醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡問(wèn)題探討

彭霞 唐張明

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的首要條件。近年來(lái)部分統(tǒng)籌地區(qū)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行出現(xiàn)波動(dòng)，是征繳費(fèi)率無(wú)法大幅提升、人口老齡化進(jìn)程加速、醫(yī)療技術(shù)水平提高、就診需求和醫(yī)療消費(fèi)增長(zhǎng)以及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)監(jiān)管能力不足等多重因素疊加導(dǎo)致的結(jié)果。如何做好醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支平衡是擺在我們面前的一道難題。本文以柳州市為例，對(duì)完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管進(jìn)行探討。

一、醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的含義及其重要作用

醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金是指某統(tǒng)籌地區(qū)所有用人單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，扣除劃入個(gè)人賬戶后剩余的資金及其利息收入。在國(guó)家對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃分中，分為個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金。從個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金形成的過(guò)程看，從參保單位和參保人員征繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金并劃分后，返還給參保人員用于門診治療的是個(gè)人賬戶，由全體參保人員共同使用的是統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)的重要性在于其承擔(dān)了參保人員住院、非定點(diǎn)醫(yī)院急診搶救、異地轉(zhuǎn)診（院）、異地安置、門診慢性病等醫(yī)療費(fèi)用。在上述各項(xiàng)費(fèi)用中，門診慢性病費(fèi)用、住院費(fèi)用是醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出的主要方向，同時(shí)，這兩項(xiàng)也是醫(yī)療保險(xiǎn)保障的主要內(nèi)容。因此，管理好、使用好基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金，對(duì)保障參保人員的基本醫(yī)療權(quán)益，減輕人民群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有著十分重要的意義。

征收與支出是保證基金平穩(wěn)安全運(yùn)行的兩個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，征收是醫(yī)療保障系統(tǒng)運(yùn)行的基礎(chǔ)，只有應(yīng)收盡收，才能確保系統(tǒng)的正常運(yùn)營(yíng)，而醫(yī)?；I資比例的確定除需要綜合考慮統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、人口結(jié)構(gòu)變化、醫(yī)療消費(fèi)水平、慢性疾病患病率等因素外，還要考慮今后的發(fā)展趨勢(shì)。因此，在確定繳費(fèi)費(fèi)率水平時(shí)，必須經(jīng)過(guò)縝密的調(diào)查分析做到準(zhǔn)確適度。正常情況下，籌資水平應(yīng)略高于醫(yī)療消費(fèi)水平，做到略有盈余。而在擬定政策時(shí)，如分析測(cè)算出現(xiàn)失誤或不周，或者不能正確地預(yù)測(cè)未來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用走勢(shì)，籌資水平低于預(yù)定的醫(yī)療消費(fèi)水平，基金運(yùn)行就有可能存在透支的風(fēng)險(xiǎn)。基金的支付方式，從目前已實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的統(tǒng)籌地區(qū)看，大體可分為兩種：一是患者看病時(shí)不直接付費(fèi)，由醫(yī)院與醫(yī)保機(jī)構(gòu)結(jié)算;二是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院采用定額預(yù)算管理，醫(yī)保機(jī)構(gòu)逐月?lián)芨夺t(yī)療費(fèi)用，年終總結(jié)算。一般情況下，基金出險(xiǎn)是由于采用了事后結(jié)算的方式，因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療消費(fèi)形式發(fā)生在前，結(jié)算在后，也就是說(shuō)，作為結(jié)算本身已經(jīng)失去了對(duì)醫(yī)療行為的制約能力。如果采取預(yù)付制，通常不會(huì)導(dǎo)致基金出險(xiǎn)。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已經(jīng)按照預(yù)定的指標(biāo)體系對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算付費(fèi)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)是根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供的費(fèi)用和需求指標(biāo)體系的要求提供醫(yī)療服務(wù)的。但容易引發(fā)另一個(gè)問(wèn)題，即因醫(yī)療供給不足后出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉病人的現(xiàn)象。

