小兒發(fā)育遲緩的診療思路及干預(yù)誤區(qū)

宋虎杰， 王輝， 任永嘉， 李芳芳

發(fā)育遲緩專欄

小兒發(fā)育遲緩的診療思路及干預(yù)誤區(qū)

宋虎杰， 王輝， 任永嘉， 李芳芳

本文根據(jù)小兒發(fā)育遲緩的臨床特點，對其中西醫(yī)病名、病因、分類、診斷策略、治療與康復(fù)及容易忽略的問題等文獻資料進行綜述與歸納。小兒發(fā)育遲緩的臨床表現(xiàn)多樣，病因復(fù)雜，診斷困難，貴在早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)。

發(fā)育遲緩； 五遲； 早發(fā)現(xiàn)； 綜合治療； 誤區(qū)； 干預(yù)

小兒發(fā)育遲緩是兒科常見癥狀，是在生長發(fā)育過程中因各種疾病或因素，包括腦神經(jīng)或肌肉、神經(jīng)、生理疾病、心理疾病、社會環(huán)境因素等所導(dǎo)致的，在認知發(fā)育、生理發(fā)育、語言及任何溝通發(fā)育、心理社會發(fā)展或生活希望、自理等方面出現(xiàn)發(fā)育落后或異常。

1 發(fā)育遲緩中醫(yī)病名、病因病機及辨證分型思路

發(fā)育遲緩是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的名稱，相當(dāng)于中醫(yī)的“五遲”范疇。五遲，是指立遲、行遲、發(fā)遲、齒遲、語遲而言。五遲證，主要見于嬰幼兒。早在《諸病源候論·小兒雜病諸侯》中便有“齒不生候”“數(shù)歲不能生候”“頭發(fā)不生候”“四五歲不能語候”的記載。《小兒藥證直訣·行遲語遲》中也有“長大不行，行則腳細，齒久不生，生則不固”，以及“發(fā)久不生，生則不黑”，行遲、齒遲、發(fā)遲等證候，并未明確提出“五遲”。直至《醫(yī)宗金鑒·幼科心法》方將古代分述的各類遲證，歸納在一起，并冠以“五遲”名稱。凡小兒達到一定年齡，在生長發(fā)育方面，較一般正常小兒為遲緩，例如筋骨軟弱，不能行步的，叫做行遲；頭發(fā)細黃稀少的，叫做發(fā)遲；身體站立不穩(wěn)的，叫做立遲；語言遲慢的，叫做語遲。

五遲在臨床上以發(fā)育遲緩為特征，屬虛弱之證，往往成為瘔疾。證情重者，多屬不良。

1.1 病因病機 本癥的病因，多屬于先天稟賦不足，肝腎虧損，后天失養(yǎng)，氣血虛弱所致?！夺t(yī)宗金鑒·幼科心法》云:“小兒五遲之證，多因父母氣血虛弱，先天有虧，致兒生下筋骨軟弱，行步艱難，齒不速長，坐不能穩(wěn)，皆腎氣不足之故?！卑床C分析，立遲、行遲、齒遲，均屬肝腎不足，則筋骨失養(yǎng)，故見出牙不快，行立均遲。發(fā)遲多由氣血兩虧，發(fā)為血之余，腎之華，腎氣不足，血虛失養(yǎng)，故見發(fā)遲。語言為智慧的表現(xiàn)，為心所主，心氣不足，則智力不發(fā)達，而言語遲緩，呈現(xiàn)不慧，俗謂“白癡”。

1.2 辨證論治 五遲的主要癥狀，除了小兒筋骨軟弱，站立不穩(wěn)、步履艱難、齒不速長、頭發(fā)細黃稀少、語言遲緩以外，常常表現(xiàn)精神萎靡，身體發(fā)育很差，易于汗出，心腎氣血俱虛之象。臨證時應(yīng)辨肝腎不足或心血不足，分別投以培補肝腎或補心養(yǎng)血之法。

