠(yuǎn)處有轉(zhuǎn)移者，如局部條件允許，仍可行姑息性切除；如局部浸潤重、狀態(tài)不好，可行捷徑手術(shù)，能暫時緩解梗阻癥狀。本組良性腫瘤7例，均行腸管及腫瘤局部切除；惡性腫瘤19例中行根治性小腸切除13例；3例空回腸腺癌因腹腔廣泛轉(zhuǎn)移，其中2例行姑息性小腸短路手術(shù)，1例行胃空腸吻合術(shù)；因腫瘤生長在十二指腸，3例行胰十二指腸切除術(shù)。

綜上所述，為了提高小腸腫瘤的術(shù)前診斷率及治愈率，對基層醫(yī)院醫(yī)師提出以下幾點建議：(1)思想上高度重視，充分了解小腸腫瘤的特點，對于癥狀疑似的患者應(yīng)考慮小腸腫瘤的可能性；(2)充分利用基層醫(yī)院的各項檢查手段，對患者積極進(jìn)行B超、CT等相關(guān)檢查。對于依然無法診斷的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查；(3)如術(shù)中出現(xiàn)無法明確診斷的，切勿盲目手術(shù)，應(yīng)立即行術(shù)中快速病理學(xué)檢查。必要時，請上級醫(yī)院主任醫(yī)師行術(shù)中會診，及時確定手術(shù)方案，進(jìn)行術(shù)中會診手術(shù)，避免延誤治療；(4)術(shù)后病理學(xué)檢查如出現(xiàn)異常情況的，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院再次手術(shù)、化療等。盡量做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以提高患者生存質(zhì)量，延長患者生存期。

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臨床與基礎(chǔ)研究

[收稿日期：2015-01-05][本文編輯：戴雅玥]

文章編號：1674-4136(2015)04-0238-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.04.011

通訊作者：魯凱，男，副主任醫(yī)師，擅長甲狀腺及乳腺疾病的外科治療，E-mail:2601456918@qq.com