二、目前醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金收支難以均衡的主要原因分析

從醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳上，目前難以大幅提高醫(yī)療保險(xiǎn)的收入。主要原因有以下幾點(diǎn)：一是參保擴(kuò)面工作基本結(jié)束帶來(lái)的醫(yī)療保險(xiǎn)收入增幅減少并趨于穩(wěn)定。1998年，我國(guó)開始建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)在給廣大參保人員帶來(lái)醫(yī)療保障的同時(shí)，也對(duì)自身的運(yùn)行提出了越來(lái)越高的要求。對(duì)于單個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)而言，在一定時(shí)間段內(nèi)，當(dāng)參保擴(kuò)面工作基本結(jié)束后，該統(tǒng)籌地區(qū)的參保人數(shù)不會(huì)發(fā)生大幅度的變化，由參保人數(shù)增加帶來(lái)的基金收入增加也就逐步減緩。以柳州市為例，近年參保繳費(fèi)人數(shù)已趨于穩(wěn)定，保持在44萬(wàn)人左右，出現(xiàn)參保繳費(fèi)人數(shù)較大增幅的可能性低。二是各地根據(jù)經(jīng)濟(jì)情況降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率。在2008年國(guó)際金融危機(jī)后，出于減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)、穩(wěn)定就業(yè)局勢(shì)的考量，各統(tǒng)籌地區(qū)出臺(tái)了針對(duì)困難企業(yè)“五緩四降三補(bǔ)貼”的社會(huì)保險(xiǎn)征繳優(yōu)惠措施，這在一定程度上導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收的減少。柳州市僅2009年階段性降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率一項(xiàng)，就少征收醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)6210萬(wàn)元。三是國(guó)家針對(duì)整體經(jīng)濟(jì)良性運(yùn)行情況提出的要求影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金征收。黨的十八屆三中全會(huì)明確提出了“適時(shí)適當(dāng)降低社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)率”要求。如果提高醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率，會(huì)加重企業(yè)負(fù)擔(dān)，引發(fā)企業(yè)的不滿，甚至可能引發(fā)勞動(dòng)用工、社會(huì)穩(wěn)定方面的一系列震動(dòng)。為此，柳州市從2000年建立職工醫(yī)保至今，一直執(zhí)行單位（7.5%）、個(gè)人（2%）的繳費(fèi)費(fèi)率不變的政策。綜上所述，目前職工醫(yī)療保險(xiǎn)難以通過(guò)增加繳費(fèi)人群、提高繳費(fèi)比例等手段增加基金的收入。