2 發(fā)育遲緩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的認識

2.1 發(fā)育遲緩的類型 發(fā)育遲緩表現(xiàn)往往是多方面的，它并非一個診斷，但也可以某一方面為突出表現(xiàn)，是圍產(chǎn)期發(fā)病率很高的一組證候群[1]。兒童發(fā)育遲緩是發(fā)育性殘疾的一種，特指在粗大運動/精細運動、語言/言語、認知、社會/個人、日常活動能力等發(fā)育領(lǐng)域中存在2個或2個以上的明顯落后[2]。約15%的發(fā)育遲緩患兒常規(guī)MRI表現(xiàn)正常而被漏診或誤診[3]。發(fā)育遲緩主要分為以下幾個方面。

2.1.1 體格發(fā)育落后 生長發(fā)育遲緩，包括身高發(fā)育遲緩、運動和語言發(fā)育遲緩、智力發(fā)育遲緩，以及性發(fā)育遲緩等，其中最常見的是身高發(fā)育遲緩，即身材矮小[4]。生長發(fā)育遲緩是指兒童在生長發(fā)育過程中身高發(fā)育偏離正常，身高小于同年齡、同性別兒童正常參照值得中位數(shù)減去2個標(biāo)準(zhǔn)差或低于第3個百分位以下者[5]。

2.1.2 運動發(fā)育落后 運動發(fā)育遲緩是一種特殊發(fā)育障礙，其主要特征是動作在協(xié)調(diào)性方面的明顯損害，早期表現(xiàn)為運動發(fā)育遲緩，在生長過程中還可能遺留不同程度的認知和行為缺陷[6]。

2.1.3 語言發(fā)育落后 所謂語言發(fā)育遲緩，指的是在發(fā)育過程中語言發(fā)育沒有達到與其年齡相應(yīng)水平，但不包括聽力障礙及構(gòu)音障礙引起的類型[7]。

2.1.4 智力發(fā)育落后 發(fā)育遲緩是指在發(fā)育期內(nèi)，總的智力功能明顯低于同齡水平，同時伴有適應(yīng)行為缺陷[8]。

2.1.5 精神心理發(fā)展落后 包括注意力、記憶、思維、想象力、意志、情緒、人格、社會行為等發(fā)育異常。

2.1.6 發(fā)育障礙或發(fā)育殘疾 是一組小兒早期發(fā)生的慢性病征，其病因各異，但又相互關(guān)聯(lián)，共同特征是小兒在獲得認知、運動、語言、社會適應(yīng)等功能方面有嚴重障礙。發(fā)育障礙見于很多疾病或缺陷。小兒神經(jīng)科醫(yī)生常見的發(fā)育缺陷有：腦性癱瘓、智力低下、癲癇、語言發(fā)育遲緩、學(xué)習(xí)障礙、社會交往障礙、特殊感官功能障礙(聾、盲)、精神病征，還包括其他適應(yīng)障礙如注意缺陷多動癥、兒童孤獨癥等。小兒發(fā)育障礙是一個常見的問題，對小兒個體、家庭和社會都有很大影響，所以受到醫(yī)學(xué)、心理、教育、保健等各方面的重視。據(jù)聯(lián)合國調(diào)查，約有1/10兒童有某種先天或后天性發(fā)育障礙。在發(fā)育障礙中，智力低下是最常見的，但在其他類型的發(fā)育障礙不一定伴有智力低下。單獨的發(fā)育性言語障礙、發(fā)育性運用障礙、發(fā)育性學(xué)習(xí)障礙等，不可與智力低下混淆。

2.2 發(fā)育遲緩現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因認識 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為引起小兒發(fā)育遲緩的原因是多方面的，發(fā)育遲緩的病因復(fù)雜，與遺傳、性別、孕母情況、營養(yǎng)、生物、社會環(huán)境、疾病等多種因素有關(guān)。如運動障礙、語言障礙、學(xué)習(xí)困難、腦性癱瘓、多動癥、視聽損傷、孤獨癥、微量元素缺乏[9]、甲減、遺傳病等所引起的。遺傳決定了生長發(fā)育的潛力，這種潛力又受到眾多外界因素的作用與調(diào)節(jié)，兩方面共同作用的結(jié)果決定了個體的生長發(fā)育水平。

2.3 發(fā)育遲緩臨床診斷思路 發(fā)育遲緩分類較多、病因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜，共患病較多，相互之間存在影響，有時診斷困難，需及早進行全面的評定，以確定診斷。評定的內(nèi)容包括醫(yī)學(xué)方面：個人史、既往史、家族史、身體功能檢查、精神醫(yī)學(xué)檢查、肌電圖檢查等；心理學(xué)方面：各種能力發(fā)育的檢查、智力檢查、性格和行為的檢查、作業(yè)檢查、行為觀察等；教育方面：學(xué)習(xí)能力檢查、適應(yīng)性調(diào)查、人際關(guān)系調(diào)查、學(xué)校生活調(diào)查、問題行為調(diào)查等；社會福利方面：家族、家庭環(huán)境、養(yǎng)育狀況、親子關(guān)系調(diào)查等。

3 治療與康復(fù)

小兒發(fā)育遲緩是由于在發(fā)育過程中出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，具有多樣性和復(fù)雜性，因此宜盡早綜合治療與康復(fù)，中西醫(yī)結(jié)合，將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)、治療醫(yī)學(xué)相結(jié)合，依據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，優(yōu)化制定合理的個體化的治療方案。

3.1 藥物治療 采用中藥、西藥或中西藥聯(lián)合應(yīng)用。中藥治療途徑有內(nèi)治和外治兩方面，可根據(jù)小兒的具體病情及病之虛實的不同，辨證用藥，分別采用內(nèi)服、外用或內(nèi)外合治的方法進行治療。如有營養(yǎng)不良的加強營養(yǎng)，可以食療。同時微量元素的失衡對兒童的生長發(fā)育、健康保健有很大的影響，應(yīng)結(jié)合檢測結(jié)果和臨床表現(xiàn)做出確診，針對生長發(fā)育遲緩兒童的血清微量元素檢測結(jié)果的分析，及時定量補充微量元素[10]。有腦發(fā)育缺陷及腦損傷的發(fā)育遲緩患兒，西藥可給予活化腦細胞的藥物治療。

3.2 康復(fù)治療 多主張傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)相結(jié)合，共同發(fā)揮療效。傳統(tǒng)康復(fù)有針刺療法、推拿療法，及其他傳統(tǒng)療法如穴位注射療法、耳穴貼壓、穴位埋線療法、艾灸療法、火罐療法、中藥熏蒸、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平等，臨床根據(jù)病癥需要，合理選取，辨證應(yīng)用。

現(xiàn)代康復(fù)主要是神經(jīng)發(fā)育學(xué)療法、作業(yè)療法，以進行粗大運動功能促進、精細運動功能促進。語言發(fā)育遲緩進行語言訓(xùn)練，語言訓(xùn)練主要遵循：刺激-反應(yīng)-強化的原理。智力發(fā)育遲緩進行認知訓(xùn)練，特殊教育、感覺統(tǒng)合訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練等。而對于智齡落后3個月的患兒要及早介入語言訓(xùn)練，1歲以內(nèi)患兒注意力不集中，要運用多種方式吸引患兒的注意力，不斷延長患兒注視及追視的時間[11]，促進患兒認知和語言的共同發(fā)育。

3.3 音樂療法 作為一門新興的集音樂、醫(yī)學(xué)和心理學(xué)為一體的邊緣交叉學(xué)科，能改善腦組織微循環(huán)，調(diào)整中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，還有不同程度的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。世界上有200多個國家成立了音樂治療協(xié)會，并每兩年召開一次世界音樂治療大會[12]，在早產(chǎn)兒、腦癱、自閉癥、精神病、神經(jīng)損傷等領(lǐng)域開展工作。中醫(yī)學(xué)中的五行音樂療法是運用宮、商、角、徵、羽5種音調(diào)的音樂，與五行、五臟理論相結(jié)合。《內(nèi)經(jīng)》中有“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”“角為木音通于肝，徵為火音通于心，宮為土音通于脾，商為金音通于肺，羽為水音通于腎”的記載。體感音樂振動理療主要播放宮音、商音、羽音[6]。語言發(fā)育遲緩的患兒較能接受，療效確切。

3.4 其他療法 如芳香療法，外用可起到芳香辟穢、芳香溫通、芳香開竅的作用[13]。通過按摩、沐浴、呼吸聞香等多種方式，全面影響人體的呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、血液循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等[14]，對發(fā)育遲緩患兒運動、感覺、認知、語言功能亦有一定療效。

4 診療與干預(yù)誤區(qū)