從醫(yī)療保險(xiǎn)的支出情況上看，目前出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用大幅提高，統(tǒng)籌基金運(yùn)行波動(dòng)的情況。主要原因有以下幾點(diǎn)：一是逐年上漲的退休人員個(gè)人賬戶的配置已成為基金的剛性支出。由于退休人員不需要繳費(fèi)即可享受有關(guān)醫(yī)療待遇，目前全國(guó)大部分統(tǒng)籌地區(qū)每年給退休人員配置個(gè)人賬戶的資金來(lái)自在職人員的繳費(fèi)。隨著人均壽命的延長(zhǎng)與平均工資的增長(zhǎng)，退休人員個(gè)人賬戶配置已經(jīng)成為影響統(tǒng)籌基金運(yùn)行的一個(gè)重要因素。以柳州市為例，退休人員目前已達(dá)23萬(wàn)人。退休人員已經(jīng)從最初的占參保繳費(fèi)總?cè)藬?shù)的8%-10%增至現(xiàn)在的32%，代際負(fù)擔(dān)日益加重。2012年度柳州市已經(jīng)向退休人員劃入個(gè)人賬戶1.1億元，預(yù)計(jì)2015年度將達(dá)到2.1億元，相對(duì)于全市職工醫(yī)保16億的總收入，退休人員個(gè)人賬戶已經(jīng)占到了1/8的比例。二是醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲。影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素很多，但其中人均壽命延長(zhǎng)帶來(lái)的醫(yī)療費(fèi)用支出增加和參保人員日趨關(guān)注自身健康帶來(lái)的醫(yī)療需求釋放是主要原因。三是過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的費(fèi)用支出呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。目前的職工醫(yī)療保險(xiǎn)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)，理應(yīng)只對(duì)符合基本醫(yī)療范疇的費(fèi)用進(jìn)行保障。但在實(shí)際就診中，難以判斷檢治和用藥是否符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的要求。以柳州市為例，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度醫(yī)療的情況主要表現(xiàn)在：為控制藥比，增大檢查治療項(xiàng)目費(fèi)用支出;采用相對(duì)昂貴的新技術(shù)、一次性材料取代傳統(tǒng)手術(shù)、傳統(tǒng)材料;原為單項(xiàng)或幾項(xiàng)化驗(yàn)費(fèi)用，現(xiàn)實(shí)行多項(xiàng)打包收費(fèi)等。由于這些醫(yī)療檢治項(xiàng)目均屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范疇，而參保人員患病個(gè)體存在差異導(dǎo)致難以界定醫(yī)療消費(fèi)是否為過(guò)度。特別是對(duì)于單個(gè)病人費(fèi)用支出而言，多一項(xiàng)檢查或治療費(fèi)用增加有限，但從總體角度來(lái)看，累計(jì)的費(fèi)用支出卻不小。根據(jù)柳州市2013年度醫(yī)療費(fèi)用支出統(tǒng)計(jì)情況，僅中醫(yī)電針治療一項(xiàng)，全市共計(jì)發(fā)生費(fèi)用近2100萬(wàn)元，并且過(guò)度醫(yī)療導(dǎo)致的費(fèi)用增長(zhǎng)還有進(jìn)一步加速的趨勢(shì)。

三、完善醫(yī)保監(jiān)管確保醫(yī)?；鹗罩胶獾木唧w措施

通過(guò)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)收入及支出的簡(jiǎn)要分析，可得出的結(jié)論是，在醫(yī)療保險(xiǎn)收入難以大幅提高的情況下，保證醫(yī)療保險(xiǎn)平穩(wěn)運(yùn)行的最有效手段就是加強(qiáng)醫(yī)療支出的制度監(jiān)管，因此，監(jiān)管應(yīng)從加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支出環(huán)節(jié)中的基金管理和支付管理兩個(gè)方面著手。

（一）強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理

1.進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)算管理。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，年初以人大審議批準(zhǔn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金年度收支預(yù)算為基礎(chǔ)，確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)年度支出預(yù)算總額。編制基金收入預(yù)算時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)綜合考慮本地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、職工工資收入水平、醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資比例等因素;編制基金支出預(yù)算時(shí)，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)綜合考慮參保人員年齡結(jié)構(gòu)、疾病譜、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)、醫(yī)療保險(xiǎn)受益面、保障水平、基金結(jié)余情況和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前3年平均支出情況等因素。相關(guān)草案在廣泛征求財(cái)政、衛(wèi)生部門意見，并同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商的基礎(chǔ)上，經(jīng)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審定，形成年度醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算總額及全市各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用指標(biāo)、年終結(jié)算方案后公布執(zhí)行。

2.做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算工作和統(tǒng)計(jì)分析工作。在醫(yī)療保險(xiǎn)管理過(guò)程中，會(huì)計(jì)核算是規(guī)范，統(tǒng)計(jì)分析是基礎(chǔ)。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)從嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度入手，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算工作。一是嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支兩條線管理規(guī)定。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可通過(guò)與具有社保基金歸集資格的金融機(jī)構(gòu)簽訂委托服務(wù)協(xié)議，開設(shè)收入、支出和財(cái)政專戶，月末按規(guī)定將收入戶基金全額轉(zhuǎn)入財(cái)政專戶，嚴(yán)格執(zhí)行收支兩條線管理規(guī)定。二是嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)審批制度。按照財(cái)務(wù)審批制度要求，嚴(yán)格執(zhí)行業(yè)務(wù)與財(cái)務(wù)部門雙審規(guī)定。辦理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，應(yīng)設(shè)置多科室、多部門的審批流程，復(fù)核無(wú)誤方可辦理支付手續(xù)。三是嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)總監(jiān)聯(lián)簽制度。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)單筆現(xiàn)金支付較低的、個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)移、醫(yī)療保險(xiǎn)以現(xiàn)金報(bào)銷約定項(xiàng)目等費(fèi)用，由經(jīng)辦人員、審核人員、主要負(fù)責(zé)人或授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字審批，均報(bào)財(cái)務(wù)總監(jiān)全程知情。