對發(fā)育遲緩患兒不能做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，早期干預(yù)和治療。這往往由于家長不了解小兒正常發(fā)育規(guī)律，重視不夠，報以觀望，或評定不及時、不準(zhǔn)確，早期未診斷，未及早干預(yù)。早期發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)，是提高兒童發(fā)育遲緩治療效果的關(guān)鍵，也是預(yù)防兒童發(fā)育障礙乃至兒童腦性疾病的重要措施。利用有效的干預(yù)手段，可大大降低兒童發(fā)育遲緩的發(fā)生率。如到了幼兒期運動發(fā)育遲緩仍無明顯改善，則可能存在終身運動異常[15]。

治療缺乏針對性，治療不到位或過度治療。有些基層因醫(yī)療條件有限，做不到準(zhǔn)確評估和診斷，治療方法和措施欠缺，采用不恰當(dāng)?shù)闹委煟騿我恢委?，影響了療效。也有部分小兒為一過性單純運動發(fā)育遲緩，而家長過于在意和擔(dān)心，或醫(yī)生解釋不到位，進行過度治療，反而對正常發(fā)育造成影響。因此要通過仔細評定，做出診斷后再積極采取有針對性的干預(yù)措施。

忽視發(fā)育遲緩患兒的原發(fā)疾病，盲目進補。小兒出現(xiàn)發(fā)育異常癥狀時，有些家長或醫(yī)生就給予營養(yǎng)品或者補鈣、鐵、鋅。小兒患其他系統(tǒng)疾病，都會不同程度地影響生長發(fā)育，不僅僅是營養(yǎng)品或者微量元素就可以解決生長發(fā)育遲緩。因此在對待孩子發(fā)育遲緩的時候，不要盲目進補和用藥，要及時檢查，尋找病因。

發(fā)育遲緩患兒家長治療心切，醫(yī)患配合及依從性差，錯過最佳治療時機或貽誤治療。有些發(fā)育遲緩患兒因病情復(fù)雜，家長認為是不治之癥，或在康復(fù)治療中出現(xiàn)療效緩慢，短期效果不明顯，家長喪失信心，放棄治療。也有些家長急于尋找某種特效療法，四處就醫(yī)，得不到有效治療。這時，要及時鼓勵家長，對于孩子一定要有足夠的信心和耐心，利用支持系統(tǒng)，親朋好友提供真誠的關(guān)懷，盡量減少由疾病帶來的壓力?？蓪⒖祻?fù)目標(biāo)分成幾個階段完成，每完成一個階段目標(biāo)就會有一份收獲和希望，以增強家屬治療的信心。

患兒家屬的心理調(diào)節(jié)不好，對小兒造成消極影響。臨床上，有些家屬因各方面原因存在一些心理問題，不但會對自己的身體健康、家庭和睦、工作方面有重大影響，也會影響到患兒的健康發(fā)育，會讓孩子出現(xiàn)緊張、恐懼、依賴、抵觸、自卑等心理問題。因此，患兒家屬需密切注意自身的心理調(diào)整，以一種積極的心態(tài)去面對自己孩子的發(fā)育遲緩，積極治療、樂觀生活，全面提高生活質(zhì)量[16]。

5 體會

小兒發(fā)育遲緩的發(fā)病主要是出生前、出生時、出生后嬰幼兒期的各種因素導(dǎo)致在生長發(fā)育過程中出現(xiàn)速度放慢或是順序異常等現(xiàn)象，是一種多因素作用的結(jié)果，常見因素有父母吸煙、酗酒、母親患精神疾病、早孕期間病毒感染、懷孕期間亂用藥物、多胎或有流產(chǎn)史、嬰兒先天性疾病、孕期貧血、宮內(nèi)缺氧、輻射及接觸有害物質(zhì)、早產(chǎn)、過期產(chǎn)、低體重、產(chǎn)傷等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦血管病、頭顱外傷、中毒及全身疾病等各種原因引起的。其病因?qū)W的研究大多是建立在流行病病因?qū)W基礎(chǔ)上的，也就說其病因多、不唯一，且有病因者不一定引起發(fā)育遲緩，目前只稱為高危因素。中醫(yī)認為是先天稟賦不足，后天脾胃虧虛及外傷因素導(dǎo)致臟腑氣血功能受損的病理改變。