3.建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)利用醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，構(gòu)建基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，將統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵性指標(biāo)，加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況的分析。根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余情況，提出具體的應(yīng)對(duì)措施。

4.強(qiáng)化基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管。加強(qiáng)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金征繳、支付、存儲(chǔ)、管理全過(guò)程的監(jiān)督，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理內(nèi)控制度，形成部門之間、崗位之間和業(yè)務(wù)之間既獨(dú)立操作又互相銜接、相互制約的內(nèi)控體系。加強(qiáng)行政監(jiān)管，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金欺詐防范機(jī)制，出臺(tái)社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，杜絕騙保等欺詐行為的發(fā)生。定期向社會(huì)公布基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況和參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的享受情況，接受社會(huì)各界的監(jiān)督。

（二）加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付管理

1.加大醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控力度。統(tǒng)籌地區(qū)可以把出入院標(biāo)準(zhǔn)、臨床診療規(guī)范、臨床用藥指南、處方管理辦法和醫(yī)師考核管理辦法等納入?yún)f(xié)議管理的范圍，建立和完善對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的考核評(píng)價(jià)體系。同時(shí)，條件成熟的應(yīng)建立醫(yī)療服務(wù)“實(shí)時(shí)監(jiān)控”平臺(tái)。以柳州市為例，作為全國(guó)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)首批試點(diǎn)地區(qū)，于2012年在全區(qū)率先啟用了“醫(yī)療險(xiǎn)基金智能管理系統(tǒng)”，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。任何不符合常規(guī)用藥種類及數(shù)量的處方、消費(fèi)，均會(huì)在系統(tǒng)中提示異常。醫(yī)療險(xiǎn)基金智能管理系統(tǒng)的啟用，在一定程度上緩解了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因編制緊張而導(dǎo)致的監(jiān)管工作量與人員不足的矛盾。但同時(shí)也存在違規(guī)行為界定標(biāo)準(zhǔn)模糊、部分指標(biāo)假陽(yáng)性樣本群較大甚至是因針對(duì)性地篩選導(dǎo)致一些違規(guī)行為無(wú)法識(shí)別等現(xiàn)象，從而影響整體監(jiān)控效果的發(fā)揮。

2.改進(jìn)費(fèi)用結(jié)算方式。積極聯(lián)動(dòng)衛(wèi)生、財(cái)政部門共同做好醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制動(dòng)態(tài)管理，探索醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商、器械（材）供應(yīng)方通過(guò)協(xié)商談判，合理確定醫(yī)藥服務(wù)的付費(fèi)方式及標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的導(dǎo)向作用、制約作用。在堅(jiān)持“總量控制、以收定支、收支平衡、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)、超支分擔(dān)”的基金運(yùn)行原則下，實(shí)施 “總額預(yù)算、服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算、單病種結(jié)算、定額結(jié)算和質(zhì)量考核”等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合型結(jié)算方式，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療服務(wù)成本的主動(dòng)性和積極性。柳州市自2010年以來(lái)，積極探索實(shí)施單病種付費(fèi)結(jié)算辦法，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。目前，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂開展包括心內(nèi)外科、泌尿外科、眼科、骨傷科等近100種疾病治療的單病種付費(fèi)結(jié)算服務(wù)協(xié)議。以心臟支架術(shù)單病種為例，實(shí)施單病種付費(fèi)方式前，柳州市每例（一個(gè)支架）所需費(fèi)用高達(dá)5萬(wàn)多元，實(shí)施單病種后，每例（一個(gè)支架）僅花3.2萬(wàn)元。但單病種付費(fèi)談判也存在著經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)療專業(yè)能力與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比有差距，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)因信息不對(duì)稱或醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成價(jià)格聯(lián)盟，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不主動(dòng)參與談判，即使談判價(jià)格也無(wú)下降空間的情況，同時(shí)也出現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)因某些病種適應(yīng)癥不夠明確，雖然單價(jià)下來(lái)但例數(shù)增加致使基金支出增加的現(xiàn)象。

3.建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理體制。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)?；鹬С龅乃堫^，醫(yī)師在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出中起決定性的作用。目前柳州市正逐步將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)控，延伸到對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)行為的管理上。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門正在著手建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理體系，包括醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理路徑、資格申報(bào)登記審核備案、管理信息系統(tǒng)、違規(guī)處理制度。同時(shí)，建立確保激勵(lì)與懲罰并重的約束機(jī)制。通過(guò)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力和管理效率，促進(jìn)醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

4.加快異地就醫(yī)平臺(tái)建設(shè)。目前解決參保人員異地就診費(fèi)用的主要辦法是墊付費(fèi)用后回參保地報(bào)銷，流程繁瑣，參保人員需要往返奔波。建立異地就醫(yī)平臺(tái)可以大大解決參保人員在異地就診時(shí)需要完全現(xiàn)金墊付方可享受醫(yī)保待遇的問(wèn)題。建立異地就醫(yī)平臺(tái)應(yīng)通過(guò)省級(jí)進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃，并在就醫(yī)平臺(tái)的基礎(chǔ)上逐步統(tǒng)籌各地醫(yī)療保險(xiǎn)政策，最終實(shí)現(xiàn)國(guó)家級(jí)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策統(tǒng)一。

四、關(guān)于用制度監(jiān)管確保醫(yī)?；鹗罩胶獾乃伎?/p>

（一）多管齊下，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)適應(yīng)醫(yī)保基金支出平衡發(fā)展的需要

中醫(yī)藥治療作為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的有效手段，盡管目前在很多統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)過(guò)度治療、費(fèi)用激增的情況，但不能采用簡(jiǎn)單方法處理?？煽紤]將中醫(yī)藥治療的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)化，將中醫(yī)藥治療的流程規(guī)范化，采用多種方式使中醫(yī)藥事業(yè)與醫(yī)保事業(yè)發(fā)展實(shí)現(xiàn)共贏。

（二）考慮引入第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行更全面的監(jiān)控

由于醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的編制和自身工作人員醫(yī)學(xué)專業(yè)技術(shù)力量的不足引發(fā)的監(jiān)管缺失，可考慮引入第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行更加全面的監(jiān)控。第三方監(jiān)管機(jī)構(gòu)可以是自治區(qū)級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)專家委員會(huì)成員或?qū)I(yè)的醫(yī)療費(fèi)用調(diào)查公司。而自治區(qū)內(nèi)各城市開展的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度服務(wù)質(zhì)量考核工作可采用城市間背靠背檢查完成。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)控平臺(tái)，形成場(chǎng)內(nèi)監(jiān)控和場(chǎng)外監(jiān)控并重，力爭(zhēng)做到統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療費(fèi)用的增幅接近于GDP增幅，切實(shí)控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。

（三）科學(xué)調(diào)整制定醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策水平

在醫(yī)療保險(xiǎn)政策的調(diào)整上，可結(jié)合本統(tǒng)籌地區(qū)人均壽命、人口結(jié)構(gòu)和各疾病發(fā)病率情況，每隔5年確定相應(yīng)的支付待遇標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)對(duì)發(fā)病率較高的一些疾病，制定病情發(fā)展階段標(biāo)準(zhǔn)化的臨床治療路徑，并以此為基礎(chǔ)形成科學(xué)結(jié)算方案，從而降低醫(yī)療費(fèi)用的支出。

（作者單位：柳州市人力資源和社會(huì)保障局）