小兒發(fā)育遲緩非單一病，是一組綜合征，臨床表現(xiàn)具有多樣性，證候亦為復(fù)雜。家長和醫(yī)生要深入細致地了解有關(guān)正常兒童的生理知識，尤其是早期運動發(fā)育情況，這對于認識發(fā)育異常、遲緩或偏離發(fā)育軌道的嬰兒是很重要的。發(fā)育遲緩早期表現(xiàn)有新生兒或3個月的嬰兒易驚、啼哭不止、厭乳和睡眠困難。吞咽困難，以及有流涎、呼吸障礙。過“百天”的嬰兒還不能抬頭，4～5個月挺腰時頭仍搖擺不定，拇指內(nèi)收，手不張開。5個月后看見物體還不能伸手抓。7、8個月以后不會爬，不會坐。面部常出現(xiàn)怪樣的表情，或吮奶、吃食動作不協(xié)調(diào)，頭不停地動或常有節(jié)律性的伸舌動作。當(dāng)小兒出現(xiàn)這些異常發(fā)育時家長要及時、定期到專業(yè)的婦幼機構(gòu)進行評估檢查，從小兒的生長發(fā)育、反射、姿勢、移動、抓握、視覺-運動整合及適應(yīng)性行為、大運動、精細運動、語言個人-社交行為等方面評定。建立高危兒檔案，加強宣教，改變醫(yī)務(wù)人員和家長的觀念，做到早發(fā)現(xiàn)、早期診斷。

干預(yù)和康復(fù)方面，在小兒確定為發(fā)育遲緩后，家長要選擇專業(yè)、正規(guī)的醫(yī)療機構(gòu)進行治療和康復(fù)，勿偏信、盲信。同時醫(yī)務(wù)人員應(yīng)依據(jù)患兒不同的年齡階段，不同的臨床表現(xiàn)，病情的輕重緩急，以及患兒病情的具體評定，制定合理的、有針對性的個體化干預(yù)方案，做到堅持治療、永不放棄、綜合治療。采用中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合、康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合、藥物內(nèi)服與外用相結(jié)合的方法，優(yōu)化方案，衷中參西，標(biāo)本同治，使肢體運動、異常姿勢及語言、智力、視力、聽力等障礙得到有效、全方位康復(fù)。將醫(yī)療干預(yù)，家庭干預(yù)，教育干預(yù)相結(jié)合，醫(yī)療干預(yù)有傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法和康復(fù)療法。在家庭干預(yù)方面，醫(yī)務(wù)人員要指導(dǎo)家長真心接受存在發(fā)育遲緩的孩子，對待孩子要有愛心、耐心以及信心，加深家長與孩子的感情交流，提高家長對治療的信心，以利于患兒的身心發(fā)展。較好地發(fā)揮家長作為主體的積極性，進行健康宣教，給家長指導(dǎo)生活護理常識，飲食營養(yǎng)、訓(xùn)練目標(biāo)和方法，鍛煉孩子的生活自理能力等。

為了發(fā)育遲緩孩子的全面康復(fù)，在提早診斷，早期進行合理干預(yù)外，需要醫(yī)院、家庭、社區(qū)互相有機配合，希望社會多給孩子一些理解與關(guān)懷，讓他們更好地融入社會，以盡快有效的促進小兒趨向正常發(fā)育，達到最大限度的康復(fù)。

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(本文編輯：劉穎)

Diagnosis and treatment thoughts and intervention misunderstanding of infantile developmental retardation

SONGHujie，WANGHui，RENYongjia，LIFangfang.

PediatricDepartment,Xi'anBrainDiseaseHospitalAffiliatedofShaanxiuniversityofTCM，Xi'an710032，China.

Based on the clinical characteristics of infantile developmental retardation, the author reviewed and summarized literature on etiology, classification, diagnosis, treatment, rehabilitation and problems easily ignored of children with developmental delays. Infantile developmental retardation is with diverse clinical manifestations, complex etiology and difficult diagnosis, which requires early detection, early diagnosis and early intervention.

developmental retardation； five retardations； early detection； comprehensive therapy； misunderstanding； intervention

710032 西安，陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬西安腦病醫(yī)院兒科

宋虎杰(1962-),男，醫(yī)學(xué)碩士，主任醫(yī)師。研究方向：小兒腦病的臨床與康復(fù)。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.05.002

R179

B

1674-3865(2015)05-0416-04

2015-09-10)